Bản tin Thông tin thuốc: Thuyên tắc huyết khối giảm tiểu cầu miễn dịch liên quan đến vaccine COVID-19, số 08.2021

Tác giả: Phan Quỳnh Lan, Đỗ Thanh Hải

Ngày phát hành: 08/2021

1. Biến cố của thuyên tắc huyết khối giảm tiểu cầu miễn dịch liên quan đến vaccine covid-19

• Thuyên tắc huyết khối giảm tiểu cầu miễn dịch liên quan đến vaccine COVID-19 (Vaccine-induced  immune thrombotic thrombocytopenia – VITT*) là một biến cố nặng nhưng rất hiếm gặp, xảy ra sau khi  tiêm vaccine COVID-19. Biến cố này được báo cáo đầu tiên vào tháng 2/2021 trên một số người tiêm  vaccine ChAdOx1 CoV-19 của Astra Zeneca. Cho đến nay, biến cố này được ghi nhận chủ yếu với nhóm vaccine mang vector adenovirus (Astra Zeneca và Johnson & Johnson) nhưng cũng đã xảy ra với vaccine  mARN (Moderna, Pfizer). Tần suất VITT được ước tính khoảng 1/100.000 [2]. Mặc dù rất hiếm gặp, nhưng đây là một biến cố nghiêm trọng, nên tháng 4/2021 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vaccine COVID-19” [1]. 
• Nội dung bài viết dưới đậy nhằm cung cấp một số thông tin về đặc điểm nhận diện và các thuốc sử dụng trong điều trị VITT. 

2. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của VITT  

• VITT có đặc điểm giống với giảm tiểu cầu tự miễn do heparin (HIT) gồm có: Giảm tiểu cầu, huyết  khối, bất thường đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và chảy máu. 
• VITT xuất hiện từ 4 – 42 ngày sau tiêm vaccine, với các triệu chứng lâm sàng dai dẳng như: Đau đầu  dữ dội, buồn nôn, co giật, nhìn đôi, khó thở, đau ngực, đau bụng, sưng đau và phù chân, bầm tím hoặc chảy  máu [5]. 
• Huyết khối trong VITT được ghi nhận cả trong động mạch và tĩnh mạch, thường xảy ra đồng thời nhiều  vị trí, thậm chí trên cả những vị trí ít gặp huyết khối như: Tĩnh mạch não, tĩnh mạch tạng hoặc tĩnh mạch  thượng thận [5]. 
• Cơ chế gây VITT của vaccine hiện chưa thực sự rõ ràng nhưng được cho là liên quan đến kháng thể nhận diện yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) tương tự HIT. Kháng thể này là IgG có tác dụng hoạt hóa tiểu cầu, dẫn  đến hoạt hoá hệ thống đông máu và gây ra biến chứng huyết khối trên lâm sàng. Đặc điểm quan trọng nhất  để phân biệt VITT (Cũng như HIT) với các rối loạn giảm tiểu cầu khác là sự lưu hành của kháng thể kháng  PF4. Xét nghiệm kháng thể kháng PF4 – ELISA và chức năng HIT dương tính là tiêu chuẩn để chẩn đoán  xác định VITT [1]. 

3. Các thuốc sử dụng trong điều trị VITT 

• Các hướng dẫn điều trị VITT trên thế giới hiện nay chủ yếu ngoại suy từ điều trị HIT, gồm sử dụng  thuốc chống đông và truyền immunoglobulin tĩnh mạch (IVIg). Thời gian điều trị chống đông được khuyến  cáo từ 3 – 6 tháng sau khi tiểu cầu về bình thường và không xuất hiện thêm huyết khối [5]. 
• Các hướng dẫn này đều thống nhất không dùng chống đông heparin và heparin trọng lượng phân  tử thấp (LMWH), trong khi chờ kết quả chẩn đoán xác định VITT. Hướng dẫn của BYT Việt Nam vẫn có  khuyến cáo LMWH ở người bệnh có hội chứng giảm tiểu cầu, huyết khối sau tiêm vaccine COVID-19,  nhưng không dùng LMWH khi có kết quả xét nghiệm PF4-heparin dương tính hoặc tiểu cầu < 50 G/L[3].
• Các thuốc chống đông được khuyến cáo phụ thuộc vào loại huyết khối, tình trạng lâm sàng, nguy cơ  chảy máu hay cần tiến hành các can thiệp xâm lấn của người bệnh. Bao gồm:  

• • Chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) gồm thuốc ức chế yếu tố xa (Apixaban hoặc rivaroxaban)  hoặc thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường uống dabigatran (Dù dabigatran ít được nghiên cứu hơn). Các  thuốc này được khuyến cáo ưu tiên hơn do có dữ liệu an toàn và kinh nghiệm sử dụng nhiều hơn. 
  • Chống đông đường tiêm gồm thuốc ức chế yếu tố Xa (Fondaparinux, danaparoid) hoặc thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Argatroban, bivalirudin). Tuy nhiên, khi dùng fondaparinux cần lưu ý theo dõi chặt chẽ đáp ứng do thuốc có nguy cơ hoạt hóa tiểu cầu chéo với heparin trên in vivo, mặc dù nguy cơ này không  cao [3]. Ngoài ra, nhóm ức chế thrombin trực tiếp có thể không hiệu quả khi sử dụng trên người bệnh có  đông máu rải rác nội mạch (DIC) do hiện tượng “nhiễu aPTT” dẫn đến sử dụng không đủ liều [4].  
  • Thuốc kháng vitamin K (VKA) nên tránh dùng do thuốc đạt tác dụng chậm và có pha tăng động ngay  sau khi sử dụng. Tuy nhiên, VKA vẫn có thể là một lựa chọn khi tiểu cầu đã phục hồi ở những bệnh nhân  không thể dùng DOAC, với điều kiện phải dùng bắc cầu phù hợp với thuốc chống đông đường tiêm (Ví dụ: Fondaparinux) [2].  
  • Immunoglobulin truyền tĩnh mạch: Liều cao IVIg được khuyến cáo dùng đồng thời với thuốc kháng  đông trên các bệnh nhân nghi ngờ VITT trong khi chờ đợi kết quả chẩn đoán xác định bằng PF 4 ELISA. Báo cáo ca của Bourguignon và cộng sự trên 3 bệnh nhân VITT, điều trị với liều cao IVIg giúp tiểu cầu  phục hồi nhanh. Không có bệnh nhân nào có huyết khối mới hoặc tiến triển sau truyền IVIg. Tuy nhiên, do  giá thành đắt, BYT Việt Nam hiện chỉ khuyến cáo dùng IVIg nếu triệu chứng lâm sàng trầm trọng hoặc  tiến triển nhanh (Gồm cả những trường hợp giảm tiểu cầu <30 G/L, fibrinogen <1,5mg/L). 

• Hiện nay có một số câu hỏi về vai trò của aspirin trong dự phòng VITT. Tuy nhiên, aspirin không  có vai trò trong việc dự phòng VITT do thuốc không giúp ngăn việc hoạt hóa tiểu cầu do PF4 gây ra và  aspirin có thể gây chảy máu nghiêm trọng ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao. Ngoài ra, aspirin cũng có  thể làm giảm đáp ứng miễn dịch với vaccine. Không nên dùng aspirin trước hoặc sau tiêm vaccine COVID 19 để dự phòng VITT, ngoại trừ những trường hợp đang dùng aspirin dự phòng biến cố tim mạch nguyên  phát và thứ phát [5]. 
• Tuy vaccine COVID-19 có thể gây ra tác dụng không mong muốn nghiêm trọng như VITT nhưng  vaccine vẫn là biện pháp thiết yếu trong việc ngăn ngừa đại dịch COVID -19. Lợi ích của vaccine COVID 19 mang lại vẫn lớn hơn rất nhiều so với nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn rất hiếm gặp này. Để điều trị VITT, thuốc chống đông là nhóm thuốc điều trị cơ bản ngoại trừ heparin. Việc sử dụng aspirin  không giúp dự phòng VITT và không được khuyến cáo. 

*: VITT còn được gọi bằng các thuật ngữ tiếng Anh khác như: Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (TTS) hoặc vaccine induced prothrombotic immune thrombocytopenia (VIPIT). 

Tài liệu tham khảo 

1. Bộ Y tế (2021), Quyết định 1966/QĐ-BYT về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng giảm tiểu cầu,  huyết khối sau tiêm vắc xin COVID-19. 
2. Cines DB, Bussel JB. SARS-CoV-2 Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021 Jun 10;384(23):2254-2256.
3. Manji F, Warkentin TE, Sheppard JI, Lee A. Fondaparinux cross-reactivity in heparin-induced thrombocytopenia  successfully treated with high-dose intravenous immunoglobulin and rivaroxaban. Platelets. 2020;31(1):124-127.doi:  10.1080/09537104.2019.1652263. Epub 2019 Aug 9. PMID: 31397594. 
4. McGonagle D, De Marco G, Bridgewood C. Mechanisms of Immunothrombosis in Vaccine-Induced Thrombotic  Thrombocytopenia (VITT) Compared to Natural SARS-CoV-2 Infection. J Autoimmun. 2021;121:102662.  doi:10.1016/j.jaut.2021.102662. 
5. Uptodate: COVID-19: Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT), truy cập 10/8/2021.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0