Phác đồ insulin thường dùng trong lâm sàng

1. Tổng quan về các tác dụng và chỉ định của insulin. 

Insulin là một hormon đồng hóa, có thể gắn vào thụ thể insulin có ở đa dạng các mô trong cơ thể (như gan, cơ vân, mô mỡ, màng tế bào). Trên chuyển hóa carbohydrate, insulin giúp nhập bào glucose vào mô cơ vân, mỡ; kích thích tân tạo glycogen ở cơ và gan. Đồng thời có tác dụng ly giải mô mỡ. Ngược lại, insulin làm giảm ly giải glycogen, tân sinh glucose cũng như sinh và giải phóng glucagon. Do đó có tác dụng hạ đường huyết. 

Trên chuyển hóa lipid, insulin có tác dụng kích thích tổng lipid và dự trữ triglyceride trong mô mỡ.  Đồng thời làm giảm ly giải mỡ trong mô mỡ, giảm tân tạo ketone từ lipid. Do đó nó có thể gây tăng cân. Tác dụng đồng hóa của insulin còn được thể hiện trên chuyển hóa protein nhờ tác dụng tăng tổng hợp protein tại mô cơ và giảm ly giải protein. 

2. Các phác đồ insulin thường dùng trong lâm sàng.

2.1. Phác đồ insulin nền.

Phác đồ insulin nền thường được thêm vào phác đồ thuốc hạ đường huyết đường uống. Phác đồ này được chỉ định trong đái tháo đường type 2 khi A1C tăng kéo dài mặc dù đã điều trị với các thuốc khác non-insulin. Có 2 lựa chọn điều trị: tiêm 1 mũi với insulin tác dụng dài như glargine HOẶC NPH insulin tiêm vào buổi tối. Phác đồ tiêm 2 mũi đối với insulin NPH, có thể cân nhắc cho bệnh nhân thất bại với phác đồ NPH 1 mũi tối. Liều khởi đầu đối với phác đồ 1 mũi nên là 10 U/ngày HOẶC  0.1–0.2 U/kg/ngày. Khi chuyển sang phác đồ 2 mũi NPH, liều bắt đầu nên giảm xuống còn 80% liều 1 mũi trước đó, chia ra ⅔ tiêm buổi sáng và ⅓ tiêm buổi tối.

Chỉnh liều insulin dựa vào mức kiểm soát đường huyết. Nếu đường huyết trên mục tiêu, tăng liều insulin mỗi lần 2 U mỗi 3 ngày cho tới khi đường huyết đói đạt mục tiêu. Nếu hạ đường huyết xảy ra, cần giảm liều 10 – 20%. Trường hợp đường huyết vẫn không kiểm soát được mặc dù đã chỉnh liều thích hợp, có thể tăng cường điều trị bằng cách thêm insulin bữa ăn hoặc xem xét phác đồ insulin hỗn hợp.

Cần lưu ý không phải tất cả thuốc đái tháo đường non-insulin đều có thể kết hợp với insulin. Kết hợp insulin và sulfonylurea nên tránh do nguy cơ hạ đường huyết và tăng tỉ lệ tử vong. Khi bắt đầu dùng insulin cần cân nhắc giảm liều dần và ngưng sulfonylurea. Insulin kết hợp với pioglitazone cũng nên tránh do tăng nguy cơ phù, tăng cân và suy tim sung huyết. Metformin thường có thể tiếp tục sử dụng cùng insulin. 

Với trường hợp bệnh nhân đái tháo đường type 2 kiểm soát đường huyết thất bại với insulin nền theo 2 phác đồ trên có thể cân nhắc sử dụng insulin bữa ăn. Hai loại insulin bữa ăn được chọn là insulin tác dụng ngắn (regular insulin) hoặc insulin tác dụng nhanh (lispro, glulisine, aspart), thuốc được tiêm trước bữa ăn. Insulin bữa ăn có thể thêm vào một bữa ăn lớn nhất trong ngày hoặc nhiều bữa ăn. Liều khởi đầu thường dùng 4 U tiêm trước bữa ăn. Chỉnh liều thuốc tùy vào mức đường huyết. Có thể tăng liều insulin bữa ăn mỗi lần 1 – 2 U 2 lần/tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết đói. Khi hạ đường huyết cần giảm liều 10 – 20%. 

2.2. Phác đồ insulin hỗn hợp.

Phác đồ này thường sử dụng 2 mũi trên ngày, kết hợp NPH với một insulin nhanh hoặc ngắn (tự trộn hoặc trộn sẵn). Ngoài ra hiện nay còn có dạng insulin analog hỗn hợp giữa một insulin được bào chế có thời gian tác dụng kéo dài và insulin thời gian tác dụng nhanh. Phác đồ hỗn hợp được chỉ định cho người bệnh đái tháo đường type 2 mà chưa đạt mục tiêu đường huyết với insulin nền, hoặc cần tác dụng điều chỉnh đường huyết đối lẫn sau ăn 2 loại insulin. Liều bắt đầu bằng 80% liều NPH và cộng thêm 4 đơn vị insulin ngắn hoặc nhanh trên 1 mũi tiêm (tự trộn). Đối với insulin trộn sẵn sử dụng tổng liều tương tự phác đồ NPH 2 mũi. Nếu người bệnh không đáp ứng đầy đủ có thể chuyển phác đồ basal bolus đầy đủ. 

2.3. Liệu pháp insulin tăng cường.

Liệu pháp này cho phép kiểm soát đường huyết tối ưu cũng như linh hoạt hơn trong chế độ ăn hàng ngày và kế hoạch tập luyện. Nó đồng thời cũng làm giảm biến chứng của người bệnh và giúp tuân thủ tốt. Liệu pháp được chỉ định cho đái tháo đường type 1, type 2 không kiểm soát tốt bằng biện pháp khác và đái tháo đường thai kỳ. Insulin tăng cường gồm 2 phác đồ: phác đồ basal-bolus (insulin nền kết hợp mũi nhanh hoặc ngắn trước mỗi bữa ăn chính) và insulin pump (insulin nhanh analog bơm dưới da liên tục bằng một dụng cụ nhỏ gắn trên da). Insulin pump giúp kiểm soát tốc độ truyền và điều chỉnh theo nhu cầu cơ thể người bệnh. Có lợi đối với hiện tượng bình minh. 

Mục tiêu của liệu pháp insulin tăng cường là nhằm kích thích chuyển hóa glucose sinh lý của cơ thể, bằng cách giữ đường huyết đói <100mg/dL (5.6mmol/L) và đường huyết sau ăn < 140 mg/dL (< 7.8 mmol/L). Người bệnh sử dụng phác đồ basal-bolus cần can thiệp giáo dục tăng cường, tạo động lực cao và sự đồng thuận nhất quán với người bệnh. Đây là một phác đồ phức tạp và tốn nhiều thời gian nhất trong điều trị đái tháo đường, đồng thời cũng tăng nguy cơ hạ đường huyết. 

2.3.1. Phác đồ basal-bolus đầy đủ.

Phác đồ basal – bolus khá đa dạng, lựa chọn tùy thuộc vào đặc điểm riêng của mỗi bệnh nhân. Để tính liều insulin trước tiên cần tính tổng nhu cầu insulin của cơ thể. Nếu người bệnh đang được chỉnh liều, có thể tăng hoặc giảm tổng liều 10 – 20% khi cần. Nếu bệnh nhân  ≥ 70 và/hoặc GFR < 60 mL/min: dùng tổng liều 0.2–0.3 U/kg. Nếu người bệnh không thuộc 2 tiêu chí trên, có thể chọn tổng liều theo mức đường huyết. 

• Đường huyết 140–200 mg/dL: 0.4 U/kg
• Đường huyết > 200 mg/dL: 0.5 U/kg

Bước tiếp theo cần chia tổng liều thành insulin nền (50%) và insulin dinh dưỡng (50%). Insulin nền có thể sử dụng tác dụng dài (như glargine) vào buổi tối. Insulin bữa ăn có thể sử dụng tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh (lispro) chia đều cho các bữa ăn. Cần xem xét thêm insulin hiệu chỉnh trước mỗi bữa ăn bằng một trong 2 phương pháp sau: 

• Yếu tố hiệu chỉnh insulin: Chia 1500 (với insulin ngắn) hoặc chia 1800 (với insulin nhanh) cho tổng liều. Kết quả thu được là mức đường huyết (mg/dL) mà một đơn vị insulin thêm vào được kỳ vọng làm giảm được đường huyết ở một bệnh nhân cụ thể. Một đơn vị insulin thường làm giảm được 30 – 50 mg/dL. 
• Tỉ số insulin – carbohydrate: tính bằng cách chia 500 cho tổng liều. Kết quả thu được là lượng carbohydrate mà một đơn vị insulin được kỳ vọng là giảm được cho bệnh nhân. Người lớn thường cần 1 đơn vị insulin để giảm lượng đường từ 10g carbohydrate.

Về nguyên tắc chỉnh liều, đường huyết trước ăn chủ yếu bị ảnh hưởng bởi insulin nền. Thời điểm nên thử đường là sáng sớm thử bằng máu mao mạch và trước mỗi bữa ăn. Insulin sau ăn chủ yếu ảnh hưởng bởi bữa ăn và liều insulin bữa ăn. Do đó có thể tăng liều insulin trong một số trường hợp tăng nhu cầu như bệnh nặng, stress. Nhu cầu insulin cũng giảm khi tăng tập luyện,

2.4. Phác đồ Sliding-scale.

Phác đồ sliding scale không nên sử dụng lâu dài trong quản lý đái tháo đường. Trường hợp người bệnh ăn được tất cả bữa ăn: sử dụng insulin ngắn (hoặc nhanh) trước mỗi bữa ăn và lúc đi ngủ. Nếu người bệnh không ăn, có thể tiêm insulin ngắn mỗi 6h. 

Bảng: Chỉ định liều theo đường huyết trong phác đồ insulin sliding scale.

Đối với tăng đường huyết do glucocorticoid, ưu tiên sử dụng phác đồ basal bolus, cân nhắc chia tổng liều thành insulin 30/70. Bệnh nhân thường cần 0.4 U/kg khi đang dùng dexamethasone. Phác đồ sliding scale cũng có thể sử dụng trong quản lý cấp tính. Phác đồ thứ 2 tính NPH dựa trên cân nặng 

2.5. Phác đồ insulin trong nuôi ăn đường miệng và tĩnh mạch. 

Đối với dinh dưỡng đường miệng, cần tính nhu cầu insulin nền. Liều sẽ bằng liều lúc trước đó hoặc tiêm 30 – 50% tổng liều hằng ngày. Nếu bệnh nhân chưa điều trị insulin, 5 U/kg mỗi 12h. Đối với dinh dưỡng tĩnh mạch, người bệnh có thể sử dụng insulin 1 U cho 10 – 15 trong 10g dextrose. 

Tài liệu tham khảo: 

Insulin, Amhoss

Tag: “đái tháo đường”, “hạ đường huyết”, “tăng đường huyết”, “insulin”, “hồi sức cấp cứu”, “tăng đường huyết”, “đề kháng insulin”, “nội tiết”.

0