Bản tin Dược lâm sàng: Thuốc cản quang chứa IOD và nguy cơ gây độc cho thận, số 01.2012

Ngày xuất bản: 05/05/2022

Sử dụng thuốc cản quang chứa iod (TCQ- iod) trong chẩn đoán hình ảnh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy thận cấp mắc phải ở bệnh viện. Suy thận cấp được xác định khi nồng độ creatinin huyết tương tăng từ 25% trở lên hoặc ≥ 0,5mg/dl (44µmol/l) sau khi dùng TCQ- iod. Suy thận xuất hiện trong vòng 24-72h sau khi dùng thuốc, gặp ở <2% ở người bình thường nhưng có thể >20% ở đối tượng có yếu tố nguy cơ. Vì vây, khi sử dụng TCQ-iod cần hết sức lưu ý để hạn chế khả năng gây độc với thận.

Các thuốc cản quang chứa iod gây suy giảm chức năng thận theo 2 cơ chế sau:

Gây thiếu máu thận: làm giảm lưu lượng máu đến thận do tăng giải phóng các chất co mạch (endothelin, adenosine), giảm các chất gây giãn mạch (nitric oxyd, prostacyclin) và tăng độ nhớt của máu do đặc tính ưu trương của đa số thuốc cản quang
Gây tổn thương ống thận: gây độc trực tiếp với tế bào ống thận và sinh ra các gốc oxy hóa tự do gây độc.
Các yếu tố nguy cơ, làm tăng độc tính trên thận của TCQ-iod, sắp xếp theo nguy cơ giảm dần bao gồm:

Suy tim (NYHA độ III/IV), huyết áp thấp dưới 80mmHg (giảm tưới máu thận)
Đặt bóng động mạch chủ (intra – aortic ballon pump)
Đái tháo đường (nguy cơ suy thận thứ phát do đái tháo đường)
Trên 70 tuổi (chức năng thận giảm, giảm tưới máu thận)
Suy giảm chức năng thận (độ thanh thải creatinin <60ml/phút)
Thiếu máu: Hematocrit <39% (nam) hoặc <36% (nữ)
Sử dụng TCQ có áp suất thẩm thấu cao và/ hoặc lượng thuốc cản quang lớn
Sử dụng đồng thời các thuốc gây độc thận hoặc giảm tưới máu thận (Kháng sinh aminoglycoside, ức chế men chuyển angiotensin, giảm đau chống viêm không steroid…)
Sử dụng metformin (nguy cơ gây toan lactic do tích lũy trên người bệnh suy giảm chức năng thận)

Để hạn chế nguy cơ suy giảm chức năng thận khi dùng TCQ-iod, cần:

(1) Kiểm tra chức năng thận và các yếu tố nguy cơ:

Kiểm tra chức năng thận của tất cả bệnh nhân trước khi dùng TCQ. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc tiêm TCQ động mạch cần kiểm tra chức năng thận sau 48-72h sử dụng TCQ.
Kiểm tra, rà soát các yếu tố nguy cơ khác trên bệnh nhân trước khi dùng thuốc.

(2) Áp dụng các biện pháp ngăn ngừa phản ứng có hại cho thận:

Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ từ 1-6, nên thực hiện các biện pháp dự phòng sau:

a. Sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, không dùng TCQ- iod

Chú ý nếu chụp cộng hưởng từ (MRI) có sử dụng các thuốc đối quang từ là muối gadolium (Gadovist®, Dotarem®, Magnevist®, Multihance®) sẽ có khả năng gây xơ hóa ống thận.

b. Xem xét ngừng các thuốc đang sử dụng

Ngừng thuốc có độc tính trên thận ít nhất 24h trước khi dùng thuốc cản quang
Với bệnh nhân có sử dụng metformin:

- Nếu mức lọc cầu thận (GFR) > 60ml/phút: có thể tiếp tục dùng metformin.
- Nếu GRF từ 30-60ml/phút: ngừng metformin trước 48 và sau 48h dùng TCQ.
- Nếu GFR < 30ml/phút: không có chỉ định dùng meformin.

c. Truyền dịch nhằm tăng tưới máu thận
Tiến hành trước khi sử dụng TCQ. Đây là phương pháp được lựa chọn hàng đầu, được áp dụng với mọi đối tượng nguy cơ cao. Hiện nay, phổ biến nhất là truyền natri chloride đẳng trương, ngoài ra có thể dùng natri bicarbonate đẳng trương:

	Natri chloride đẳng trương	Natri bicarbonate đẳng trương
Chế độ liều	1ml/kg/h (tối đa 100ml/h) 6 – 12h trước và 6-12h sau khi dùng TCQ, có thể điều chỉnh cho phù hợp với thực tế lâm sàng của bệnh nhân (lượng nước, tình trạng tim mạch, huyết động…)	Pha dung dịch NaHCO3 đẳng trương: 150meq (1meq = 84mg NaHCO3) trong 1 lít glucose 5% hoặc nước cất. Tiêm hoặc truyền liều nạp 3ml/kg (tối đa 300ml) 1h trước khi dùng TCQ, sau đó truyền 1ml/kg/h (tối đa 100ml/h) trong và sau 6h dùng TCQ.
Cơ chế	Tăng thể tích tuần hoàn, tăng tưới máu thận.	Tăng thể tích tuần hoàn, tăng tưới máu thận, tạo môi trường kiềm chống lại các gốc tự do gây độc với thận do TCQ tạo ra.
Hiệu quả	Tốt, là phương pháp phổ biến nhất.	Một số nghiên cứu cho rằng có hiệu quả hơn so với truyền NaCl, tuy nhiên cần thêm nghiên cứu chứng minh [9, 10].

d. Lựa chọn loại thuốc và chế độ dùng thuốc cản quang phù hợp

Sử dụng thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu thấp hoặc đẳng áp. Hai thuốc được khuyến cáo nhiều nhất là:

- Iopamidol (áp suất thẩm thấu thấp 616mosmol/kg hoặc 796mosmol/kg)
- Iodixanol (đẳng áp 290mosmol/kg)- chưa có tại Việt Nam
- Iopamidol có độc tính trên thận tương đương iodixanol khi so sánh trên bệnh nhân đái tháo đường và suy thận nhưng giá thành thấp hơn 3 lần

Sử dụng lượng thuốc tối thiểu có hiệu quả và khoảng cách tối thiểu giữa hai lần dùng thuốc là 72h nhằm hạn chế nguy cơ gây độc với thận. Chú ý hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận. Hiện tại chỉ có Hội Tim mạch Đại học Hoa Kỳ khuyến cáo cụ thể về chế độ liều này thông qua tỷ số CV/CCC trên bệnh nhân có can thiệp mạch vành: CV/CC nên nhỏ hơn 2 và không được tới 3 lần.
CV: contrast volume – lượng thuốc cản quang (ml)
CC: Clearane creatinin – độ thanh thải Creatinin (ml/phút)

e. Các biện pháp khác: đang được nghiên cứu tuy nhiên hiệu quả chưa được công nhận.

Sử dụng N- acetylcystein
N-acetylcystein có tác dụng chống oxy hóa và giãn mạch, dễ sử dụng, giá thành thấp. Phác đồ được khuyến cáo nhiều nhất là: uống 600-1200mg mỗi 12h. Hai liều trước và hai liều sau khi dùng thuốc cản quang. N-acetylcystein tiêm tĩnh mạch không hiệu quả hơn so với đường uống và lại tăng nguy cơ sốc phản vệ.
Lọc máu
Hiệu quả vượt trội chưa được chứng minh, chi phí đắt. Có thể cân nhắc trên bệnh nhân suy thận mạn tính.

Các thuốc cản quang hiện được sử dụng tại Bệnh viện Vinmec (9/2012)

TT	Biệt dược	Hoạt chất	Áp suất thẩm thấu (mosmol/kg)	Hàm lượng iodine (mg/ml)	Cấu trúc
1	Ultravist	Iopromide	774 590	370 300	Đơn phân tử, không ion hóa
2	Hexabrix	Ioxaglate	600	320	Đa phân tử, ion hóa
3	Xenetic	Iobitridol	695 915	300 350	Đơn phân tử, không ion hóa
4	Iopamiro	Iopamidol	796 616	370 300	Đơn phân tử, không ion hóa

Tài liệu tham khảo:

Prevention of contrast – induced nephropathy, Uptodate.
Contrast-induced Nephropathy—Choice of Contrast Agents to Reduce Renal Risk, 2009, Am Heart Hosp.
Contrast-induced nephropathy: How it develops, how to prevent it, 2006, Cleveland clinic Journal of medicine.
Contrast-induced Nephropathy in a High-risk Patient Population, Cardiovascular Research Foundation.
Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy, 2011, Canadian Association of Radiologists.
Renal Function-Based Contrast Dosing to Define Safe Limits of Radiographic Contrast Media in patients Undergoing Percutaneous Coronary Interventions, American College of Cardiology Foundation.