Viêm tai giữa ở trẻ em: hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

1. Định nghĩa về viêm tai giữa. 

Các bệnh lý tai ở trẻ em có nhiều thuật ngữ được sử dụng bao gồm: (1) Viêm tai giữa cấp tính (AOM) là thuật ngữ được sử dụng trong nhiễm trùng tai giữa. (2) Viêm tai giữa kèm tràn dịch xảy ra khi có dịch trong tai giữa nhưng không nhiễm trùng. Do đó bệnh lý này không cần dùng kháng sinh. (3) viêm tai ngoài, là nhiễm trùng của ống tai ngoài. 

Trong đó viêm tai giữa cấp là bệnh lý thường gặp nhất mà bệnh nhi đến khám các bác sĩ nhi khoa. Bệnh được đặc trưng bởi sự hiện diện của tràn dịch tai giữa kèm khởi phát cấp tính các triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm nhiễm tai giữa. Triệu chứng viêm tai giữa cấp bao gồm: ăn kém và kích thích ở trẻ sơ sinh (dấu hiệu nhiễm khuẩn). Trẻ lớn có thể biểu hiện sốt (có hoặc không kèm nhiễm trùng hô hấp trên) và đau tai hoặc ù tai. Tuy nhiên các triệu chứng này còn có thể gây ra do đau răng hoặc viêm hầu. Ở trẻ lớn và người lớn, giảm thính lực là đặc trưng luôn có trong viêm tai giữa cấp và viêm tai giữa kèm tràn dịch.

2. Dịch tễ học của viêm tai giữa.

Có khoảng 50% trẻ em bị nhiễm trùng tai ít nhất 1 lần khi trẻ được 2 tuổi. Một nghiên cứu từ Pittsburgh cho thấy trẻ em thành thị và nông thôn trong 2 năm đầu đời có khoảng 48% mắc bệnh lúc 6 tháng tuổi và 79% mắc bệnh lúc 1 tuổi và 91% mắc bệnh lúc 2 tuổi. Đỉnh tuổi mắc viêm tai giữa ở trẻ em từ 3 – 18 tháng. Một số trẻ nhũ nhi có thể mắc bệnh sớm hơn sau sinh và được xem là có nguy cơ viêm tai giữa tái phát. 

Nghiên cứu của Pittsburgh cho thấy tỉ lệ mắc mới của viêm tai giữa gặp nhiều nhất ở vùng thành thị nghèo. Sự khác biệt chịu ảnh hưởng bởi chủng tộc, yếu tố chính trị xã hội và khí hậu. Tần suất mắc bệnh gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. 

3. Bệnh nguyên của viêm tai giữa.

Vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm tai giữa là S. pneumoniae, H. influenzae,  M. catarrhalis.  Tỉ lệ nhiễm s. pneumoniae đang dần chuyển dịch sang  H. influenzae nhờ việc sử dụng các vaccine phế cầu cao trong cộng đồng. Bên cạnh các vi khuẩn thông thường, siêu vi như RSV cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh. Các tác nhân kỵ khí, vi khuẩn lao liên quan với viêm tai giữa mạn. 

Những trẻ được chăm sóc ngoài môi trường gia đình (như nhà trẻ, trại mồ côi) và hút thuốc lá thụ động là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến viêm tai giữa cấp. Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm sử dụng núm vú, tiền sử gia đình có viêm tai giữa cấp cũng góp phần gây ra bệnh. Bú sữa mẹ ít nhất 3 tháng là yếu tố bảo vệ khỏi bệnh. 

Viêm tai giữa cấp cũng thường liên quan với nhiễm siêu vi hô hấp trên. Điều này có thể lý giải bởi nhiễm trùng hô hấp trên có thể gây ra các vấn đề về tai. Vòi tai là một ống cho phép không khí thông thương giữa các xoang mũi và tai giữa. Khi trẻ bị viêm hô hấp trên do virus, vòi tai thường bị nghẽn bởi dịch hoặc đàm. Khi vòi tai hoạt động kém hiệu quả, dịch có thể bị ứ lại ở tai giữa và gây nhiễm trùng. Đây là một yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của viêm tai giữa cấp.

4. Tiên lượng của bệnh viêm tai giữa cấp tính. 

Tử vong do viêm tai giữa cấp  trong kỷ nguyên y học hiện đại rất hiếm. Nhờ liệu pháp kháng sinh hiệu quả, các dấu hiệu toàn thân như sốt, li bì bắt đầu giảm và đau khu trú cũng thường giảm trong 48 giờ. Trẻ em có ít hơn 3 đợt bệnh thường có khuynh hướng hồi phục với một liệu trình kháng sinh. Điển hình, biểu hiện nghe kém do dẫn truyền liên quan viêm tai giữa cấp thường phục hồi sau bệnh. Tuy nhiên trẻ ứ dịch tai giữa và nghe kém dẫn truyền có thể vẫn còn ứ dịch sau 14 ngày điều trị. Ở phần lớn trường hợp, ứ dịch tai giữa kéo dài hay gặp trong những bệnh nhi không được dùng kháng sinh. 

5. Đặc điểm lâm sàng của viêm tai giữa cấp ở trẻ em. 

Triệu chứng cơ năng của bệnh tùy thuộc vào tuổi và sự phát triển.của trẻ. Triệu chứng cơ năng đặc hiệu nhất là đau. Đau thường khởi phát đột ngột và nặng. Đau làm trẻ thức giấc giữa đêm trong lúc ngủ. Tuy nhiên, không thể dựa vào đau tai để chẩn đoán viêm tai giữa cấp. Ngoài đau tai, bệnh nhi còn có thể than triệu chứng ù tai, nghẹt tai, tiếng cọ xát trong tai hoặc các dấu hiệu toàn thân như sốt, kích thích, bú kém ở trẻ nhỏ. 

Người thầy thuốc cần soi tai bằng đèn soi để thăm khám, tìm các dấu hiệu thực thể chẩn đoán viêm tai giữa. Hình ảnh soi có thể thấy các dấu hiệu viêm của màng nhĩ như tấy đỏ, vàng hoặc màu trắng đục như mủ. Chẩn đoán viêm tai giữa cấp được củng cố nếu thấy dấu hiệu phồng màng nhĩ, có mức khí dịch sau màng nhĩ, thủng màng nhĩ, và/hoặc có dịch chảy ra từ ống tai.

Thủng màng nhĩ là một dấu hiệu không thường gặp của bệnh. Trường hợp thủng không kèm nhiễm siêu vi đồng mắc, bệnh nhi sẽ nhanh chóng giảm đau và sốt. Dịch chảy ra ban đầu là mủ, có thể lỏng nước hoặc có máu. Chảy dịch tai từ thủng cấp thường kéo dài 1 – 2 ngày trước khi tự lành. 

Bên cạnh đó cần khám tìm các biến chứng của bệnh như viêm xương chũm, liệt mặt ngoại biên, viêm mê đạo, viêm tai hoại tử hoặc chuyển thành viêm tai mạn. Các biến chứng nội sọ có thể gặp như viêm màng não, viêm não, abscess não, não úng thủy do viêm tai. Hoặc các biến chứng hệ thống như nhiễm trùng máu, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc. 

6. Các cận lâm sàng được chỉ định trong viêm tai giữa cấp. 

Để tìm tác nhân vi sinh, có thể thực hiện chọc hút dịch tai giữa qua màng nhĩ để cấy và làm kháng sinh đồ. Chọc dò thường được chỉ định ở bệnh nhi mắc bệnh dưới 6 tuần tuổi, suy giảm miễn dịch hoặc ức chế miễn dịch, thất bại với kháng sinh và vẫn còn dấu hiệu nhiễm trùng khu trú/nhiễm trùng huyết và bệnh nhi có biến chứng. Chẩn đoán biến chứng có thể chỉ định chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng tử nếu nghi ngờ biến chứng nội sọ. Trẻ em viêm tai giữa cấp thường có nghe kém do dẫn truyền nên đo thính lực không có giá trị. 

7. Hướng xử trí bệnh nhi viêm tai giữa cấp.

Các thuốc giảm đau như paracetamol, NSAID, thuốc giảm đau nhỏ tai có thể giảm triệu chứng đau tai của trẻ. Kháng sinh cho thấy giảm đau 2 – 7 ngày so với không điều trị. Tuy nhiên sử dụng kháng sinh làm tăng nguy cơ nôn, tiêu chảy và phát ban do kháng sinh. Các kháng sinh có thể lựa chọn bao gồm amoxicillin, macrolides và cephalosporin. Sử dụng kháng sinh ngay lập tức có lợi ích với trẻ dưới 2 tuổi và viêm tai 2 bên hoặc trẻ có viêm tai kèm chảy dịch tai. Điều trị kháng sinh sớm còn giúp rút ngắn thời gian có triệu chứng của viêm tai. Phác đồ điều trị dài ngày giúp giảm tỉ lệ thất bại nhưng không có lợi ích hơn phác đồ ngắn hạn (<7 ngày). 

Tài liệu tham khảo: 

Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 23;2015(6):CD000219. doi: 10.1002/14651858.CD000219.pub4. PMID: 26099233; PMCID: PMC7043305.

Venekamp RP, Damoiseaux RA, Schilder AG. Acute Otitis Media in Children. Am Fam Physician. 2017 Jan 15;95(2):109-110. PMID: 28084706.

Acute Otitis Media Treatment & Management, Medscape.

0