Chẩn đoán gãy thân xương đùi

Nhóm Tác giả: PGS. TS. Đinh Ngọc Sơn, BSCKII. Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Đại cương về xương đùi

Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất của cơ thể. Chính vì thế gãy thân xương đùi là chấn thương nặng nguy hiểm đến tính mạng, lượng máu mất có thể từ 0,5 đến 1 lít.

1.1. Dịch tễ

• Phần lớn các trường hợp gãy xương đùi được ghi nhận thường gặp ở nam giới từ 15 đến 24 tuổi và ở nữ giới từ 75 tuổi trở lên.
• Gãy xương đùi thường xảy ra ở nam giới trẻ tuổi bị chấn thương tai nạn với năng lượng cao và người cao tuổi sau tai nạn với năng lượng thấp.
• Tỷ lệ gặp cao nhất ở độ tuổi 25 đến 65 với tỷ lệ chung xấp xỉ 10/100.000 người mỗi năm.

1.2. Giải phẫu ứng dụng

• Xương đùi là xương hình ống lớn nhất trong cơ thể và được bao quanh bởi nhiều khối cơ lớn nhất.
• Khi chịu sức tải trọng lực thì thành trong xương bị nén còn thành ngoài bị căng.
• Ống tủy của thân xương đùi là vùng có đường kính nhỏ nhất trong tủy xương. Đường kính của ống tủy ảnh hưởng đến kích thước của đinh nội tủy mà có thể được đóng vào để giữ trục của xương đùi.

Hình 7.1. Xương đùi (Frank H. Netter, người dịch Nguyễn Quang Quyền (2007),

Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học)

1.2.1. Trục xương đùi phải chịu các lực lớn làm biến dạng cơ

• Cơ dạng (cơ mông nhỡ và cơ mông bé): Dạng đùi, các bó trước gấp và xoay đùi vào trong, các bó sau xoay đùi ra ngoài, góp phần dựng thân mình ở tư thế đứng thẳng, khi ngả về trước, khi tì vào xương đùi cơ co sẽ kéo nghiêng chậu hông về cùng bên.

Hình 7.2. Các cơ tác động lên xương đùi, (A) Cơ dạng, (B) Cơ thắt lưng chậu, (C) Cơ khép, (D) Cơ sinh đồi cẳng chân, (E) lực tác động của cơ căng mạc đùi (Handbook of fractures, 5E, 2014)

• Cơ thắt lưng chậu: Do 2 cơ hợp lại (là cơ thắt lưng to và cơ chậu, chỉ 1 phấn nhỏ đi xuống hết đùi), động tác gấp đùi vào thân mình.
• Cơ khép: Gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài.
• Cơ tam đẩu cẳng chân: Loại cơ này hoạt động trên gãy xương ngoại vi và gãy xương trên lỏi cẩu bằng cách gập đoạn ngoại vi.
• Cân căng mạc đùi: Hoạt động như một dải căng bằng cách chống lại các lực dạng và khép.

1.2.2. Cơ đùi được chia thành ba khoang đặc biệt khác nhau

• Khoang trước: bao gồm các cơ tứ đẩu đùi, cơ thắt lưng chậu, cơ may, cơ lược, cũng như động mạch đùi, tĩnh mạch và thẩn kinh đùi và thần kinh bì đùi bên.
• Khoang giữa: bao gồm các cơ khép dài, ngắn, cơ bịt cùng với động mạch bịt, tĩnh mạch, thẩn kinh đùi và động mạch đùi.
• Khoang sau: bao gồm cơ nhị đẩu đùi, bán gân, bán mạc, một phẩn cơ khép to, các nhánh của động mạch đùi sâu, dây thần kinh ngồi và dây thẩn kinh bì đùi sau.
• Do khối lượng lớn của ba ngăn của đùi, ít gặp hội chứng khoang hơn.

Hình 7.3. Hình ảnh cắt ngang xương đùi (Handbook of fractures, 5E, 2014)

1.2.3. Mạch máu

• Mạch máu cung cấp cho xương đùi chủ yếu từ động mạch đùi. Một đến hai mạch dinh dưỡng thường đi vào đẩu trên xương đùi và dọc theo đường ống tủy. Động mạch này sau đó tạo nhánh gần và xa tâm để cung cấp tuần hoàn cho thân xương đùi.
• Trong hẩu hết các trường hợp gãy xương đùi, nguồn cung cấp máu cho ống tủy bị gián đoạn và màng xương được sinh ra hoạt động như nguồn cấp máu chính giúp quá trình liền xương.
• Việc ổ gãy bị mất liên tục sẽ làm giảm cấp máu nuôi dưỡng, nhưng nó sẽ phục hồi khá nhanh từ 3 đến 4 tuần.
• Gãy xương đùi sau khi kết hợp xương sẽ nhanh liền xương nếu lượng máu không bị mất quá mức. Do đó, điều quan trọng là tránh việc lóc nhiều màng xương, đặc biệt là phía sau, nơi các động mạch đi vào xương.

Hình 7.4. Mạch máu và thần kinh xương đùi (Frank H. Netter, người dịch Nguyễn Quang Quyền (2007), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học)

1.3. Cơ chế tổn thương

• Gãy xương đùi ở người lớn hẩu hết là do xương bị tác động mạnh, là kết quả của tai nạn giao thông, thương tích bằng súng trường, hoặc ngã cao.
• Gãy xương bệnh lý, đặc biệt hay gặp ở người cao tuổi. Bất kỳ ổ gãy nào không phù hợp với mức độ chấn thương thì có thể là gãy xương bệnh lý.
• Chấn thương do hoạt động quá sức xảy ra chủ yếu với những người trong quân đội hoặc những vận động viên chạy bộ. Hầu hết các bệnh nhân đểu nói rằng bị đau nhiều hơn khi tập luyện và đau ở đùi.

1.4. Giải phẫu bệnh

• Tổn thương tại xương:
• Vị trí: có thể gãy 1 /3 trên, 1 /3 giữa, 1 /3 dưới.
• Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn.
• Tính chất gãy: Đơn giản: không có mảnh rời, Phức tạp: gãy có mảnh rời, gãy nhiểu đoạn.
• Tổn thương tại phần mểm:
• Cơ bị bầm giập, tụ máu, nếu gãy hở do bạch khí, hỏa khí thì tổn thương cơ nhiều.
• Mạch máu, thần kinh có thể bị tổn thương, nhất là trong gãy 1/3 dưới xương đùi hoặc đoạn dưới dây chằng bẹn.
• Di lệch trong gãy thân xương đùi:
• Gãy 1/3 trên: Đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển kéo ra ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo lên trên, đoạn ngoại vi bị cơ nhị đẩu kéo lên trên, 4 cơ khu đùi trong (cơ lược, cơ khép nhỡ, cơ khép bé, cơ khép lớn) làm đầu ngoại vi xoay trong tạo ra góc mở vào trong và ra sau.
• Gãy 1/3 giữa: Di lệch tương tự gãy 1/3 trên nhưng gập góc ít hơn.
• Gãy 1/3 dưới: Đoạn trung tâm kéo xuống dưới vào bao hoạt dịch tứ đầu đùi, đoạn ngoại vi bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi ngoài và sinh đôi trong.

2. Chẩn đoán gãy thân xương đùi

2.1. Triệu chứng lâm sàng

• Giảm hoặc mất hoàn toàn vận động đùi, cẳng chân.
• Bệnh nhân đến khám có thể thấy: Toàn thân có biểu hiện sốc chấn thương: mặt nhợt nhạt, vã mổ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ (sốc do đau + mất máu).
• Khám thực thể: Đùi sưng to nhanh, chi ngắn, gấp góc, có thể cảm nhận được chỗ gổ của đẩu xương gãy ở những trường hợp sưng to vừa, đầu gối xoay ngoài, cạnh ngoài bàn chân đổ sát mặt giường, các triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và tràn dịch khớp gối xuất hiện muộn. Các dấu hiệu cử động bất thường và lạo xạo xương không nên tìm vì sẽ rất đau cho nạn nhân, làm trầm trọng thêm triệu chứng sốc chấn thương.
• Tim các tổn thương kèm theo.Có thể ngoài gãy xương đùi có thể có những tổn thương khác kèm theo như chấn thương sọ-não, chấn thương bụng kín hoặc đa gãy xương.Tổn thương dây chằng khớp thường gặp nhưng cẩn được đánh giá sau khi cố định xương.
• Gãy xương đùi có thể mất > 1 lít máu, vì thế mà cẩn đánh giá cẩn thận sự ổn định huyết động trước phẫu thuật là điểu cần thiết, bất kể có hoặc không có các thương tích liên quan.
• Đối với gãy 1/3 dưới xương đùi, do đầu gãy phía ngoại vi bị kéo ra sau dễ chèn vào bó mạch thẩn kinh khoeo, do vậy cẩn xác định rõ có tổn thương mạch máu, thần kinh hay không. Chú ý vận động gấp duỗi bàn chân hoặc vùng mất cảm giác ở gan chân và một vùng nhỏ trước cổ chân trong trường hợp có chèn ép thẩn kinh hông khoeo.

2.2. Chẩn đoán phân biệt 

2.2.1. Gãy liên mấu chuyển – dưới mấu chuyển xương đùi 

Thường gặp ở người già, bệnh nhân sưng to nhanh vùng đùi gần khớp háng, chụp X- quang xương đùi và khung chậu thường quy là đủ để chẩn đoán xác định.

2.2.2. Chấn thương phấn mềm vùng đùi

Bệnh nhân sưng đau vùng đùi, nhưng vẫn vận động được chân, chiều dài chi không thay đổi, chụp phim X-quang xương đùi để chẩn đoán xác định.

2.2.3. Gãy trên và Hên lồi cầu xương đùi

Bệnh nhân sưng, đau vùng đùi sát khớp gối, tràn máu khớp gối, chụp X-quang xương đùi và khớp gối thường quy để chẩn đoán xác định.

2.3. Chẩn đoán hình ảnh 

• Trong các trường hợp gãy thân xương đùi không nên chụp riêng xương đùi không mà nên chụp thêm phim X-quang khung chậu thẳng và X-quang gối để đánh giá,loại trừ các tổn thương kết hợp.
• Chụp X-quang nên được đánh giá một cách chính xác để xác định vị trí, số lượng ổ gãy, chất lượng xương, kiểu gãy xương, sự xuất hiện của không khí trong các mô mềm.

Hình 7.5. Hình ảnh gãy thân xương đùi

3. Phân loại gãy thân xương đùi

3.1. Theo tổn thương xương

• Đơn giản: Đường gãy ngang, xoắn, nghiêng
• Nhiều mảnh: Bảng phân loại theo Winquist và Hansen: Được sử dụng trước khi đóng đinh nội tủy có chốt.

Hình 7.6. (Tuýp 0) Đơn giản (Handbook of fractures, 5E, 2014)

Hình 7.7. (Tuýp I) Mảnh vỡ nhỏ (Handbook of fractures, 5E, 2014)

Hình 7.8. (Tuýp II) Mảnh vỡ < 50% thân xương (Handbook of fractures, 5E, 2014)

Hình 7.9. (Tuýp III) Mảnh vỡ >50% thân xương (Handbook of fractures, 5E, 2014)

3.2. Theo tổn thương phần mềm: Kín và hở 

Loại kín: ổ gãy không thông ra ngoài.

Loại hở: Tùy diện tích vết thương mỏ mềm được phân loại như sau:

• Độ I: Chiều dài vết thương ngắn hơn 1 cm, không dập nát hay tổn thương cơ.
• Độ II: Chiểu dài vết thương dài hơn 1 cm và nhỏ hơn 10 cm, kết hợp tổn thương cơ vừa phải.
• Độ III: Gây ra bởi 1 lực mạnh, vết thương rộng hơn 10 cm, tổn thương cơ nặng.
• Độ IIIA: Vết thương da rộng, nhiều mô mểm dập nát nhưng còn có thể che phủ xương được.
• Độ IIIB: Không còn đủ mô mểm để che xương.
• Độ NIC: Tổn thương mạch máu, thẩn kinh chính của chi, cẩn nối lại.

3.3. Bảng phân loại theo AO

• Gãy đơn giản: (AI) Gãy xoắn vặn, (A2)’Gãy chéo vát (>30 độ), (A3) Gãy ngang (<30 độ)

Hình 7.11. Gãy đơn giản theo AO (AO Principies Of Fracture Management)

• Gãy có mảnh rời: (B1) Gãy xoắn vặn có mảnh rời, (B2) Gãy chéo vát có mảnh rời, (B3) Gãy nhiều mảnh rời 

Hình 7.12. Gãy có mảnh rời theo AO (AO Principles Of Fracture Management)

• Gãy phức tạp:(C1) Gãy xoắn vặn phức tạp, (C2) gây phức tạp nhiều đoạn, (C3) Gãy phức tạp không đểu

Hình 7.13. Gãy phức tạp theo AO (AO Principles Of Fracture Management)

>>> Xem thêm: Chu trình chuẩn đoán và điều trị gãy thân xương đùi

Tài liệu tham khảo 

1. Koval, Kenneth J., Zuckerman, Joseph D (2014), Handbook of Fractures, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
2. Bernard F. Morrey, Matthew c. Morrey (2008), Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Relevant Surgical Exposures, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
3. Peter V.Giannoudis, Hans-Christian Pape (2007), Practical Procedures in Orthopaedic Trauma Surgery, Cambridge University Press, Cambridge.
4. Charles Court-Brown MD et a! (2014), Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
5. Frank H.Netter (2007), Atlas giải phẫu người, 4th Edition, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
6. S. Terry Canale MD , James H. Beaty MD (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition, Mosby, ELSEVIER, Philadelphia.
7. Ronald McRae (2008), Clinical Orthopaedic Examination, 6th Edition, Churchill Livingstone, ELSEVIER, London.
8. Mark Miller et al (2015), Orthopaedic Surgical Approaches, 2nd Edition, Saunders ELSEVIER, Philadelphia.
9. Thomas p. Riiedi, Richard E. Buckley (2007), AO Principles of Fracture Management, Thieme, Stuttgart.
10. Louis Solomon et al (2014), Apley’s and Solomans Consise System of Orthopedics and Trauma, 4th Edition, CRC Press, Florida.

0