Chu trình điều trị gãy thân xương đùi 

Nhóm Tác giả: PGS. TS. Đinh Ngọc Sơn, BSCKII. Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Điều trị gãy thân xương đùi 

1.1. Sơ cứu, cấp cứu

Cẩn bất động tạm thời và chống sốc. Ở người lớn có thể mất đến 1 lít máu qua ổ gãy.

Nếu bất động kém sẽ gâỵ thêm đau đớn và có thể choáng nặng nguy hiểm đến tính mạng.

Do vậy cẩn phải chống choáng, cần truyền 1-2 lít dịch và truyền máu nếu có, sau đó kiểm tra đã bất động tốt chưa rồi mới vận chuyển đến nơi điều trị thực thụ.

• Nếu ổ gãy có xây xát da hoặc có vết thương rộng cần băng ép vô trùng, dùng kháng sinh mạnh đường tĩnh mạch và thuốc chống uốn ván.
• Bất động xương đùi vững chắc đòi hỏi phải đặt nẹp quá chậu hông, có loại nẹp khá tiện dụng là nẹp Thomas – Lardennois, vừa bất động vừa kéo liên tục nhẹ và cố định nhanh chóng nhất là trong trường hợp có đa chấn thương. Trong điều kiện ở Việt Nam có thể dùng nẹp tre, gỗ. Nẹp phải to bản (10 cm) và dày (lem). Có thể dùng 2 hoặc 3 nẹp, thường dùng 3 nẹp: 1 đặt ở ngoài từ nách đến quá mắt cá ngoài; 1 nẹp ở háng đến mắt cá trong, 1 nẹp từ thắt lưng đến quá gót chân.

Hình 7.14. Nẹp Thomas – Lardennois (AO Principies Of Fracture Management)

1.2. Điều trị bảo tồn

1.2.1. Nguyên tắc bảo tồn

• Gãy di lệch ít hoặc không di lệch, gãy rạn, nắn chỉnh nhẹ nhàng hoặc không cẩn nắn chỉnh.
• Không làm tổn thương mô mềm xung quanh.
• Kiểm tra thường xuyên, phát hiện sớm các biến chứng, hẹn bệnh nhân đúng lịch thay bột và bỏ bột, tập vận động khớp sau tháo bột.
• Cố định bột đủ thời gian đến khi liền xương, không tự ý tháo bột sớm.

1.2.2. Chỉ định

• Đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc có chỉ định phẫu thuật nhưng mắc các bệnh nội khoa mãn tính.
• Gãy thân xương đùi trẻ con, di lệch ít.
• Gãy rạn, gãy 1 thành xương.

1.2.3. Phương pháp điều trị gãy thân xương đùi

a. Kéo liên tục

• Hiện nay, việc kéo liên tục là phương pháp điểu trị tạm thời cho gãy xương đùi, chỉ giới hạn cho phần lớn những bệnh nhân đang mắc các chứng bệnh mà ảnh hưởng đến việc phẫu thuật (tim mạch, đái tháo đường,…).
• Mục đích của việc kéo liên tục là để khôi phục lại chiều dài đùi, giảm sự biến dạng xoay và gập góc, di lệch chồng, giảm đau, sưng nể và giảm thiểu lượng máu mất ở đùi.
• Điều trị kéo liên tục thường được sử dụng như một  biện pháp tạm thời trước khi phẫu thuật để ổn định ổ gãy và giãn cơ.
• Một nguyên tắc chung là áp dụng 1/9-1/7 hoặc 15% trọng lượng cơ thể của bệnh nhân (thường là 20 đến 40 N) để kéo giãn ổ gãy. Dùng đinh Steimann hoặc Kirschner 3.0 mới đủ độ cứng để duy trì lực kéo.
• VỊ trí xuyên đinh kéo liên tục thường là qua đẩu dưới xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày, xương đùi thì xuyên từ trong ra ngoài (giảm nguy cơ tổn thương bó mạch đùi), xương chày xuyên từ ngoài vào trong (giảm nguy cơ tổn thương thần kinh mác).
• Phục hồi chức năng trong khi kéo liên tục:
• Mục đích: Ngăn ngừa các biến chứng phổi do nằm lâu, gia tăng tuần hoàn, duy trì lực cơ chi gãy.
• Phương pháp:Cử động bàn chân và cổ chân chi gãy để gia tăng tuần hoàn.Co cơ tĩnh cơ tứ đẩu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông, cơ dạng, cơ khép. Cho người bệnh ngồi dậy tại giường một tuần sau khi kéo tạ.

Hình 7.15. Kéo liên tục ổ gãy (AO Principles Of Fracture Management)

Hình 7.16. (a) Hình ảnh gãy 1/3G xương đùi, (b) Kéo liên tục, (c) Hình ảnh xương đùi liền tốt (Apley’s and Solomans Consise System of Orthopedics and Trauma, 4E, 2014)

b. Bó bột

Chỉ áp dụng cho trẻ em, các trường hợp gãy nhiều mảnh ít di lệch, gãy không di lệch, gãy cài nhau.

Cần tiêm giảm đau toàn thân nếu có, thường dùng morphin (10mg/50kg) sau khi loại trừ các chống chỉ định. Có thể phải gây mê nếu trẻ lớn, không hợp tác.

Sau khi cho giảm đau khoảng 10 phút, cẩn tiến hành nẳn sửa trên bàn chỉnh hình. Kéo từ từ trong 10 phút sửa di lệch chóng ngắn (đo chiểu dài tuyệt đối 2 chi bằng nhau). Sau đó sửa di lệch xoay và làm cài hai đẩu xương vào nhau rồi sửa các di lệch ngang. Giữ yên tư thê’ nắn (đùi dạng 30° so trục cơ thể, gối hơi gấp 10°), sau đó bó bột chậu – lưng – chân.

Bột giữ khoảng 2-3 tháng tùy tuổi cũng như đường gãy. Trong thời gian bó cho bệnh nhân đi lại trên nạng, không chống chân đau. Nên kiểm tra X quang hàng tuần cho đến khi thấy xương liền chắc.

Sau hai tháng khi thấy xương đã liền có thể cho đi trên bột từ 1-2 tháng nữa. Sau khi mở bột bệnh nhân tập đi chống chân đau có nạng, dẩn dẩn cơ tứ đẩu, khớp háng và gối sẽ phục hồi từ 6 tháng đến một năm.

1.2.4. Theo dõi và chăm sóc sau bột

a. Theo dõi, tái khám

Khám lâm sàng, chụp X-quang kiểm tra sau khi xuất viện 2 tuần một lẩn trong 4 tuần đẩu để đánh giá mức độ hồi phục. Sau đó ở các thời điểm 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Các mốc thăm khám có thể thay đổi tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. Nếu phát hiện có biến chứng cần phẫu thuật sớm hoặc vật lý trị liệu tích cực cho người bệnh.

b, Tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng 

• Đắp nóng: paraphin, hồng ngoại.
• Tập mạnh các nhóm cơ bên chân gãy.
• Hướng dẫn bệnh nhân đi nạng không chống chân đau xuống đất trong 4 tuần.
• Tháng thứ 4 cho bệnh nhân đi chống chân đau xuống đất, chịu sức nặng một phần.
• Tháng thứ 5-6 cho người bệnh đi lại bình thường với chỉ định của bác sĩ.

1.3. Điều trị phẫu thuật

1.3.1. Chỉ định

• Gãy thân xương đùi ở người lớn.
• Gãy thân thương đùi ở trẻ em có di lệch lớn, điều trị bảo tồn thất bại.

1.3.2. Ưu điểm 

• Nắn chỉnh được về giải phẫu.
• Cố định được xương chắc, tạo điều kiện vận động sớm, phục hổi chức năng được tốt hơn.

1.3.3. Nhược điểm

• Đường mổ rộng (Tùy thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên).
• Mất nhiều máu nếu mổ mở.

1.3.4. Phương pháp

a, Đóng đinh nội tủy có chốt

Đây là phương pháp điểu trị chuẩn cho các trường hợp gãy xương đùi.

• Lợi ích của việc đóng đinh nội tủy tốt hơn việc cố định nẹp vít là ít bị phơi nhiễm, tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn, tỉ lệ sẹo ít hơn.
• Đóng đinh nội tủy trong trường hợp xương gãy kín có thể duy trì cả khối máu tụ và sự liên kết của màng xương.
• Các ưu điểm khác là vận động sớm, phục hồi chiểu dài, liền xương nhanh (> 95%), và tỷ lệ biến chứng thấp.

Hình 7.17. Các tư thế phẫu thuật bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình, 

(a) Tư thế nằm ngửa bình thường

 (b) Tư thế nằm nghiêng bình thường cho đinh nội tủy (ít dùng ngày nay)

(c) bàn chỉnh hình cho đinh nội tủy với gãy 1/3G và 1/3D nằm ngửa (d) Tư thế nằm nghiêng trên bàn chỉnh hình (phức tạp, rắc rối)

(AO Principies Of Fracture Management)

Hình 7.18. Tư thế hay được sử dụng nhất

Bệnh nhân nằm thẳng trên bàn chỉnh hình, gót chân vào giá đỡ kéo 0 và giữ 0 gãy thẳng trục và nắn chinh dưới màn tăng sáng (C-arm) (Key Techniques in Orthopaedic Surgery)

Hình 7.19. Đường rạch da. Xác định từ mấu chuyển lớn và kéo dài dọc theo thân xương dài khoảng 8-10 cm (Key Techniques in Orthopaedic Surgery)

Hình 7.20. Vén cơ mông lớn và xác định hố ngón tay là đường dọc sát phía trong giữa mấu chuyển lớn và hố ngón tay (Key Techniques in Orthopaedic Surgery)

Hình 7.21. Dùng dùi quả khế tạo đường vào, dùng doa mềm doa ống tủy và có cảm giác đi qua 0 gãy (Key Techniques in Orthopaedic Surgery)

Hình 7.22. Luồng đinh nội tủy vào và bắt vít chốt giữ đinh dưới hướng dẫn của màn tăng sáng. Đóng vết mo (Key Techniques in Orthopaedic Surgery)

2. Đóng đinh nội tủy ngược dòng

Ưu điểm:

Đóng đinh nội tủy ngược dòng là dễ dàng xác định điểm vào. Chỉ định trong các trường hợp như:

• Gãy thân xương đùi kèm theo cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển, ổ cối, xương bánh chè, gãy cẳng chân cùng bên.
• Gãy thân xương đùi 2 bên.
• Gãy thân xương đùi ở bệnh nhân béo phì, thể trạng lớn.
• Phụ nữ mang thai.
• Gãy trên lồi cầu xương đùi.
• Gãy nẹp, bong nẹp, cong nẹp, khớp giả thân xương đùi 1/3 dưới.

Nhược điểm:

• Hạn chế vận động gối, nhiễm trùng gối.
• Bánh chè lên cao.
• Nguy cơ thoái hóa khớp gối sớm về sau.

a. Kết hợp xương nẹp vít khóa

Cố định nẹp khóa cho gãy thân xương đùi có sự ổn định hơn so với sử dụng đinh nội tủy.

Ưu điểm:

• Có tác dụng như một khung cố định ngoài nằm sát xương, vừa nén ép ổ gãy vừa ít ảnh hưởng đến màng xương. Ưu thế với những ổ gãy phức tạp, nhiều đoạn, nhiều tẩng, nhiều mảnh, bệnh nhân loãng xương, thưa xương.
• Có khả năng nắn chỉnh ổ gãy đúng vị trí giải phẫu hơn.
• Gãy thân xương đùi phối hợp với gãy cổ xương đùi, liên mấu chuyển và đẩu dưới xương đùi.

Nhược điểm

• Cần bộc lô lớn gây nguy cơ mất máu, nhiễm trùng, và sự ảnh hưởng đến mô mềm. Điểu này có thể ảnh hưởng đến cơ tứ đấu đùi và chuyển động đầu gối.
• Giảm sự tưới máu khi kết hợp xương nẹp vít, dễ gây ra chậm liền, khớp giả hoặc gãy xương trong nẹp, cong nẹp, bong nẹp, gãy nẹp.

Hình 7.23. Biến chứng gãy xương trong nẹp

Chỉ định:

• Lòng ống tuỷ quá hẹp, không thể hoặc khó đóng đinh nội tuỷ.
• Gãy xương xảy ra ngay cạnh hoặc ngang qua ổ gãy cũ liền lệch.
• Lòng ổng tuỷ bị bít lại do điều trị trước đó.
• Ở bệnh nhân có tổn thương mạch máu liên quan, đường mổ để xử trí mạch máu thường bộc lô rất rộng vùng mặt trong đùi. Để cố định ổ gãy thuận lợi và nhanh chóng, có thể đặt nẹp qua đường mổ bên trong đó luôn.
• Kỹ thuật mổ mở được sử dụng.
• Đối với trường hợp gãy phức tạp, nên lựa chọn nẹp sao cho hai phía của ổ gãy có ít nhất 4 đến 5 lỗ vít.

Hình 7.24. Gãy 1/3D xương đùi đã phẫu thuật kết xương nẹp vít

b. Cố đinh ngoài

Phương pháp này được sử dụng như là phương pháp điểu trị cho ổ gãy hở xương đùi phức tạp.

• Phương pháp này thường là tạm thời (Kiểm soát trong những trường hợp gãy hở phức tạp hoặc những trường hợp gãy kín nhưng có đa chấn thương).

Hình 7.25. Gãy thân xương đùi được cố định ngoài (Handbook of fractures, 5E, 2014)

Hình 7.26. Gãy hở độ Illb trên và liên lồi cầu xương đùi (P) dùng khung cố định ngoài Muller vượt khớp giữ ổ gãy chờ kết quả ổn định kết họp xương bên trong

c. Gãy hở thân xương đùi

Phân độ gãy hở dựa vào Gustilo, thời gian từ lúc bệnh nhân bị tai nan tới lúc nhập viện, mức độ sạch bẩn của vết thương, mà đưa ra chỉ định phù hợp.

• Gãy hở độ I: làm sạch vết thương, sau đó mổ kết hợp xương bên trong
• Gãy hở độ II: Mổ cấp cứu cắt lọc vết thương, sau vài ngày khi vết thương ổn định, không nhiễm trùng, mổ kết hợp xương bên trong. Trong thời gian giữa 2 lần mổ, bó bột hoặc xuyên kim kéo tạ để giảm đau, giãn cơ cho bệnh nhân. Với một số trung tâm có điều kiện, có thể làm 1 lần nhưng phải chăm sóc vết thương thật tốt để tránh nhiễm trùng sau mổ.
• Gãy hở độ III: Cố định ngoại vi. Khi vết thương ổn định, cho tháo khung và mổ kết hợp xương bên trong, có thể ghép xương nếu khuyết nhiều xương.

Tóm lại, chẩn đoán xác định và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý với 1 bệnh nhân gãy hở xương đùi nhiều khi khó khăn. Không phải chỉ dựa vào kích thước vết thương bên ngoài là chẩn đoán xác định được độ gãy hở, cần kết hợp một số yếu tố sau:

• Kích thước, mức độ sạch bẩn của vết thương bên ngoài da.
• Cơ chế chấn thương ban đầu 
• Mức độ phức tạp của ổ gãy xương
• Tổn thương phần mềm trong mổ 

1.3.5. Điều trị sau mổ

a. Theo dõi, tái khám

Khám lâm sàng, chụp X-quang kiểm tra ở các thời điểm sau mổ: 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Nếu phát hiện có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật sớm, tránh di chứng về sau.

b. Tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng 

Ngày đầu sau mổ: Tập thở để ngăn ngừa biến chứng viêm phổi sau hậu phẫu, tự cử động bàn chân, cổ chân để tăng cường tuần hoàn chi.

Ngày 2: Co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông lớn. Tập chủ động tự do các cơ thân mình, chân lành và tiếp tục tập như với ngày thứ nhất.

Ngày 3 – 4: Tập giống như với ngày thứ nhất và hai. Tập chủ động trợ giúp nhẹ nhàng đối với cử động của khớp hông. Không làm động tác xoay trong, xoay ngoài. Tập chủ động trợ giúp gập gối trong giới hạn mà bệnh nhân chịu được. Tập chủ động có lực kháng các chi lành. 

Tuần thứ 2: Sau khi cắt chi tiếp tục tập như ngày thứ nhất. Tập đi nạng không chống chân đau.

Tuần thứ 3 trở đi: Tập các động tác chủ động. Tập chủ động có lực kháng bằng tay kỹ thuật viên. Tập chủ động có lực kháng cho nhóm cơ ụ ngồi và cơ tứ đầu đùi. Tập gập duỗi, dạng háng. Hướng dẫn đi nạng chịu một phần sức nặng ở tuần thứ 6.

Tuần 12: Có thể bỏ nạng hoàn toàn nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau kiểm tra X-quang. Tập xe đạp khi tầm vận động khớp gối đạt 90 độ.

c. Rút đinh, tháo phương tiện kết hợp xương 

Rút khi có dấu hiệu liền xương trên X-quang, lâm sàng bệnh nhân hết đau, vận động tốt. Thường sau ít nhất 1,5 năm với bệnh nhân đóng đinh nội tủy; 2 năm với bệnh nhân kết hợp xương nẹp vít (người lớn). Với trẻ con, có thể sau 1 năm đã rút được nép vít khi xương đã liền tốt, không nên rút muộn vì can xương trùm lên nẹp. Với những trường hợp già cao tuổi, loãng xương cân nhắc không tháo phương tiện kết hợp xương dù rằng trên lâm sàng và phim X-quang xương đã liền hết. 

2. Biến chứng, di chứng của gãy thân xương đùi

2.1. Biến chứng 

Nhiễm trùng: đặc biệt sau gãy hở, sau phẫu thuật.

• Nếu nhiễm khuẩn nhẹ, tách vết mổ, chăm sóc vết thương, kháng sinh toàn thân liều cao dựa vào kháng sinh đổ.
• Nếu nhiễm khuẩn nặng phải mổ cấp cứu ngay: Rạch rộng, dẫn lưu mủ để hở hoàn toàn, chăm sóc tốt tại chỗ và toàn thân. Một số trường hợp xét mổ cắt cụt chi để cứu sống bệnh nhân 
• Đôi khi đối với trường hợp đóng đinh Gamma quá ngắn, do bắt chốt quá sát ổ gãy mà khả năng vận động ở người trẻ tuổi làm gãy đinh mà ổ gãy vẫn không liền xương (khớp giả), làm khả năng vận động đi lại của bệnh nhân hạn chế

Hình 7.27. Bệnh nhân Lê Văn B 33T, chẩn đoán khớp giả, gãy đinh gamma 1/3G xương đùi (T) đã PT tháo PTKHX, KHX + ghép xương đinh bằng đinh recontrusion

3. Di chứng 

Can lệch gây ngắn chi, lệch trục chi: phải can thiệp phẫu thuật khi ngắn chi > 2cm hoặc lệch trục chi > 10 độ.Chậm liền, khớp giả khiến bệnh nhân không đi lại được. Phải mổ kết hợp xương và ghép xương. Teo cơ, cứng khớp dẫn đến tàn phế. Viêm xương điều trị rất phức tạp, tốn kém: Nạo viêm, lấy xương chết, dẫn lưu mủ hoặc cố định ngoài, hoặc chuyển vạt cơ, vạt da – cân che xương (nếu cần).

4. Kết luận

Gãy thân xương đùi là gãy xương lớn trong cơ thể, hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp cứu đúng cách và chẩn đoán kịp thời. Chẩn đoán xác định thường không khó, cần bất động tốt trong lúc vận chuyển, cấp cứu và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý sẽ nâng cao kết quả điều trị. 

>>> Xem thêm: Cách chuẩn đoán và điều trị gãy thân xương đùi

Tài liệu tham khảo 

1. Koval, Kenneth J., Zuckerman, Joseph D (2014), Handbook of Fractures, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
2. Bernard F. Morrey, Matthew c. Morrey (2008), Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
3. Peter V.Giannoudis, Hans-Christian Pape (2007), Practical Procedures in Orthopaedic Trauma Surgery, Cambridge University Press, Cambridge.
4. Charles Court-Brown MD et a! (2014), Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
5. Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người, 4th Edition, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
6. S. Terry Canale MD , James H. Beaty MD (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition, Mosby, ELSEVIER, Philadelphia.
7. Ronald McRae (2008), Clinical Orthopaedic Examination, 6th Edition, Churchill Livingstone, ELSEVIER, London.
8. Mark Miller et al (2015), Orthopaedic Surgical Approaches, 2nd Edition, Saunders ELSEVIER, Philadelphia.
9. Thomas p. Riiedi, Richard E. Buckley (2007), AO Principles of Fracture Management, Thieme, Stuttgart.
10. Louis Solomon et al (2014), Apley’s and Solomans Consise System of Orthopedics and Trauma, 4th Edition, CRC Press, Florida.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản.

0