MỚI

Hướng dẫn điều trị gãy chỏm và cổ xương đùi 

Ngày xuất bản: 05/04/2023

Gãy cổ xương đùi là loại gãy xương ở vị trí giữa chỏm xương đùi và khối mấu chuyển. Đây là loại gãy xương thường gặp, đặc biệt ở người già. Thông qua bài viết, chúng tôi hướng dẫn cách điều trị gãy chỏm và cổ xương đùi.

Nhóm Tác giả: GS. TS. Trần Trung Dũng, ThS. BSNT. Nguyễn Mộc Sơn

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Điều trị gãy chỏm xương

1.1. Điều trị gãy chỏm xương

Điều trị gãy chỏm xương đùi dựa vào phân loại của gãy. Trong bài, chúng tôi sử dụng theo phân loại của tác giả Pipkin – phân loại gãy chỏm xương đùi được sử dụng phổ biến nhất để đưa ra phác đồ điều trị.

1.1.1. Pipkin loại 1

Đây là loại gãy có đường gãy ở phía dưới vị trí của dây chằng tròn bám vào chỏm xương đùi, xảy ra ở bề mặt không tỳ đè.

  • Nắn trật khớp háng, đánh giá lại lâm sàng và X-quang sau nắn
  • Nếu nắn chỉnh được (di lệch <1 mm) và khớp háng vững, nên điều trị bảo tồn bằng bột chậu lưng chân trong 4-6 tuần, không tỳ đè.
  • Nếu nắn chỉnh không đủ, mổ mở và kết hợp xương bên trong với vít dưới sụn sử dụng đường mổ trước.
  • Các mảnh nhỏ có thể được lấy bỏ nếu không ảnh hưởng đến độ vững của khớp.
  • Trường hợp người lớn tuổi >60 tuổi kèm theo thoái hóa khớp hoặc đến muộn, tiêu chỏm có thể chỉ định thay khớp háng.

1.1.2. Pipkin loại 2

Đây là loại gãy chỏm ở phía trên vị trí bám của dây chằng tròn, do đó gãỵ trên bề mặt tỳ đè.

  • Chỉ định điểu trị bảo tồn nếu gãy di lệch dưới Imm, tương tự như loại I, tuy nhiên cần phải theo dõi kỹ trên phim chụp CT hoặc X- quang nhiều lẩn trong điều trị bảo tồn.
  • Nhìn chung, lựa chọn điểu trị là mổ mở KHX bên trong, vít phải được bắt chìm dưới bề mặt sụn.
  • Trường hợp người lớn tuổi >60 tuổi kèm theo thoái hóa khớp hoặc đến muộn, tiêu chỏm có thể chỉ định thay khớp háng.

1.1.3. Pipkin loại 3 

Đây là loại gãy chỏm đồng thời với gãy cổ xương đùi.

  • Tiên lượng điểu trị cho loại này kém, phụ thuộc vào mức độ di lệch của cổ xương đùi.
  • Đối với những bệnh nhân trẻ tuổi, mổ mở kết hợp xương bên trong vùng cổ xương đùi được thực hiện, tiếp sau đó là KHX chỏm.
  • Trường hợp người lớn tuổi >60 tuổi kèm theo thoái hóa khớp hoặc đến muộn, tiêu chỏm có thể chỉ định thay khớp háng.

1.1.4. Pipkin loại 4 

Đây là loại gãy chỏm xương đùi liên quan với gãy ổ cối.

  • Điều trị có thể được thực hiện cùng với gãy ổ cối.
  • Đường mổ nên theo đường mổ của gãy ổ cối (một số trường hợp không thực hiện được), và tổn thương gãy chỏm, mặc dù không di lệch, nên được bắt vít cố định để có thể tập vận động khớp háng sớm.

Sau mổ vít xốp gãy chỏm xương đùi

Hình 4.18. Hình ảnh sau mổ vít xốp gãy chỏm xương đùi

1.1.5. Điều trị sau mổ gãy chỏm xương đùi

Sau khi mổ kết hợp xương vùng chỏm xương đùi vững, việc vận động chủ động và thụ động biên độ khớp háng được bắt đẩu sớm nhất có thể để tránh biến chứng cứng khớp.

Khi ổ gãy chưa có dấu hiệu liền, việc tỳ đè được khuyến cáo muộn, ít nhất sau 8-12 tuần sau phẫu thuật.

1.2. Điều trị gãy cổ xương đùi

1.2.1. Nguyên tắc

  • Vận động sớm để tránh các yếu tố nguy cơ và biến chứng do việc nằm lâu, đó là viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét do tì đè, huyết khối,…
  • Gãy cổ xương đùi do đặc điểm giải phẫu sinh lý là vùng gãy liền xương kém do đó phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phương pháp tốt nhất để điều trị gãy cổ xương đùi ở người già hoặc gãy cổ xương đùi đến muộn, đặc biệt là khi đã có các biến chứng của gãy cổ xương đùi: tiêu chỏm, khớp giả cổ xương đùi, thoái hóa khớp.

1.2.2. Điều trị bảo tồn

Ưu điểm: Dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiểu tuyến ỵ tế cơ sở, rẻ tiền 

Nhược điểm:

  • Tỷ lệ liền xương kém, hoại tử chỏm cao
  • Dễ dẫn tới các biến chứng toàn thân do nằm lâu: Nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, tắc mạch, loét do tỳ đè
  • Với sự phát triển của thuốc, kỹ thuật gây mê hồi sức, điểu trị bảo tổn hiện nay ít được lựa chọn.

Chỉ định: 

  • Với người còn trẻ khỏe, có khả năng mang được bột
  • Gãy Garden 1, hoặc gãy cài cổ xương đùi.
  • Loại gãy cổ – mấu chuyển.
  • Bệnh nhân không thể phẫu thuật được do các nguyên nhân khác: bệnh nội khoa kèm theo, gia đình không đổng ý phẫu thuật.

Các phương pháp:

  • Phương pháp vận động sớm Lucas Championiere: cho thuốc giảm đau, dựng bệnh nhân ngồi dậy sớm để tránh các biến thương toàn thân. Phương pháp này thường được áp dụng cho những bệnh nhân quá già yếu, không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật, nhằm cứu sống bệnh nhân là chính.
  • Bó bột Whitmann.
  • Xuyên đinh lồi cẩu đùi kéo liên tục.

1.2.3. Điều trị phẫu thuật kết hợp xương

Là phương pháp dùng dụng cụ như đinh, vít, nẹp… để cố định ổ gãy tạo điểu kiện liền xương.

Chỉ định.

  • Các loại gãy cổ xương đùi di lệch Garden 2, 3,4 hoặc điểu trị bảo tổn thất bại.
  • Bệnh nhân trẻ tuổi < 45 tuổi 

Ưu điểm

  • Cố định vững, bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ tránh được các biến chứng do bất động lâu.
  • Tỷ lệ liền xương khá cao khoảng 70% ở người trẻ tuổi, nếu thành công bảo tổn được chỏm xương đùi tự nhiên.

Nhược điểm: Khoảng 30% bệnh nhân không liền xương và tỷ lệ hoại tử chỏm sau mổ cao gây thoái hóa khớp háng khi ổ gãy liền. Với người lớn tuổi, tỷ lệ liền xương thấp chỉ khoảng < 5%.

Các loại dụng cụ kết hợp xương.

  • Vít xốp.
  • Nẹp vít có ép DHS/ C-arm: điều trị gãy nền cổ xương đùi.
  • Đinh nẹp: Clou- Plaque, Lam – Plaque, vít xốp, nẹp khóa đầu trên xương đùi,…

X-quang sau mổ kết hợp xương vít xốp cổ xương đùi trái

Hình 4.19. Hình ảnh X-quang sau mổ kết hợp xương vít xốp cổ xương đùi trái

1.2.4. Điều trị phẫu thuật thay khớp háng bán phần 

Là phương pháp thay chỏm, cổ xương đùi bằng dụng cụ nhân tạo và giữ lại ổ cối tự nhiên.

ưu điểm:

  • Bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, đặc biệt có ý nghĩa với những bệnh nhân lớn tuổi.
  • So với thay khớp toàn phẩn, thời gian mổ thay khớp bán phẩn ngắn, giảm thiểu rủi ro do gây mê

Nhược điểm:

  • Tuổi thọ khớp không cao bằng khớp háng toàn phẩn, tổn tại những biến chứng: Mòn ổ cối, lỏng chuôi, trật khớp, nhiễm trùng, đau..
  • Biên độ khớp háng sau mổ hạn chế hơn so với khớp háng bình thường.

Chỉ định:

  • Người già >60 tuổi.
  • Gãy cổ xương đùi, gãy sát chỏm, khớp giả cổ xương đùi.
  • Bệnh nhân <60 tuổi nhưng tình trạng bệnh toàn thân nặng nề, cần rút ngắn thời gian phẫu thuật

X-quang sau mổ thay khớp háng (T) bán phần

Hình 4.20. Hình ảnh X-quang sau mổ thay khớp háng (T) bán phần

1.2.5. Điều trị thay khớp háng toàn phần

Thay khớp háng toàn phẩn là phương pháp thay cả chỏm, cổ xương đùi và ổ cối bằng vật liệu nhân tạo.

X-quang sau mổ thay khớp háng (T) toàn phần

Hình 4.21. Hình ảnh X-quang sau mổ thay khớp háng (T) toàn phần

Ưu điểm:

  • Bệnh nhân có thẻ vận động sớm sau mổ, đặc biệt có ý nghĩa với những bệnh nhân lớn tuổi.
  • So với thay khớp toàn phần, độ bển khớp háng toàn phần có tuổi thọ trung bình sau mổ cao hơn.

Nhược điểm:

  • Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nên tăng mất máu, tăng nguy cơ rủi ro do gây mê, tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.
  • Giá thành đắt hơn
  • Biên độ hạn chế hơn so với biên độ khớp háng bình thường.

Chỉ định:

  • Bệnh nhân < 60 tuổi.
  • Gãy cổ xương đùi, gãy sát chỏm, khớp giả cổ xương đùi.
  • Gãy cổ xương đùi kèm theo thoái hóa khớp háng.
  • Tiêu chỏm xương đùi.

1.2.6. Điều trị sau mổ gãy cổ xương đùi 

a. Đối với mổ kết hợp xương

Sau khi mổ kết hợp xương vùng cổ xương đùi vững, việc vận động chủ động và thụ động biên độ khớp háng được bắt đẩu sớm nhất có thể để tránh biến chứng cứng khớp.

Khi ổ gãy chưa có dấu hiệu liền, việc tỳ đè được khuyến cáo sau 6-8 tuần sau phẫu thuật.

b. Đối với mổ thay khớp háng

Đối với thay khớp háng, không có một chương trình chăm sóc sau mổ chung cho mọi bệnh nhân. Dưới đây là một vài vấn đề cơ bản cẩn nắm được đối với bệnh nhân sau mổ thay khớp háng.

Sử dụng thuốc sau mổ: cẩn dùng thuốc dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu đường sau khi hết thời gian nguy cơ chảy máu. Các loại thuốc giảm đau cẩn phối hợp tốt giúp bệnh nhân tập luyện sớm sau phẫu thuật. 

Phòng ngừa trật khớp háng sau mổ: Ngay sau mổ, khớp háng sẽ được giữ ở tư thế giạng khoảng 15 độ bằng việc sử dụng nẹp gối hình tam giác giúp khớp háng giữ ở tư thế đó và tránh động tác gấp và xoay quá mức.

Các động tác cẩn tránh

  • Tránh gấp háng hơn 90 độ, ví dụ như tránh ngồi xổm, ngồi ghế quá thấp, tránh cố lấy các vật dụng ở thấp….
  • Tránh đưa chi phẫu thuật vượt quá đường giữa cơ thể khi đứng, ngồi hoặc khi nằm
  • Tránh xoắn vặn hoặc xoay quá mức chi phẫu thuật khi đứng, nằm haỵ khi ngổi, điều này có thể làm khớp háng xoay quá mức và gây trật khớp.

Tập phục hổi chức năng sau phẫu thuật sẽ giúp phục hồi và lấy lại sự vận động và sức mạnh ở hông, đống thời cũng giúp:

  • Giảm sưng nề
  • Cải thiện giấc ngủ
  • Ngăn ngừa cục máu đông
  • Cải thiện sự thăng bằng
  • Kiểm soát cơn đau
  • Tăng khả năng chịu đựng hoạt động

Tập phục hồi chức năng sau mổ thay khớp háng chia thành các giai đoạn: 3 tuần, 6 tuần, 9 tuần, 12 tuán và sau đó, gồm các bài tập cụ thể giúp cải thiện biên độ, sức cơ, thăng bằng, hỗ trọ bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống sinh hoạt thường ngày.

1.3. Một số quy trình kỹ thuật phẫu thuật

1.3.1. Kỹ thuật kết hợp xương bằng vít với gãy chỏm xương đùi

  • Đường mổ: Trước (Smith-Petersen) hoặc trước ngoài (Watson-Jones) với gãy Pipkin 1,2,3 hoặc sau (Kocher-Langenbeck) với gãỵ chỏm và ổ cối Pipkin 4.
  • Phẫu tích qua các lớp đến bao khớp
  • Mở bao khớp sát thành ổ cối để bảo vệ mạch nuôi chỏm tối đa
  • Đối với gãy chỏm đơn thuần sẽ nắn chỉnh ổ gãy (Đánh trật trong mổ nếu cẩn)
  • Bắt vít 2.7 hoặc 3.5mm, thường bắt 2 vít cố định diện gãy và bắt chìm dưới bề mặt sụn.

KHX Pipkin II bằng vít

Hình 4.22. Hình ảnh KHX Pipkin II bằng vít (BV Việt Đức)

1.3.2. Kỹ thuật kết hợp xương bằng vít cho gãy cổ xương đùi

  • Đặt bệnh nhân trên bàn mổ, có sử dụng bàn chỉnh hình và chuẩn bị máy, màn tăng sáng C-arm.
  • Dưới màn tăng sáng, kéo nắn chỉnh ổ gãy cổ xương đùi bằng bàn chỉnh hình đạt giải phẫu.

Các cách bắt vít xốp

Hình 4.23. Các cách bắt vít xốp (S. Terry Canale – 2013) A. Phẫu thuật bắt vít xốp; B. Bắt vít xốp theo hình tam giác; C. Bắt vít xốp theo hình thoi.

  • Rạch da nhỏ phía ngoài đùi tách các lớp cân và lớp cơ đến tận xương đùi.
  • Dùng 01 đinh Kirschner khoan từ dưới mấu chuyển lớn xương đùi đến giữa chỏm xương đùi. Dùng màn tăng sáng để kiểm tra mũi khoan định hướng không bị lệch ra ngoài và không chạm vào mặt khớp, đi giữa cổ xương đùi.
  • Làm tương tự đối với 02 kim Kirschner sau theo hình tam giác ngược hoặc 03 vít sau theo hình thoi như hình 4.23
  • Dùng khoan vít rỗng lòng khoan đến đẩu mũi đinh Kirschner.
  • Đo và bắt vít rỗng lòng theo đường vừa khoan
  • Kiểm tra lại dưới màn tăng sáng để cổ xương đùi đạt giải phẫu, không có vít nào chạm vào mặt khớp và lệch hướng ra ngoài.
  • Đóng vết mổ.

1.3.3. Các bước thay khớp háng (Đối với đường mổ sau ngoài khớp háng – được áp dụng phổ biến ở Việt Nam)

  • Chuẩn bị tư thế: Bệnh nhân đặt nằm nghiêng về phía đối diện với khớp háng phẫu thuật và cố định chắc chắn theo hình 4.24

Tư thế bệnh nhân trước mổ

Hình 4.24. Tư thế bệnh nhân trước mổ (S. Hoppenffeld – 2009)

  • Rạch da theo đường sau ngoài 

Đường mổ phía sau ngoài khớp háng

Hình 4.25. Đường mổ phía sau ngoài khớp háng (S. HoppeníTeld – 2009)

  • Rạch dọc cân cơ căng mạc đùi, tách cơ mỏng nhỡ, phẫu tích khâu cố định giữ gân cơ hình lê

Khớp háng sau khi vén cơ mông nhỡ

Hình 4.26. Khớp háng sau khi vén cơ mông nhỡ (S. Hoppenffeld – 2009)

  • Rạch bao khớp háng phía sau theo hình chữ T.
  • Cắt cổ xương đùi sao cho đường cắt cách mấu chuyển bé lên trên 1 -1,5cm.
  • Lấy bỏ chỏm xương đùi, gửi giải phẫu bệnh lý.

Bộc lộ và cắt cổ xương đùi

Hình 4.27. Bộc lộ và cắt cổ xương đùi (S. Terry Canale – 2013)

  • Roa ổ cối và cố định ổ cối nhân tạo trong trường hợp thay khớp háng toàn phẩn, đặt lót ổ cối.

Tư thế roa ổ cối và thử ổ cối

Hình 4.28. Tư thế roa ổ cối và thử ổ cối (S. Terry Canale – 2013)

  • Ráp, roa ống tủy và làm chuôi khớp háng.

Tư thế ráp và roa ống tủy xương đùi

Hình 4.29. Tư thế ráp và roa ống tủy xương đùi (S. Terry Canale – 2013)

  • Thử và lắp chuôi, chỏm xương đùi nhân tạo
  • Test các tư thế gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài tối đa.
  • Bơm rửa, đặt dẫn lưu, đóng da theo giải phẫu.
  • Sau mổ, đặt tấm chêm hình tam giấc vào giữa háng bệnh nhân trên chân mổ không bị xoay vào trong, tránh trật khớp háng ra sau.
  • Dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, chống đông và chống phù nể sau mổ.
  • Tập phục hồi chức năng để bệnh nhân ngồi dậy và đi lại sớm.

1.5. Biến chứng sau mổ

  • Một số biến chứng hay gặp sau mổ gãy chỏm hay cổ xương đùi

1.5.1. Tiêu chỏm xương đùi và thoái hóa khớp háng

Là biến chứng gặp sau mổ kết hợp xương gãy chỏm hay cổ xương đùi

Nguyên nhân do tổn thương hệ mạch máu nuôi chỏm xương đùi ở vùng này, hệ quả dẫn đến chỏm xương đùi bị thiếu nuôi dưỡng và dẫn tới hoại tử chỏm. Quá trình hoại tử ban đầu chỉ ảnh hưởng đến xương ở chỏm xương đùi.

Sụn chỏm xương đùi vẫn còn nguyên vẹn tới khi gãy các bè xương do còn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp và không phụ thuộc vào nguồn mạch nuôi dưỡng trong chỏm xương đùi. Sau khi sập chỏm, sụn khớp phải chịu lực tỳ cơ học bất thường và dẫn tới thoái hoá tiến triển. Mặt chỏm xương đùi không đểu truyển các lực tỳ bất thường lên sụn ổ cối và cũng dẫn đến thoái hoá.

Lâm sàng: Đau thường xuất hiện từ từ, tăng dẩn, đau tăng lên khi đi lại hoặc đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi, khám giai đoạn muộn có thể thấy hạn chế vận động biên độ khớp háng như không xoay hay khép háng bình thường được.

X-quang: hình ảnh xẹp chỏm từ mức độ nhẹ đến nặng, nặng nhất chỏm bị tiêu một phẩn hoặc hoàn toàn, hẹp khe khớp. Ngoài ra có những biến đổi cấù trúc xương như mất chất khoáng khu trú, vỡ xương dưới sụn.

Điểu trị: phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn chẩn đoán và các yếu tố khác như tuổi, mức độ tổn thương và các yếu tố nguy cơ đi kèm. Giai đoạn muộn, chỉ định thay khớp háng được đặt ra.

1.5.2. Khớp giả cổ xương đùi

Là biến chứng do không liền xương diện gãy cổ xương đùi trong bao, hay gặp sau mổ kết hợp xương cổ xương đùi (Chiếm từ 10-30%), đặc biệt ở các trường hợp gãy Pauvvels III hoặc Garden III, IV.

Lâm sàng:

  • Đau vùng háng và đùi khi vận động, đi lại
  • Thăm khám: Vận động thụ động khớp háng đau, khả năng tỳ đè rất khó khăn, đo chiều dài chi có thể thấy ngắn chi so với bên lành.

Chụp X-quang có thể thấy hình ảnh khoảng sáng ở ổ gãy cũ, mất xương, tiêu chỏm, lệch trục vùng cổ xương đùi.

Chụp cắt lớp vi tính giúp đánh giá chi tiết hơn về tổn thương tại chỗ

Điểu trị: Tùy tổn thương tại chỗ: khoảng khuyết xương, mức độ tiêu chỏm và phụ thuộc bệnh nhân: tuổi tác, nhu cẩu hoạt động, bệnh lý toàn thân mấ có nhiểu phương pháp điều trị:

  • Kết hợp xương lại, ghép xương: Thường kết quả kém
  • Sửa trục, ghép xương
  • Thay khớp háng: Tùy vào độ tuổi, cho kết quả xa tốt.

1.5.3. Các triệu chứng sau mổ thay khớp háng

1.5.3.1. Trật khớp háng

Là biến chứng có thể gặp trong 3-4% bệnh nhân sau mổ thay khớp háng, trong 40% bệnh nhân trật khớp háng ở 6-8 tuần sau mổ. Đối với trật lẩn đẩu chỉ cẩn nắn trật khớp háng, đối với trật tái diễn cẩn xem xét việc phẫu thuật lại để làm vững và chống trật.

1.5.3.2. Nhiễm trùng sau mổ

Đây là biến chứng rất nghiêm trọng, cần tuân thủ nguyên tắc vô trùng, kháng sinh trước trong và sau mổ cũng như đảm bảo thể trạng của bệnh nhân đủ trước khi phẫu thuật.

1.5.3.3. Các biến chứng xa

Có thể gặp các biến chứng xa như lỏng chuôi, mòn ổ cối. Các biến chứng này cẩn phẫu thuật thay lại khớp háng để cải thiện chức năng và triệu chứng cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

  1. Kenneth J, Koval MD et al (2014). Handbook of Fractures, 5E, Lippincott Williams & Wilkins.
  2. Frank H. Netter (2010). Atlas Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
  3. S. Terry Canale et al (2013). Campbell’s Operative Orthopaedics, 4-Volume Set, 12e, Mosby.
  4. Morrey, Bernard F; Morrey, Matthew c (2008). Master Techniques in Orthopaedic Surgery Relevant Surgical Exposures, Lippincott Williams & Wilkins.
  5. Thomas p. Ruedi; William M. Murphy (2000). AO Principles Of Fracture Management, Thieme.
  6. S. Hoppenffeld, p. Deboer, R. Buckley (2008). Surgical Exposures In Orthopaedics: The Anatomic Approach , Lippincott Williams & Wilkins.
  7. Seyed Behrooz Mostofi (2006). Fracture classifications in Clinical Practice, Springer.
  8. S. Hoppenffeld et al (2009). Surgical Exposures In Orthopaedics: The Anatomic Approach , 4th, Lippincott Williams & Wilkins.
  9. Trịnh Văn Minh (2011), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội
  10. Robert w. Bucholz et al(2006). Rockwood, Green and Wilkins’s Fractures, 6th, Lippincott Williams & Wilkins.

>>> Xem thêm: Chuẩn đoán và điều trị gãy chỏm và xương đùi

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản

facebook
176

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia

tra-cuu-thuoc

THÔNG TIN THUỐC

TRA CỨU NGAY