Phân loại và điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

Nhóm Tác giả: GS. TS. Trần Trung Dũng, ThS. BSNT. Đặng Hoàng Giang

Ngày phát hành:  30/3/2022

1. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi

1.1. Phân loại gãy LMC theo Evans

Năm 1949, tác giả Evans công bố hệ thống phân loại gãỵ LMC dựa vào độ vững chắc của ổ gãy và khả năng chuyển từ ổ gãy mất vững sang ổ gãy vững, Evans thấy rằng chìa khoá để nắn chỉnh ổ gãỵ vững là phải phục hồi lại được cấu trúc thành sau trong, ông phân loại gãy LMC thành 2 nhóm:

• Nhóm gãy vững là nhóm có thành sau trong không bị ảnh hưởng hoặc gãy rất nhỏ, ít lệch, nhóm này chắc chắn có khả năng nắn chỉnh vững.

Hình 5.3. Phân loại gãy LMC theo Evans

• Nhóm có ổ gãy mất vững thì ngược lại đặc trưng bởi gãy phức tạp thành sau trong. Mặc dù bản thân những ổ gãy này là mất vững, tuy nhiên nếu nắn chỉnh lặp lại được cấu trúc thành sau trong thì vẫn có khả năng trở thành ổ gãy vững.
• Nhóm mất vững còn có những ổ gãy chéo vát ngược hay chéo vát theo hướng từ dưới lên trên, đây là những ổ gãy không thể nắn chỉnh thành ổ gãy vững do cơ chế chuyển động xương đùi (cơ khép có xu thế kéo đẩu ngoại vi vào trong và lên trên).

Phân loại này của Evans được chấp nhận rộng rãi không chỉ bởi khả năng phân nhóm vững và mất vững mà còn bởi nó như là một tiêu chí để đánh giá khả năng vững ổ gãy sau khi can thiệp.

1.2. Theo OTA (Orthopaedic Trauma Association)

OTA phân chia gãy LMC thành 3 nhóm và mỗi nhóm chia thành các dưới nhóm dựa vào đường gãy chéo vát và mức độ gãy phức tạp nhiều mảnh.

• Nhóm I: ổ gãy đơn giản, 2 mảnh, với đường gãy chạy dọc từ mấu chuyển lớn tới thành trong khối mấu chuyển, thành ngoài mấu chuyển lớn không tổn thương, là loại gãy vững, dễ nắn chỉnh.
• Nhóm II: gãy nhiểu mảnh với mảnh rời của thành sau trong, tuy nhiên thành ngoài không thương tổn, gãy mất vững.
• Nhóm III: nhóm gãy mất vững, với đường gãy cả thành trong và thành ngoài, bao gổm cả kiểu gãy chéo vát ngược 31 – A33.

Hình 5.4. Phân loại gãy LMC theo OTA

2. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

2.1. Điều trị bảo tồn

Chỉ định:

• Người già có tình trạng toàn thân nguy cơ tử vong cao do phẫu thuật và gây mê.
• Bệnh nhân không có khả năng đi lại, chấp nhận sự biến dạng.
• Trẻ em với ổ gãy vững.

Phương pháp điều trị bảo tổn

• Vận động sớm: vài ngày sau chấn thương, khi tình trạng chấn thương bệnh nhân ổn định, bệnh nhân được ra khỏi giường, có thể ngồi trên ghế, vận động sớm trong khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Việc sớm vận động từ giường sang ghế sẽ giúp bệnh nhân tránh được nhiều biến chứng do nằm lâu. Phương pháp này không nhằm mục đích điều trị ổ gãy vì vậy người bệnh sẽ phải chấp nhận với những biến dạng chân gãy, đi lại muộn hoặc có thể không đi lại được.
• Kéo liên tục: với mục đích kéo dài chi, từ từ ổ gãy đạt được giải phẫu ở mức độ nhất định cho đến khi xương liền. Phương pháp điểu trị kéo dài, khó khăn trong chăm sóc và đặc biệt nhiều di chứng do quá trình bất động lâu ngày. Với kỹ thuật gây mê hổi sức- kỹ thuật mổ phẫu thuật viên thì hiện nay phương pháp này gần như không được áp dụng, phương pháp chỉ được áp dụng với những trường hợp điều trị chuẩn bị trước mổ.
• Với trẻ em có ổ gãy vững: nắn chỉnh dưới màn tăng sáng cho đến khi đạt giải phẫu nhất có thể, bột chậu- lưng- chân, theo dõi chụp X- quang khớp háng 10-14 ngày/ lẩn, nếu di lệch có thể nắn lại, để bột 4 tuần rồi chuyển sang bột chống xoay thêm 2 tuần- tuỳ thuộc vào mức độ can xương của bệnh nhân.

>>> Xem thêm: Chuẩn đoán, phân loại và điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

2.2. Điều trị phẫu thuật 

2.2.1. Nguyên tắc điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi

Phẫu thuật cố định ổ gãy là lựa chọn hàng đẩu nếu không có chống chỉ định phẫu thuật, cố định ổ gãy vững cho phép vận động sớm, khả năng hồi phục cao.

Tác giả Käufer đã liệt kê ra các yếu tố đánh giá mức độ vững chắc sau khi kết hợp xương: (1) chất lượng xương; (2) hình thái học mảnh gãy; (3) nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu; (4) thiết kê dụng cụ KHX; (5) vị tri’ đặt dụng cụ KHX.

Có rất nhiều các phương pháp phẫu thuật, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào nhiểu yếu tố trong đó:

• Tinh trạng toàn thân, nhu cẩu của bệnh nhân và gia đình.
• Mức độ phức tạp của ổ gãy.
• Kinh nghiệm phẫu thuật viên.
• Cơ sở vật chất trung tâm ỵ tế.

Kết hợp xương LMC mổ mở hay không mở ổ gãy thì đều phải đảm bảo yếu tố quan trọng nhất là nắn chỉnh ổ gãy vững, giải phẫu có thể không cẩn hoàn toàn đạt như trước. Nắn chỉnh ổ gãy được xem là vững khi nắn được ổ gãy thành sau trong đạt giải phẫu, việc này đòi hỏi phải kiểm tra dưới màn hình tăng sáng ở cả tư thê trước sau, và tư thế nghiêng. Khi kiểm tra thành sau trong chưa đạt giải phẫu, có thể nắn chỉnh tiếp bằng kéo hoặc xoay ngoài hoặc trong, tuỳ theo tình trạng ổ gãy.

Thông thường, với những gãy LMC nhiều mảnh rời, đầu xa ổ gãy có thể bị sập và khó khăn để đạt được giải phẫu, những tình huống như vậy nên chuyển sang mổ mở.

2.2.2. Kết hợp xương điều trị gãy liên mấu chuyển

Hiện nay, hai phương tiện cố định ổ gãy xương LMC phổ biến nhất là nẹp vít nén cổ xương đùi và đinh nội tuỷ có vít nén cổ xương đùi. Lựa chọn phương tiện phù hợp tuỳ theo mỗi phẫu thuật viên.

Một vài tác giả đưa ra kết quả phẫu thuật tốt khi lựa chọn nẹp vít cho những ổ gãy LMC vững, và đinh nội tuy với những ổ gãy mất vững, đặc biệt người trẻ. Tác giả Sadovvski, Haidukevvych và cộng sự khi sử dụng nẹp vít góc 95 độ cho những BN có ổ gãy mất vững thì có kết quả kém hơn so với những BN sử dụng đinh nội tuỷ (tỉ lệ thất bại là 35 %)

• Với những ổ gãy vững, sử dụng nẹp với vít nén cổ xương đùi giúp việc kiểm soát chiều dài tốt, cũng như chống nguy cơ xoay trong đẩu ngoại vi ổ gãy, đồng thời nẹp vít nén còn tạo được mức độ nén của ổ gãy, cũng như nẹp và thân xương đùi.

Hình 5.5. Ô gãy LMC 31 AI 3 vững, KHX nẹp vít nén cổ xương đùi [19]

• Với những ổ gãy mất vững, sử dụng đinh nội tuỷ được hẩu hết tác giả khuyên dùng với những ưu điểm về cơ chế sinh học và cơ chế can xương:
• Khi sử đụng đinh nội tuỷ sẽ ít phải bóc tách cấu trúc xung quanh, làm giảm tổn thương
• phần mềm, giảm nguy cơ mất máu.
• Đinh nằm trong ống tuỷ theo trục giải phẫu xương đùi, làm vững ổ gãy nhiều mảnh mà vẫn duy trì được chiểu dài xương, không những vậy nó không tác động đến thành bên ngoài của cổ và thân xương đùi, tạo điều kiện cho những thành phần này hồi phục tốt hơn.
• Đinh nội tuỷ sẽ tránh được mức độ gập góc tăng lên do cơ chế lực nén đểu lên thành ngoại vi xương ( nẹp vít sẽ có lực nén không đồng đều giữa thành trong và thành ngoài được cố đinh nẹp), điểu này cũng đồng nghĩa làm giảm khả năng gãy hỏng dụng cụ KHX hơn là nẹp vít.
• Ngoài ra đinh nội tuy còn có những đinh nội tuỷ dài đến ngang liên lồi cẩu, là lựa chọn tốt với những bệnh nhân nguy cơ cao như loãng xương, gãy bệnh lý.

Hình 5.6. A. Đinh nội tuỷ Gamma; B. Piriformis TriGen Reconstruction nail; c. Trochanteric TriGen Reconstruction nail; D. Intergrated Interlocking InterTan nail

Những lỗi thường gây ra thất bại trong việc sử dụng nẹp vít nén cổ xương đùi điều trị gãy LMC

• Nhận định sai hay phân loại sai vể ổ gãy. Cẩn lên kế hoạch trước mổ chính xác, nếu dựa vào X- quang trước sau và nghiêng không thể đánh giá cũng như tiên lượng được độ vững của ổ gãy, cẩn chụp cắt lớp vi tính có dựng hình để lựa chọn phương pháp cũng như dụng cụ KHX phù hợp.
• Đặt vị trí vít nén không đúng tâm của cổ xương đùi, thấp hoặc cao hơn từ dưới mấu chuyển.

Hình 5.7. Cách xác định điểm khoan vít nén cổ xương đùi

• Sử dụng kim dẫn đường bị hỏng, cong, điểu này có thể làm sai vị trí khoan cổ, gãy hỏng kim dẫn đường, tệ nhất là phẩn gãy nằm trong khớp háng hoặc có thể di chuyển xa hơn.
• Mất tư thế giải phẫu ổ gãy khi cố định vít nén thường do quá trình khoan và doa vị trí bắt vít. Tốt nhất nên cố định phẩn chỏm và cổ xương đùi với ổ cối bằng kim Kirschner Wires trước.
• Khoan nhiều lẩn vị trí bắt vít sẽ tạo những đường hẩm, có thể bắt vít nén sai vị trí, không những vậy sẽ còn có thể làm cho vít không còn khả năng nén.

Những lỗi thường gây ra thất bại trong việc sử dụng đinh nội tuỷ có vít nén cổ xương đùi điều trị gãy LMC

• Bệnh nhân với ống tuỷ quá hẹp, quá rộng, hoặc hình dáng thân xương đùi biến dạng (quá cong so với thiết kế đinh nội tuỷ). Chụp X- quang tele xương đùi để đánh giá chính xác kích thước ống tuy, cũng như hình dáng xương đùi.
• Đưa đinh vào ống tuỷ trước khi nắn chỉnh ổ gãy, hy vọng đinh nội tuỷ sẽ nắn chỉnh ổ gãy vể giải phẫu, đây là kế hoạch hoàn toàn sai lẩm, có thể gây ra biến dạng xoay, nhiều trường hợp làm ổ gãy phức tạp hơn. Nhất thiết phải nắn chỉnh ổ gãy trước khi đưa đinh vào ổng tuỷ.
• Sai vị trí điểm vào tại mấu chuyển lớn như: ra ngoài, ra sau vào vùng hoạt dịch cơ hình quả lê, điểm vào vùng cổ xương đùi.
• Sử dụng các ngón tay kết hợp với màn tăng sáng, xác định vị trí 1/3 trước đỉnh mấu chuyển lớn, là điểm vào phù hợp nhất.

Hình 5.8. Cách xác định điểm vào mấu chuyển lớn

• Không doa điểm vào và đầu trên xương đùi trước khi đưa đinh vào ống tuỷ, điểu này có thể làm vỡ phần mấu chuyển làm nhiều mảnh do điểm vào của đinh không nằm đúng theo trục thân xương đùi.
• Cần lắp và kiểm tra đinh cũng như khung cố định để tránh những sai sót do đặt trục và góc của khung đinh, có thể không đặt được hoặc đặt sai vị trí vít nén cổ.
• Vít cố định đẩu xa không chính xác. Trước khi khoan cẩn kiểm tra lại khung cố định đinh, kiểm tra trên màn tăng sáng cả trước-sau và bên khoan và bắt vít chính xác.
• Đẩu xa đinh nội tuỷ dài có thể tỳ lên thành trước xương đùi, gây biến chứng kẹt đinh sau mổ, khi đưa đinh vào ống tuỷ cẩn liên tục kiểm tra dưới màn tăng sáng.
• Ngoài ra còn một vài lỗi giống với lỗi hay gặp khi xác định, khoan và bắt vít nén cổ xương đùi như: sai vị trí khoan làm sai lệch vị trí vít trong CXĐ, mất tư thế giải phẫu khi bắt vít, khoan nhiểu lẩn làm chất lượng xương CXĐ không tốt.

2.2.3. Phẫu thuật thay khớp

Phẫu thuật thay khớp áp dụng với những trường hợp gãy LMC đã được áp dụng, tuy nhiên đến nay nó vẫn chưa phổ biến rộng rãi, chỉ định phẫu thuật vẫn không rõ ràng[9, 12, 15]. Một vài chỉ định thay khớp háng cho BN gãy LMC.

• Với bệnh nhân không liền xương hoặc thất bại sau KHX bên trong do cổ xương đùi đã bị thương tổn nặng nể trong lẩn mổ đẩu, cùng với chất lượng xương bị kém đi.
• Người lớn tuổi với ổ gãy mất vững, phức tạp nhiều mảnh cùng với chất lượng xương không tốt.
• Phẫu thuật thay khớp háng (toàn phần hoặc bán phẩn) giúp bệnh nhân vận động, tập đi sớm nhờ đó bệnh nhân hồi phục chức năng nhanh, tránh được nhiểu biến chứng như huyết khối mạch phổi, viêm phổi, loét do tỳ đè. Pinder và một số tác giả báo cáo kết quả tốt sau mổ thay khớp háng sau gãy LMC là 86- 94 %

Nhược điểm: chi phí cao, thời gian phẫu thuật và gây mê lâu hơn, tăng nguy cơ mất máu. Tuy nhiên, trong những năm gân đây, với tiến bộ các thiết kê’ khớp nhân tạo, cũng như phẫu thuật viên nhiêu kinh nghiệm hơn, những nhược điểm này dẩn được khác phục. 

>>> Xem thêm: Tổng hợp các biến chứng gãy liên mấu chuyển xương đùi

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản.

0