Chẩn đoán các loại gãy chỏm và xương đùi

Nhóm Tác giả: GS. TS. Trần Trung Dũng, ThS. BSNT. Nguyễn Mộc Sơn

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Chẩn đoán gãy chỏm và xương đùi

1.1. Triệu chứng gãy chỏm xương đùi 

1.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Gãy chỏm xương đùi thường sau chấn thương vùng khớp háng (do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt) bệnh nhân thấy đau háng và mất vận động chân bên gãy. Thường kèm theo trật khớp háng.

Vùng háng ít sưng nể, thường không có máu tụ.

Ấn trực tiếp ở háng và gõ dồn từ bàn chân lên bệnh nhân đau chói ở háng bên gãy Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành.

Có thể kèm theo triệu chứng trật háng ra trước: Đùi dạng và xoay ngoài hay trật háng ra sau: Đùi khép và xoay trong.

Cẩn thăm khám xác định dấu hiệu tổn thương thần kinh ngồi trong các trường hợp trật háng.

1.1.2. Cận lâm sàng

a, Chụp X-quang

Tư thế: Chụp X- quang khung chậu, khớp háng thẳng, nghiêng chậu và/hoặc nghiêng bịt. Đánh giá tổn thương gãy chỏm, trật háng và so sánh 2 bên

Hình 4.8. X-quang gãy chỏm xương đùi

b, Chụp cát lớp vi tính khớp háng

Chụp cắt lớp vi tính khớp háng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, xác định mức độ tổn thương đặc biệt những trường hợp gãy mảnh nhỏ khó phát hiện trên phim chụp X- quang, thường chụp sau khi nắn trật háng.

Đánh giá: tình trạng ổ gãy và khớp sau nắn, xác định mảnh xương rời trong khớp, các mức độ thương tổn ổ cối, chỏm hay cổ xương đùi kèm theo.

Hình 4.9. Gãy chỏm xương đùi trên CT

1.2. Gãy cổ xương đùi

Bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi điển hình sẽ không có vết thương do xương chọc ra. Những trường hợp không điển hình bệnh nhân có thể không biến dạng chân và có thể đứng được, tức là chịu được trọng lực ở chân gãy. Tuy nhiên, có thể phát hiện ra các triệu chứng kín đáo như đau khớp háng hoặc đau khớp háng khi ép từ dưới chân lên khớp háng.

Triệu chứng đau xuất hiện khi vận động khớp háng, hoặc khi thăm khám ấn vào khớp háng hay khi ta ép chân bên gãy vào khớp háng bị tổn thương.

Bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi thường do chấn thương, vì vậy, trước một bệnh nhân bị chấn thương, ta cần nhìn, đánh giá và khám một cách toàn diện để tránh bỏ sót tổn thương và ưu tiên các tổn thương nặng, có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân.

Có 2 kiểu gãy cổ xương đùi: gãy dạng và gãy khép.

1.2.1. Chẩn đoán gãy cổ xương đùi cài nhau (gãy dạng): tỉ lệ gặp 30%

a, Lâm sàng.

• Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn.
• Sau tai nạn, bệnh nhân đau vùng háng, đau rất mơ hồ, rất khó xác định vị trí cụ thể.
• Các động tác của khớp háng làm bệnh nhân đau ít, nhưng vẫn bình thường.
• Ấn đau vùng tam giác Scarpa.

b, Phim X- quang.

• Rất quan trọng để chẩn đoán gãy cài cổ xương đùi.
• Tư thế chụp là chụp khung chậu thẳng, có thể kéo và xoay trong khớp háng giúp đánh giá rõ hơn tổn thương cổ xương đùi, ngoài ra có thể chụp phim khớp háng nghiêng hoặc toàn bộ chi dưới (ít làm).
• Hình ảnh có thể thấy được

Có một vết đậm ở cổ xương đùi vùng cài nhau.

Thay đổi cấu trúc bình thường của bè xương (ở hệ quạt).

1.2.2. Chẩn đoán gãy cổ chính danh (Gáy khép): tỉ lệ gặp (70%)

Đây là một loại gãy cổ xương mà diện gãy đã di lệch, rất hay gặp trên lâm sàng.

a, Lâm sàng

• Có thể gặp sau một gãy cài không được chẩn đoán và điểu trị.
• Đau: bệnh nhân rất đau sau tai nạn.
• Sưng nể vùng tam giác Scarpa, ấn vùng này bệnh nhân rất đau.
• Mất cơ năng của khớp háng hoàn toàn, bệnh nhân không có khả năng tỳ đè chân đau
• Biến dạng chi điển hình: chi ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân xoay đổ ra ngoài, nhưng không đổ sát mặt giường vì có bao khớp giữ (khác với gãy xương đùi).
• Tràn dịch khớp gối muộn.
• Thường không bao giờ có dấu hiệu bẩm tím do gãy nội khớp
• Chỉ số đo đạc: tam giác Bryant bé hơn bên lành, mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nelaton – Roser.

b, Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang:

• Các tư thế: Chụp khung chậu thẳng, khớp háng thẳng, nghiêng, có thể chụp toàn bộ chi dưới.
• Hình ảnh tổn thương có thể thấy:

Góc cổ – thân thay đổi (bình thường là 130 độ).

Vòng cung cổ – bịt bị gián đoán.

Hai mấu chuyển xương đùi có thể bị che lấp.

Trong trường hợp khó có thể chụp cắt lớp vi tính để đánh giá mức độ loãng xương và chẩn đoán.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá phần mểm xung quanh, nhưng rất ít dùng vì chi phí đắt và hiệu quả không nhiều.

Hình 4.10. Hình ảnh gãy cổ xương đùi

1.3. Tóm tắt chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng gãy xương vùng háng trên lâm sàng qua hỏi bệnh, thăm khám và triệu chứng X-quang có gãy chỏm hay cổ xương đùi.

2. Phân loại

2.1. Phân loại gãy chỏm xương đùi

2.1.1. Phân loại theo Pipkin

• Độ I: Gãy chỏm xương đùi, đường gãy không đi qua vị trí bám của dây chằng tròn vào chỏm xương đùi.
• Độ II: Gãy chỏm xương đùi, đường gãy đi qua vị trí bám của dây chằng tròn vào chỏm xương đùi.
• Độ III: Gãy chỏm xương đùi kèm gãỵ cổ xương đùi.
• Độ IV: Gãy chỏm xương đùi kèm vỡ ổ cối.

Hình 4.11. Phân loại của Pipkin (Mostofi S – 2006)

2.1.2. Phân loại theo Brumbac

• Độ I: Gãy ở phắn dưới – trong của chỏm xương đùi.

IA: Gãy tối thiểu hoặc không gãy vành ổ cối và khớp háng ổn định sau nắn trật.

IB: Gãy đáng kể vành ổ cối và khớp háng mất vững.

• Độ II: Gẫy ở phẩn trên – trong của chỏm xương đùi 

IIA và IIB phân loại như nhóm I.

• Độ III: Trật khớp háng kèm gãy cổ xương đùi.

IIIA: Không gãy chỏm xương đùi.

IIIB: Gãy cổ xương đùi kèm gãy chỏm xương đùi.

• Độ IV: Trật khớp háng ra trước kèm gãy chỏm xương đùi.

IVA: Chỏm xương đùi bị mẻ mảnh nhỏ.

IVB: Chỏm xương đùi vỡ mảnh lớn.

• ĐỘ V: Trật khớp háng trung tâm kèm gãy chỏm xương đùi.

Hình 4.12. Phân loại cua Brumback (Mostoíĩ S- 2006).

2.1.3. Phân loại theo YOON

• Độ I: Gãy nhỏ phẩn dưới chỏm xương đùi.
• Độ II: Gãy lớn phẩn dưới chỏm xương đùi.
• Độ III: Gãy lớn phẩn trên chỏm xương đùi.
• Độ IV: Gãy di lệch, nhiều mảnh chỏm xương đùi.

Hình 4.13. Phân loại của YOON (Mostofi S – 2006).

2.1.4. Phân loại theo AO

• Đội 1 (C1)

C11 : Gãy mảnh nhỏ.

C12: Gãy rời, chỗ gãy xa dây chằng tròn. C13: Gãỵ rời, chỗ gãy gắn dây chằng tròn.

C13: Chỗ gãy gần dây chằng tròn

Hình 4.14. Phân loại của AO (Thomas P. Ruedi – 2000)

• Độ (C2)

C21: Di lệch ra sau.

C22: Di lệch trước trên.

C23: Di lệch trước bên.

• Độ (C3)

C31 : Di lệch đoạn gãy rời.

C32: Gãy rời và gãy dưới chỏm. 

C33: Di lệch và gãy dưới chỏm.

2.2. Phân loại gãy cổ xương đùi

2.2.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu

Dựa vào vị trí đường gãy mà chia thành 3 loại:

• Gãy sát chỏm: Đường gãy ở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi, loại này tiên lượng nặng, dễ hoại tử chỏm.
• Gãy cổ chính danh: Đường gãy nằm giữa chỏm và khối mấu chuyển
• Gãy nển cổ xương đùi: Đường gãy đj qua phẩn nển cổ nối với 2 mấu chuyển

Hình 4.15. Phân loại gãy cổ xương đùi theo vị trí giải phẫu (S.Terry Canale – 2013) A. Gãy dưới chỏm hoặc sát chỏm; B. Gãy cổ xương đùi chính danh; c. Gãy nền cố.

2.2.2. Phân loại theo Garden (1961)

Dựa vào sự di lệch của các bè xương vùng cổ xương đùi chia ra 4 độ gãy

Hình 4.16. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden (S.Terry Canale – 2013)

Độ 1: gãy không hoàn toàn, gãy một phẩn cổ xương đùi – gãy cài nhau.

Độ 2: gãy cổ xương đùi hoàn toàn, nhưng các bè xương gãy không bị di lệch.

Độ 3: gãy hoàn toàn, di lệch nhiều nhưng ổ gãy vẫn còn dính vào nhau.

Độ 4: gãy hoàn toàn và di lệch nhiểu, chỏm không còn dính vào cổ, xoay tự do

2.2.3. Phân loại theo Pauwels

Dựa vào độ chếch của đường gãy, Pauwels chia gãỵ cổ xương đùi thành 3 loại. Gọi góc a là góc tạo bởi giữa diện gãy với mặt phẳng nằm ngang.

Hình 4.17. Phân loại gãy cổ xương đùi theo Pauwels (S.Terry Canale – 2013)

Độ PI: a < 30°: trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, đây là loại gãy tiên lượng tốt.

Độ P2: 30°< a<50°: tập hợp lực rơi một phần ra ngoài diện gãy, đây là loại gãy tiên lượng dè dặt.

Độ P3: 50°< a: đường gãy gẩn như đứng dọc, lực rơi ra ngoài ổ gãy, đây là loại gãy rất khó liền.

2.2.4. Theo góc cổ – thân (lâm sàng có 2 loại)

• Gãỵ cổ xương đùi cài nhau: ít gặp (còn gọi là gãy dạng).
• Gãy cổ xương đùi rời nhau: gặp chủ yếu trong gãy cổ xương đùi (còn gọi là gãy khép).

Tài liệu tham khảo

1. Kenneth J, Koval MD et al (2014). Handbook of Fractures, 5E, Lippincott Williams & Wilkins.
2. Frank H. Netter (2010). Atlas Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
3. S. Terry Canale et al (2013). Campbell’s Operative Orthopaedics, 4-Volume Set, 12e, Mosby.
4. Morrey, Bernard F; Morrey, Matthew c (2008). Master Techniques in Orthopaedic Surgery Relevant Surgical Exposures, Lippincott Williams & Wilkins.
5. Thomas p. Ruedi; William M. Murphy (2000). AO Principles Of Fracture Management, Thieme.
6. S. Hoppenffeld, p. Deboer, R. Buckley (2008). Surgical Exposures In Orthopaedics: The Anatomic Approach , Lippincott Williams & Wilkins.
7. Seyed Behrooz Mostofi (2006). Fracture classifications in Clinical Practice, Springer.
8. S. Hoppenffeld et al (2009). Surgical Exposures In Orthopaedics: The Anatomic Approach , 4th, Lippincott Williams & Wilkins.
9. Trịnh Văn Minh (2011), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội
10. Robert w. Bucholz et al(2006). Rockwood, Green and Wilkins’s Fractures, 6th, Lippincott Williams & Wilkins.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản.

0