Viêm xương bàn chân đái tháo đường: chẩn đoán, điều trị

1. Dịch tễ học viêm xương bàn chân đái tháo đường

Nhiễm trùng bàn chân là một trong những nguyên nhân thường gặp của nhập viện liên quan đái tháo đường và là yếu tố thúc đẩy thường gặp dẫn đến đoạn chi dưới.

Nhiễm trùng thường bắt đầu từ vết loét mô mềm, sau đó có thể lan đến xương. Trong đó có khoảng 20% bệnh nhân DFI  có viêm xương tủy, làm tăng nguy cơ đoạn chi dưới. Quản lý DFO được xem là một vấn đề thách thức trong lâm sàng.

DFO có thể gặp trong khoảng 20% bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân (DFI) nhẹ – trung bình và khoảng 50 – 60% trong DFI nặng.

DFO có thể ảnh hưởng bất kỳ xương nào nhưng thường gặp nhất ở bàn chân trước 90% (gồm xương bàn và xương ngón chân), kế tiếp là bàn chân giữa 5% (gồm xương ghe, xương chêm và xương hộp) và bàn chân sau 5% (xương sên và xương gót). DFO ở bàn chân trước có tiên lượng tốt hơn ở bàn chân giữa và sau.

Nguy cơ đoạn chi dưới đến phía trên cổ chân tăng nhiều nếu DFO ở bàn chân sau (50%) so với bàn chân giữa (18.5%) và bàn chân trước chỉ 0.33%.

2. Đặc điểm vi sinh của viêm xương bàn chân đái tháo đường

Đặc điểm vi sinh trong DFI phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, cơ địa, yếu tố nguy cơ, sự lan rộng và độ sâu của vết thương và yếu tố vi môi trường.

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy, trong nhiễm trùng mô mềm hiếm khi là do một tác nhân gây bệnh mà thường là đa tác nhân. Trong đó, S. aureus (chiếm tới 50% ca bệnh), S. epidermidis (chiếm 25%), Streptococci (chiếm 30%) and Enterobacteriaceae (chiếm tới to 40%) là những tác nhân thường gặp trong DFO.

Trong các vi khuẩn Gram âm thì Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Proteus là tác nhân thường gặp sau đó đến Pseudomonas aeruginosa.

Tỉ lệ nhiễm vi khuẩn kỵ khí thường thấp. Các DFO cũng cho thấy ngày càng tăng tỉ lệ nhiễm vi khuẩn đa kháng, chủ yếu là MRSA và các chủng sinh ESBL (beta lactamase phổ rộng).

3. Chẩn đoán viêm xương tủy

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm xương tủy là phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm thu thập đúng kĩ thuật kèm theo sự hiện diện của tế bào viêm và hoại tử xương trên mô học.

• Kết quả cấy bệnh phẩm có thể âm tính giả do lấy mẫu sai, đã sử dụng kháng sinh trước đó, hoặc tác nhân khó nuôi cấy.
• Kết quả có thể dương tính giả do tạp nhiễm từ vi khuẩn thường trú trong vết thương hoặc từ da.
• Khi không có kết quả cấy và mô học, chẩn đoán viêm xương khi thấy mủ chảy ra từ xương trong lúc phẫu thuật.

Tiêu chuẩn của IWGDF: 

Chẩn đoán xác định (xác suất >90%) khi:

• Kết quả cấy VÀ mô học dương tính HOẶC
• Mủ chảy ra từ xương trong lúc phẫu thuật HOẶC
• Tách ra được mẫu xương từ vết loét HOẶC
• Có hình ảnh abscess trong xương trên MRI HOẶC
• Có 2 tiêu chuẩn có thể HOẶC 1 tiêu chuẩn có thể + 2 tiêu chuẩn có khả năng HOẶC 4 tiêu chuẩn có khả năng dưới đây.

Chẩn đoán có thể DFO (xác suất 51 – 90%): có thể cân nhắc điều trị khi có:

• Thấy được bè xương qua vết loét HOẶC
• MRI thấy phù xương và các dấu hiệu khác của viêm xương HOẶC
• Kết quả cấy dương tính nhưng mô học âm tính hoặc không thực hiện HOẶC
• Kết quả mô học dương tính nhưng cấy âm tính hoặc không thực hiện HOẶC
• Có từ 2 tiêu chuẩn có khả năng dưới đây.

Chẩn đoán có khả năng DFO (10 – 50%):

• X quang có hình ảnh hủy xương HOẶC
• MRI có phù xương HOẶC
• Test thăm dò xương dương tính hoặc thấy được vỏ xương HOẶC
• ESR > 70 mm/h mà không có nguyên nhân khác HOẶC
• Vết loét không lành mặc dù giảm tải lên chân và tưới máu đầy đủ trong >6 tuần HOẶC loét >2 tuần kèm dấu hiệu nhiễm trùng.

3.2. Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Giúp phát hiện một số dấu hiệu gợi ý DFO:

• Hình ảnh “khúc dồi” (sausage toe) gợi ý viêm xương.
• Vết loét sâu, lâu lành sau 6 tuần chăm sóc vết thương và giảm tải lên bàn chân.
• Lộ xương và diện tích loét 2 cm2
• Vết thương sâu tới xương, khớp. Tiền sử đã từng có vết thương, đa vết thương.
• Vết loét sâu >3mm.
• Test thăm dò xương dương tính (chạm được bờ xương cứng) HOẶC nhìn thấy xương.

4. Quản lý bệnh nhân đái tháo đường có viêm xương bàn chân

• Nếu X quang xương bàn chân cho thấy hình ảnh gợi ý viêm xương (ăn mòn vỏ xương, tăng phản ứng màng xương, thấu quang hỗn hợp, xơ xương), điều trị theo hướng DFO, nên điều trị sau khi lấy bệnh phẩm cấy.
• Nếu X quang không thấy dấu hiệu viêm xương, điều trị người bệnh bằng kháng sinh trong 2 tuần nếu có nhiễm khuẩn mô mềm, kết hợp chăm sóc tối ưu vết thương và giảm tải bàn chân. Chụp phim lại sau 2 – 4 tuần.
• Phim chụp lại cho thấy xương vẫn bình thường nhưng vẫn nghi ngờ viêm xương (test thăm dò xương dương tính, vết thương không cải thiện) có thể lựa chọn: (1) làm thêm hình ảnh học, ưu tiên MRI, nếu âm tính thì loại trừ; (2) sinh thiết xương để cấy và làm giải phẫu bệnh; (3) điều trị kháng sinh kinh nghiệm (dựa trên kết quả cấy trước đó hoặc ít nhất phải bao phủ được S.aureus) trong 2 – 4 tuần rồi đánh giá lại.

4.1. Điều trị bảo tồn

Lựa chọn điều trị nội khoa khi:

• Không nhiễm trùng huyết kéo dài (sau 48 – 72h điều trị).
• Bệnh nhân có thể dùng và dung nạp kháng sinh.
• Mức độ phá hủy xương không gây ra bất thường về hình thái học bàn chân vĩnh viễn.

• Bệnh nhân không thích hợp phẫu thuật
• Không có chống chỉ định dùng kháng sinh lâu dài (nguy cơ nhiễm C. difficile)
• Không cần phẫu thuật để loại bỏ mô nhiễm trùng hoặc hoại tử.

Thời gian điều trị kháng sinh từ 4 – 6 tuần với DFO, ban đầu truyền tĩnh mạch sau có thể chuyển đường uống. Với hoại tử xương không phẫu thuật hoặc còn xương chết sau phẫu thuật cần điều trị ít nhất 3 tháng.

4.2. Điều trị phẫu thuật

Nên cân nhắc khi:

• Hội chứng nhiễm trùng huyết kéo dài không giải thích được.
• Không dùng hoặc không dung nạp kháng sinh.
• Phá hủy xương xấu đi dù đang điều trị.
• Phá hủy xương gây bất thường cơ học bàn chân vĩnh viễn.
• Bệnh nhân tránh dùng kháng sinh hoặc muốn rút ngắn thời gian lành vết thương.
• Muốn xử lý vết thương mô mềm theo ý muốn.
• Chống chỉ định dùng kháng sinh dài ngày (như có suy thận).

Theo khuyến cáo Hội truyền nhiễm Mỹ 2012 về chỉ định phẫu thuật ở DFI:

• Cần hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật với DFI vừa – nặng.
• Cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp nhiễm trùng bàn chân có khi trong mô sâu, có abscess hoặc hoại tử cân; phẫu thuật trì hoãn với vết thương mà các mô không có khả năng sống hoặc ảnh hưởng xương, khớp lan rộng.
• Cần phối hợp phẫu thuật viên mạch máu để cân nhắc tái thông khi thiếu máu chi gây biến chứng DFI.

Khuyến cáo của IWGDF 2019:

• Nên nhanh chóng tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật trong trường hợp nhiễm trùng mức độ nặng, hoặc nhiễm trùng mức độ vừa phải nhưng phức tạp do hoại thư lan rộng, nhiễm trùng hoại tử, dấu hiệu gợi ý áp xe sâu hoặc hội chứng chèn ép khoang, hoặc thiếu máu cục bộ chi dưới nghiêm trọng.
• Ở một bệnh nhân bị đái tháo đường và viêm xương bàn chân không phức tạp, đối với người không có chỉ định khác phải điều trị phẫu thuật, hãy cân nhắc điều trị bằng liệu pháp kháng sinh mà không cần phẫu thuật cắt xương.
• Ở một bệnh nhân bị đái tháo đường và viêm xương bàn chân, đồng thời nhiễm trùng mô mềm, cần nhanh chóng đánh giá có cần phẫu thuật, cũng như theo dõi nội khoa và ngoại khoa tích cực sau phẫu thuật
• Chọn thuốc kháng sinh để điều trị viêm xương do đái tháo đường trong số những thuốc đã được chứng minh hiệu quả đối với viêm xương trong các nghiên cứu lâm sàng.
• Không nên điều trị viêm xương do đái tháo đường bằng liệu pháp kháng sinh quá 6 tuần. Nếu nhiễm trùng không cải thiện lâm sàng trong vòng 2-4 tuần đầu, hãy xem xét lại để lấy mẫu xương để cấy, tiến hành phẫu thuật cắt bỏ hoặc chọn chế độ điều trị bằng kháng sinh thay thế.
• Điều trị viêm xương do đái tháo đường bằng liệu pháp kháng sinh chỉ trong vài ngày nếu không có nhiễm trùng mô mềm và tất cả các xương bị nhiễm trùng đã được phẫu thuật cắt bỏ.
• Đối với các trường hợp viêm xương do đái tháo đường ban đầu được điều trị bằng đường tiêm, hãy cân nhắc chuyển sang kháng sinh đường uống có sinh khả dụng cao sau khoảng 5 – 7 ngày, nếu vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh và có thể sử dụng đường uống.

Tài liệu tham khảo: 

0