Kiểm soát đường huyết nội viện: cập nhật các khuyến cáo

1. Tỉ lệ hiện mắc của đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nhập viện.

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ hiện mắc của tăng đường huyết và đái tháo đường từ 38% – 40% ở bệnh nhân nhập viện và 70-80% ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh nguy kịch hoặc phẫu thuật tim.

Một báo cáo năm 2017 sử dụng test đường huyết tại giường ở 3.5 triệu người từ 575 bệnh viện tại Mỹ cho thấy tỉ lệ tăng đường huyết (glucose >180 mg/dl) chiếm 32.2% ở bệnh nhân nằm ICU và  32.0% ở bệnh nhân không nằm ICU. Tăng đường huyết bao gồm cả đái tháo đường mới phát hiện, tăng đường huyết do stress và đái tháo đường đã chẩn đoán trước.

2. Sinh lý bệnh của tăng đường huyết do stress.

Ở người không đái tháo đường, glucose máu lúc đói duy trì từ 70 – 100 mg/dl (3.9 – 5.6 mmol/l) nhờ sự cân bằng giữa sản xuất glucose tại gan và sử dụng glucose ở mô ngoại biên. Duy trì nồng độ glucose bình thường giúp hệ tim mạch và thần kinh hoạt động ổn định.

Tăng đường huyết xảy ra do 3 cơ chế sau: (1) tăng tân sinh glucose, (2) tăng ly giải glycogen, (3) giảm sử dụng glucose ở mô ngoại biên.

Chuyển hóa glucose được duy trì ổn định nhờ hoạt động của insulin (kiểm soát sản xuất glucose từ gan, đồng hóa, ức chế dị hóa lipid) giúp điều hòa giảm đường huyết và các hormon tăng đường huyết như glucagon, cortisol, catecholamines và growth hormone.

Ở bệnh nhân nội trú, sự xuất hiện của tăng đường huyết được giải thích là do tình trạng viêm, được đặc trưng bởi tăng các cytokine và các dấu ấn của stress oxy hóa. Các marker viêm như tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin [IL]-6, IL1-ß, IL-8, and C-reactive protein tăng gấp 2 – 4 lần ở bệnh nhận nội trú có tăng đường huyết nặng và trở về bình thường sau điều trị insulin và kiểm soát được cơn tăng đường huyết. Về cơ chế, có nhiều bằng chứng cho thấy sự tăng các cytokine viêm làm tăng đề kháng insulin bằng cách can thiệp vào cơ chế truyền tin nội bào của insulin.

Các nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết ở cả bệnh nhân nguy kịch và không nguy kịch đều liên quan với kết cục lâm sàng xấu hơn, gồm tăng tỉ lệ tử vong, nhiễm trùng, biến chứng do nằm viện.

3. Mục tiêu nồng độ glucose trong kiểm soát đường huyết nội viện.

Đường huyết bất kỳ trên 7·8 mmol/L (140 mg/dL) được xem là ngưỡng chẩn đoán tăng đường huyết nội viện.

Mục tiêu đường huyết theo các khuyến cáo:

• Theo ADA/AACE: khuyến cáo khởi trị insulin với tăng đường huyết kéo dài ở bệnh nhân ICU(glucose >180 mg/dl [>10 mmol/l]). Mục tiêu: 140 – 180 mg/dl (7.8 – 10.0 mmol/l). Mục tiêu kiểm soát chặt hơn (110 – 140 mg/dl [6.1 – 7.8 mmol/l]) chỉ phù hợp với một số bệnh nhân chọn lọc, nếu làm giảm được nguy cơ hạ đường huyết. Với bệnh nhân không nằm ICU, mục tiêu glucose trước ăn <140mg/dl, glucose bất kỳ <180mg/dl.
• Theo ACP: khuyến cáo mục tiêu glucose  140 – 200 mg/dl (7.8 – 11.0 mmol/l), ở bệnh nhân phẫu thuật hoặc hồi sức nội khoa.
• Theo Endocrine Society: khuyến cáo mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân không hồi sức: Glucose trước bữa ăn <140 mg/dl (<7.8mmol/l) glucose bất kỳ <180 mg/dl (<10.0 mmol/l). Mục tiêu glucose <180 – 200 mg/dl (<10.0 – 11.0 mmol/l) phù hợp với bệnh nhân kì vọng sống ngắn. Điều chỉnh liệu pháp insulin nếu glucose<100 mg/dl (<5.6 mmol/l) để tránh hạ đường huyết.
• Theo Joint British Diabetes Society for Inpatient Care,  khuyến cáo mục tiêu đường huyết 108 – 180 mg/dl (6.0 – 10 mmol/l) với khoảng chấp nhận được từ 72 – 216 mg/dl (4.0 – 12.0 mmol/l).

4. Hạ đường huyết và các yếu tố nguy cơ khi kiểm soát đường huyết nội viện.

Hạ đường huyết là tác dụng phụ thường gặp nhất trong điều trị đái tháo đường và tăng đường huyết do stress nội viện. Định nghĩa hạ đường huyết khi glucose máu <70 mg/dl (<3.9 mmol/l), hạ đường huyết nặng khi <40 mg/dl (<2.2 mmol/l). Tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết ở bệnh nhân ICU từ 5 – 28% tùy theo cường độ kiểm soát đường huyết. Năm 2017, dữ liệu từ nghiên cứu NaDIA cho thấy có 18% bệnh nhân đái tháo đường nội trú có từ 1 cơn hạ đường huyết với glucose <72mg/dl (<4.0 mmol/l).

Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết bao gồm:

• Có tiền sử hạ đường huyết trước đó
• Lớn tuổi
• Có bệnh thận mạn
• Suy tim sung huyết
• Suy gan
• Nhiễm trùng huyết
• Suy dinh dưỡng
• Ngưng nuôi ăn, nuôi ăn không có đường bột

Hạ đường huyết gây kết cục tim mạch xấu như tăng co bóp cơ tim, kéo dài QT, gây thay đổi về thiếu máu trên ECG, rối loạn tái cực, loạn nhịp và tử vong.

5. Hướng dẫn kiểm soát đường huyết nội viện.

5.1. Kiểm soát tăng đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch

Có thể sử dụng insulin tĩnh mạch trong kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân nguy kịch. Insulin thường dùng là insulin nhanh (regular insulin), truyền tĩnh mạch liên tục qua bơm tiêm điện. Sử dụng insulin dinh dưỡng cho bệnh nhân nuôi ăn với liều 1 IU/15 g carbohydrate. ADA khuyến cáo đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch nên giữ ở mục tiêu ≤180 mg/dL (10.0 mmol/L). Sau khi truyền tĩnh mạch insulin, mức glucose máu nên được duy trì giữa 140 – 180 mg/dL (7.8 – 10 mmol/L). Không khuyến cáo mục tiêu đường huyết <110 mg/dL (6.1 mmol/L). 

5.2. Điều trị tăng đường huyết ở bệnh nhân nặng không nguy kịch.

Khuyến cáo của Bộ Y tế 2020 khuyến cáo bắt đầu sử dụng khi đường huyết bất kỳ ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL). Có thể sử dụng phác đồ basal – bolus tiêm dưới da để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân. Không khuyến cáo sử dụng insulin hỗn hợp thường quy do nguy cơ hạ đường huyết.  Thành phần trong phác đồ basal bolus gồm insulin nền (NPH, glargine, detemir, degludec insulin) và insulin nhanh (regular human insulin hoặc aspart, glulisine, lispro). Insulin nhanh gồm insulin hiệu chỉnh theo mức đường huyết trước khi tiêm và insulin bữa ăn. Liều insulin được khuyến cáo là 0,2 – 0,3 IU/kg. Đối với insulin hiệu chỉnh, có thể tiêm 1 – 4 U nếu đường huyết tăng 2.8 mmol/L so với ngưỡng 8.3 mmol/L. Insulin bữa ăn dùng với liều 1 U cho 10g chất đường bột. 

Tài liệu tham khảo: 

Dhatariya K, Corsino L, Umpierrez GE. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. [Updated 2020 Dec 30]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]

Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar;9(3):174-188.

Bộ Y tế 2020, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”.

Tag: “nội tiết”, “đái tháo đường”, “đái tháo đường type 2”, “tăng đường huyết”, “kiểm soát đường huyết”, “hạ đường huyết”, “insulin”, “insulin tĩnh mạch”, “phác đồ basal-bolus”, “insulin nền”, “hồi sức cấp cứu”, “tăng đường huyết do stress”.

0