Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em: Chẩn đoán và phân loại

1. Chẩn đoán VPCĐ:

1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ

• Nghi ngờ viêm phổi: sốt, ho, khó thở nhanh, suy hô hấp và nghe phổi có ran nổ/ẩm. (Khó thở nhanh là dấu hiệu có độ nhạy cao). Tuy nhiên, một dấu hiệu riêng rẽ không thể chẩn đoán hoặc loại trừ được viêm phổi.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trên thực tế:
  + Lâm sàng: ho, thở nhanh, khó thở.
  + Xquang ngực: 1 hoặc nhiều các hình ảnh:
• Đặc thùy phổi, đặc phân thùy phổi
  • Thâm nhiễm phế nang
  • Thâm nhiễm kẽ
  • Tràn dịch màng phổi.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán của bộ Y tế:
  – Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:
  + Thở nhanh:
  + Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
  + Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ…).

1.2 Cận lâm sàng:

1.2.1 X quang

X-quang là tiêu chuẩn chẩn đoán chính mặc dù mức độ tổn thương trên X-quang có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sàng.
🡪 Khi nào cần làm X-quang cho trẻ:
+ Có biểu hiện của viêm phổi nặng.
+ Khi các biểu hiện lâm sàng không rõ ràng.
+ Khi cần nhập viện (có bằng chứng về biểu hiện, kích thước và đặc trưng của nhu mô bị xâm nhập và đánh giá khả năng biến chứng trên trẻ).
+ Có tiền sử viêm phổi tái diễn.
+ Loại trừ các nguyên nhân khác, đặc biệt là trên bệnh nhân có bệnh lý tim phổi nền hoặc có tiền sử dùng thuốc trước đó.
+ Đánh giá mức độ biến chứng, đặc biệt là với trẻ có viêm phổi kéo dài và không đáp ứng với điều trị kháng sinh.
+ Loại trừ viêm phổi với trẻ từ 3-36 tháng có triệu chứng sốt > 39oC và bạch cầu ≥20.000 trẻ lớn hơn (<10 tuổi) có sốt > 38oC, ho và có bạch cầu ≥ 15.000.

1.2.2 Công thức máu

Công thức máu là xét nghiệm thường quy, tuy nhiên không cần thiết với trẻ điều trị ngoại trú trừ khi công thức máu giúp xác định loại kháng sinh cần điều trị. Công thức máu có thể giúp xác định nguyên nhân gây bệnh trên trẻ, tuy nhiên các dấu hiệu thường bị chồng lấp và khó phân biệt. Cụ thể

• WBC <15,000/mm3 hướng đến tác nhân không do vi khuẩn. Trừ những trường hợp nặng có thể giảm bạch cầu trung tính và các tế bào non chiếm ưu thế.
  • Với trường hợp bạch cầu tăng nhẹ với ưu thế lympho gợi ý viêm phổi do virus
  • WBC >15,000/mm3 hướng đến nguyên nhân do vi khuẩn

Một vài trường hợp đặc biệt:

• Trẻ nhiễm M. pneumoniae, influenza, or adenovirus pneumonia có thể cũng có WBC >15,000/mm3
  • Trong vài trường hợp có tăng bạch cầu ưa acid trên trẻ viêm phổi không biểu hiện sốt, đặc biệt là do nguyên nhân C. trachomatis
• Các chất chỉ điểm viêm:
  Hiện nay có 2 chất chỉ điểm viêm thường dùng là CRP và procalcitonin (PCT). Tuy nhiên các chất chỉ điểm viêm đều không đặc hiệu và ít có giá trị trong điều trị ngoại trú. Tuy nhiên với những trẻ có biểu hiện nặng, các giá trị này có thể phối hợp với các dấu hiệu lâm sàng để phân biệt.

Khoảng 41% case viêm phổi do vi khuẩn có nồng độ CRP khoản 40-60 mg/L.

PCT có thể nhạy hơn nhưng độ đặc hiệu không khác biệt với CRP.

Giá trị tiên lượng của các chất này chưa được nghiên cứu cụ thể. Đồng thời các chất chỉ điểm viêm có thể hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng điều trị.

1.2.3 Xét nghiệm xác định nguyên nhân

• Cấy máu: Cấy máu nên được thực hiện ở những trẻ nhập viện (với mức nặng), đặc biệt với trẻ có biến chứng, giúp xác định nguyên nhân gây bệnh.
  • Cấy đàm: Xét nghiệm trên đàm gồm nhuộm Gram và nuôi cấy.

Các cách lấy đàm:

• Ho khạc: với trẻ ≥ 10 tuổi, tuy nhiên dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú đường hô hấp trên. Với trẻ <5 tuổi thường nôn ra đàm tuy nhiên ít có giá trị xét nghiệm. Có thể thực hiện hút dạ dày trong 3 ngày liên tiếp để xác định (thường với lao).
  • Hút dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration) dùng với trẻ nhỏ, chất lượng tốt khi chứa >25 bạch cầu đa nhân và <10 tế bào lát trong một quang trường.
  • Cấy dịch màng phổi: ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút dẫn lưu là cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng.
  • Các test xác định kháng nguyên vi khuẩn: có nhiều phương pháp như: PRC, ngưng kết hạt latex… tuy nhiên vẫn còn bàn cãi
  • Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: cho phép xác định tác nhân gây bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng.

2. Chẩn đoán phân biệt VPCĐ:

2.1. Viêm tiểu phế quản cấp do virus: Thường gặp trẻ < 2 tuổi, khởi phát sau viêm long hô hấp trên, khò khè, thở nhanh, RLLN, rale phổi,…

2.2. Hen PQ (Cơn HPQ cấp):

+ Tiền sử hen phế quản trong gia đình.
+ Trước đây đã bị nhiều đợt như vậy.
+ Khởi phát đột ngột không có nhiễm trùng trước đó.
+ Tăng bạch cầu ái toan.
+ Đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh đường hít.

2.3. Khó thở nhanh do nguyên nhân tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, bệnh lý cơ tim…).

2.4. Viêm phổi do hóa chất (viêm phổi thứ phát sau hội chứng hít).

2.5. Khó thở nhanh do bệnh lý rối loạn chuyển hóa, do ngộ độc.

2.6. Bệnh lý phổi kẽ.

3. Phân loại VPCĐ ở trẻ em:

Phân loại viêm phổi – trẻ dưới 5 tuổi (Trong phân loại < 5 tuổi thì cái nào nặng? cái nào nhẹ?)

*Phân loại viêm phổi – trẻ trên 5 tuổi

4. Nguyên nhân gây viêm phổi

Một số chú ý:
• Trên lâm sàng, không thể phân biệt rạch ròi VP VK, virus và tác nhân không điển hình, hơn nữa VP VR thường được phát hiện đi kèm VP VK, VPKĐH.
• VR tấn công cục bộ, thường khởi phát với triệu chứng, viêm long đường hô hấp trên, Lâm sàng: Khò khè, thì thở ra kéo dài, gõ vang, RRPN giảm, rale rít, ngáy (do tình trạng ứ khí do hoại tử mô không hồi phục).
• VR tấn công lan tràn nên khi mới xâm nhập đã gây viêm cả đường hô hấp trên và dưới, đồng thời gây biểu hiện ở nhiều cơ quan: mắt, tiêu hóa,…
• VP virus và tác nhân không điển hình: Triệu chứng cơ năng rầm rộ, triệu chứng thực thể nghèo nàn (do đa số tấn công mô kẽ).

• VP virus:
  + Thường gặp trẻ nhỏ 2-3 tuổi.
  + Một số đặc điểm:
• VP virus khởi phát bằng viêm long hô hấp trên (chảy mũi, ho. RSV: Ho dữ dội, Adenovirus: Ho gà).
  • Sốt không cao.
  • Mức độ khó thở thường trội hơn các biểu hiện nhiễm trùng và thực thể ở phổi.
  • Khò khè.
  • Rale lan tỏa, thường rale rít, rale ngáy, khó xác định (do trẻ nhỏ và có tình trạng khí phế thủng).

♦ VP không điển hình:
+ Chlamydia pneumoniae:
• Kéo dài, 2 giai đoạn: NKHH trên (viêm họng, viêm thanh quản, viêm xoang) 🡪 viêm phổi, viêm PQ.
• Lâm sàng: Khò khè, rale nổ hoặc rale ẩm.
• CLS: VS tăng, XQ: thâm nhiễm phế bào hoặc Viêm hạ phân thùy, không có đông đặc phổi.

+ Mycoplasma pneumoniae:
• Lâm sàng: viêm họng 🡪 khàn tiếng 🡪 Ho (Ho khan). VP do M.pneumoniae: Ho (60%), Sốt (86%), Rale ẩm, rale nổ (85%). Thời gian bị bệnh 13 ngày mặc dù ho có thể kéo dài cả tháng.
• CLS: XQ không đặc hiệu (không dùng để chẩn đoán VP do M.pneumoniae): Các dải mờ quanh rốn phổi (60%), thâm nhiễm dạng lưới – hạt (40%), đông đặc phân thùy hoặc thùy (28%),…

+ Legionella:
• 2 hội chứng: HC Legionnaire (viêm phổi nhiều ổ hoại tử), HC sốt Pontiac (sốt cấp tính, tự khỏi, không có biểu hiện hô hấp).
• Lâm sàng: đau ngực, Ho khan, hội chứng đông đặc phổi.
• CLS: XQ: thâm nhiễm kẽ.

5. Tiêu chuẩn nhập viện:

* Tiêu chuẩn nhập viện: (phác đồ Ngoại trú nhi khoa 2016)
• Khi viêm phổi chưa nặng
• Trẻ bị viêm phổi có nhà xa hoặc không có điều kiện theo dõi
• Viêm phổi không đáp ứng sau 48 giờ điều trị
Khi có dấu hiệu suy hô hấp nặng, viêm phổi rất nặng cần nhập cấp cứu.

* Tiêu chuẩn nhập viện đối với trẻ em ở các nước phát triển:

• Đối với trẻ nhũ nhi:
  + SaO2 < 92%, tím
  + TST > 70 lần/phút
  + Khó thở
  + Ngưng thở từng cơn, thở rên
  + Bỏ ăn, bỏ bú
  + Gia đình không thể theo dõi tại nhà
• Đối với trẻ lớn:
  + SaO2 < 92%, tím
  + TST > 50 lần/phút
  + Khó thở
  + Thở rên
  + Dấu hiệu mất nước
  + Gia đình không thể theo dõi tại nhà

* Tiêu chuẩn vào phòng điều trị tích cực ở các nước phát triển:
Cần cân nhắc nếu:
• Trẻ không thể duy trì SaO2 >92% với FiO2 > 60%.
• Trẻ bị sốc.
• Tần số tim và mạch tăng dần kèm biểu hiện suy hô hấp nặng và kiệt sức, có thể kèm tăng PaCO2.
• Ngưng thở tái diễn hoặc thở chậm bất thường.
>>> Xem thêm: Góc nhìn chuyên gia bệnh viện Vinmec

Tài liệu tham khảo

• Bài giảng ĐH Y Dược Huế 2018
• Phác đồ ngoại trú nhi khoa 2016

0