Người thẩm định: Nguyễn Đăng Tuân Người phê duyệt:  Phùng Nam Lâm Ngày phát hành lần đầu: 17/06/2019 Ngày hiệu chỉnh: 03/06/2020
Tổn thương thận cấp được biết đến là sự suy giảm mạnh chức năng thận. Nguyên nhân thường do bệnh tật, chấn thương hoặc phẫu thuật. Việc thực hiện quy trình cấp cứu tổn thương thận cấp cần được thực hiện một cách chính xác để sức khỏe người bệnh sớm được hồi phục.

1. Các tiêu chí cần đạt trong cấp cứu tổn thương thận 

Thời gian cấp cứu tính từ thời điểm tiếp nhận:

• Thực hiện xong đánh giá lâm sàng ban đầu: 10 phút
• Thực hiện xong điện tim và lấy máu XN: 20 phút
• Có kết quả xét nghiệm để chẩn đoán xác định, chỉ định lọc máu: 90 phút.
• Bắt đầu lọc máu: 150 phút

Báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp:

• Có biến chứng nặng (K máu > 6 mmol/l hoặc có loạn nhịp tim do tăng kali máu, phù phổi cấp huyết động, pH máu < 7,2,…), nguy cơ tử vong.
• Không có khả năng thực hiện lọc máu cấp cứu hoặc thực hiện không đạt yêu cầu thời gian quy định.
• Có kế hoạch chuyển viện

2. Quy định và cách thức báo cáo, hội chẩn cấp cứu tổn thương thận

Báo cáo cho lãnh đạo chuyên môn các trường hợp:

• Có biến chứng nặng (K máu > 6 mmol/l hoặc có loạn nhịp tim do tăng kali máu, phù phổi cấp huyết động, pH máu < 7,2,…), nguy cơ tử vong.
• Không có khả năng thực hiện lọc máu cấp cứu hoặc thực hiện không đạt yêu cầu thời gian quy định.
• Có kế hoạch chuyển viện
• Bệnh nhân được quan tâm đặc biệt

Hội chẩn cấp cứu với chuyên gia Hồi sức cấp cứu nếu: không đủ khả năng ra quyết định chẩn đoán, điều trị.

3. Các cảnh báo, chẩn đoán và xử trí

3.1. Chẩn đoán phân biệt

•     Suy thận cấp chức năng với suy thận cấp thực thể (hoại tử ống thận cấp).

•     Đợt cấp của suy thận mạn: tiền sử có bệnh thận trước đó, thiếu máu nặng, urê, creatinin  huyết tương tăng từ trước, kích thước hai thận teo nhỏ.

3.2. Phản ứng cấp cứu

• Các dấu hiệu lâm sàng cần thiết ngay:
  • Thiểu niệu (< 500 ml/24h) hoặc vô niệu (< 200 ml/24h)
  • Mệt, đau đầu, buồn nôn, phù, khó thở, tức ngực, ran ẩm ở phổi
  • Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân: ngộ độc, nhiễm khuẩn, mất nước,…
  • Các thuốc đang dùng và thuốc cấp cứu đã dùng trước khi đến viện. 
  • Dấu hiệu nặng: phù phổi, vật vã, kích thích, tức ngực…
•  Các yêu cầu cận lâm sàng và thăm dò cấp cứu 
  • Điện tim 12 chuyển đạo
  • XN máu nên làm: Công thức máu, GPT, GOT, Ure, Creatinin, Glucose, albumin, Protein, Điện giải đồ, Canxi, CK, Procalcitonin, khí máu, đông máu cơ bản, kháng thể kháng nhân (+), kháng thể kháng màng đáy cầu thận (+), pANCA (+) nghi ngờ bệnh lý tự miễn dịch
  • Xét nghiệm nước tiểu: protein, điện giải, ure, creatinin, áp lực thẩm thấu niệu, hồng cầu, trụ hồng cầu, tế bào mủ, trụ bạch cầu…
  • Các xét nghiệm khác: giúp tìm nguyên nhân
    • Chụp Xquang bụng: tìm sỏi, xác định bóng thận.
    • Siêu âm bụng, CT-scan ổ bụng: bệnh lý thận, mạch thận, ứ nước thận, hẹp động mạch thận.
    • Chụp xạ hình thận: đánh giá tưới máu thận và chức năng bài tiết thận.
    • MRI mạch máu xác định tắc nghẽn động mạch, tĩnh mạch thận.
    • Sinh thiết thận 
• Xử trí cấp cứu
  • Các xử trí cấp cứu để ổn định bệnh nhân: nằm đầu cao, thở ô xy (nếu SpO2 < 95%), lấy đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
  • Xử trí cấp cứu đặc hiệu: Theo Hướng dẫn phác đồ xử trí Suy thận cấp 
  • Xử trí chuyên sâu: Chỉ định của các biện pháp lọc máu
  • Lọc máu sớm khi có 1 dấu hiệu, chỉ định bắt buộc khi có 2 dấu hiệu
    • Không đáp ứng  với lợi tiểu furosemide (liều như trên).
    • Urê  máu > 30mmol/l.
    • Kali máu > 6 mmol/l, tăng nhanh, có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ. 
    • Tăng gánh thể tích, phù to, ALTMTT tăng, phù phổi cấp huyết động. 
    • Toan chuyển hoá pH máu < 7,20.
    • Na+ máu >160 mmol/l hoặc < 115 mmol/l. 
  • Lọc máu ngắt quãng
    • Áp dụng cho những bệnh nhân có huyết động ổn định.
    • Cấp cứu cho các người bệnh nặng có thể kéo dài 4 – 5 – 6 giờ/1 lần lọc, tốc độ máu chậm, tốc độ siêu lọc chậm, có thể không sử dụng thuốc chống đông.
    • Tần suất lọc hàng ngày hoặc cách ngày, thận trọng khi có huyết áp tụt.
    • Nên sử dụng dung dịch lọc có dịch đệm bicarbonate, màng lọc có độ tương hợp sinh học cao.
  • Lọc máu liên tục CVVH:
    • Áp dụng cho những bệnh nhân có chỉ định lọc máu mà huyết động không ổn định. 
    • Loại bỏ các chất hoà tan có phân tử lượng nhỏ, trung bình (dưới 40.000 dalton) cùng với nước theo nguyên lý đối lưu, không phụ thuộc nồng độ. Hiệu quả, dung  nạp tốt khi có kèm sốc, suy tim, suy đa tạng.
• Pathway hướng dẫn xử trí tổn thương thận cấp cần lọc máu cấp cứu

Sơ đồ xử trí tổn thương thận cấp cần lọc máu cấp cứu

Tài liệu tham khảo

• Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn. (2012); Tổn thương thận cấp; “ Hồi sức cấp cứu: tiếp cận theo phác đồ”. (Bản tiếng Việt của The Washington manual of critical care). Nhà xuất bản khoa học kĩ thuật. Trang 557- 582.
• Vũ Văn Đính. (2004); Suy thận cấp; “Hồi sức cấp cứu toàn tập”; Nhà xuất bản y học; Trang 263-277.
• Ronco C., Ricci Z., Bellomo R., D’intini V. (2013), “Renal replacement therapy”, Textbook of critical care. Sixth edition. Jean- Louis Vincent. Elsevier Sauders. chapter 115, Pp. 894-901.
• Elhassan E.A., Schrier R.W. (2013), “Acute kidney injury”, textbook of critical care. Sixth edition. Jean- Louis Vincent, Elsevier Sauders. chapter 114, Pp. 883-93.
• Kellum J.A. and work group membership. (2012), “Kdigo clinical practice guideline for acute kidney injury” vol 2-| supplements 2-| march.
• Bộ Y tế. (2015), “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực”. 116-124.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản. Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có. Đường link liên kết Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0