Chỉ định thuốc chống đông sau nhồi máu não cấp ở bệnh nhân có van tim nhân tạo

2. Liệu pháp chống huyết khối cho van tim cơ học:

Bệnh nhân được thay van cơ học có nguy cơ huyết khối tắc mạch hằng năm là 1-1,3%. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thay đổi theo thời gian sau khi cấy van cơ học, vị trí van và loại van được cấy ghép. Các nghiên cứu cũng ước tính nguy cơ tắc mạch nặng là 1,3% mỗi năm khi chỉ điều trị bằng aspirin và 4% mỗi năm nếu không điều trị chống huyết khối.

Các yếu tố nguy cơ đối với tắc van do huyết khối tại van nhân tạo bao gồm van cơ học (so với van nhân tạo sinh học), vị trí van hai lá và van ba lá (so với động mạch chủ), và đối với van cơ học có liệu trình thuốc chống đông máu dưới ngưỡng điều trị. Tỷ lệ van cơ học tắc nghẽn có triệu chứng được báo cáo dao động từ 0,3-1,3% mỗi năm và cao hơn 6% ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông dưới mức điều trị. 70% bệnh nhân có xét nghiệm đông máu được đo tại thời điểm tắc van cho thấy khả năng chống đông máu không đầy đủ.

Bệnh nhân có van cơ học cần điều trị bằng thuốc chống đông máu. Điều này bao gồm việc bắc cầu bằng liệu pháp heparin kết hợp với liệu pháp kháng vitamin K (VKA) dài hạn. Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch (IV) (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (LMWH) được sử dụng. UFH tiêm tĩnh mạch với liều khởi đầu 18 đơn vị/kg/giờ được điều chỉnh để đạt được thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) gấp 2 lần chứng, LMWH hai lần mỗi ngày với liều enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ (nếu được theo dõi, mức kháng yếu tố Xa mục tiêu thường là 0,5-1 IU/mL từ 4 đến 6 giờ sau khi tiêm). VKA được bắt đầu và ngừng UFH tiêm tĩnh mạch hoặc LMWH tiêm dưới da khi INR đã ở trong phạm vi điều trị trong hai ngày liên tiếp. Lý do căn bản cho việc bắc cầu là nó có thể làm giảm đáng kể nguy cơ thuyên tắc huyết khối trên van nhân tạo và thường cần ít nhất 5 ngày điều trị VKA để đạt được INR điều trị và VKA là thuốc chống đông máu dài hạn được khuyên dùng cho van cơ học.

Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch cũng như biến chứng chảy máu và có thể tăng độ nhạy cảm tạm thời với VKA. Các cơ chế có thể làm tăng độ nhạy cảm bao gồm giảm albumin máu và sử dụng kháng sinh, cần đo INR hai đến ba lần mỗi tuần khi bắt đầu điều trị.

Mục tiêu INR:

Phạm vi chấp nhận được mở rộng đến 0,5 đơn vị INR ở mỗi bên của mục tiêu.

Việc sử dụng mục tiêu được coi là thích hợp hơn so với phạm vi vì nó có nhiều khả năng làm giảm thời gian INR tiến gần đến giới hạn trên hoặc giới hạn dưới của phạm vi; Đối với bệnh nhân có nhiều hơn một van cơ học, INR mục tiêu có thể áp dụng cao nhất sẽ được sử dụng.

3. Chỉ định điều trị chống huyết khối sớm sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính ở bệnh nhân có van tim cơ học:

Một cách tiếp cận được nêu trong các hướng dẫn của Châu Âu, cho thấy thuốc chống đông máu có thể được bắt đầu hoặc tiếp tục ngay lập tức đối với bệnh nhân TIA và bắt đầu sau ≥3 ngày kể từ khi khởi phát đối với bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ. Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ có tổn thương thần kinh mức độ vừa, thuốc chống đông máu có thể được bắt đầu sau 6 đến 8 ngày. Và đối với những người bị tổn thương thần kinh nặng thì sau 12 đến 14 ngày. Việc lượng giá mức độ tổn thương thần kinh theo hướng dẫn này căn cứ vào thang điểm mức độ nặng của đột quỵ (NIHSS), mức độ nhẹ NIHSS < 8, mức độ vừa NIHSS 8-15 và mức độ nặng NIHSS ≥ 16. Trong tất cả trường hợp cần chụp lại hình ảnh sọ não để loại trừ sự biến đổi xuất huyết đáng kể trước khi bắt đầu và sau 24 giờ dùng thuốc chống đông máu. Mặc dù lợi ích chưa được chứng minh nhưng chỉ định thuốc chống đông máu sớm cho những bệnh nhân chọn lọc bị đột quỵ thiếu máu cục bộ do huyết khối từ tim (huyết khối thất trái hoặc huyết khối liên quan đến van tim cơ học) là cần thiết để tránh nguy cơ đột quỵ tái phát và biến chứng tắc van cơ học.

Thuốc chống đông đường uống bằng warfarin được khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân có huyết khối thuyên tắc từ tim do van tim cơ học. Trong một tiếp cận khác, thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông cho những bệnh nhân này chủ yếu phụ thuộc vào kích thước của vùng nhồi máu cấp tính và sự hiện diện của các yếu tố như: chuyển dạng xuất huyết có triệu chứng và/hoặc tăng huyết áp được kiểm soát kém. Kích thước vùng nhồi máu dựa trên hình ảnh học sọ não, với những tổn thương thuộc nhánh xuyên dưới vỏ là tổn thương kích thước nhỏ, tổn thương thuộc vùng chi phối của một phân nhánh là tổn thương kích thước trung bình, và tổn thương thuộc từ hai phân nhánh hoặc từ một nhánh lớn mạch máu nội sọ trở lên là tổn thương kích thước lớn. Trong thực hành lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc chống đông sớm áp dụng cho những người bị nhồi máu não kích thước nhỏ đến trung bình và không có bằng chứng xuất huyết trên hình ảnh não. Không nên dùng thuốc chống đông máu trong 24 giờ đầu sau khi điều trị bằng alteplase tiêm tĩnh mạch. Không nên sử dụng thuốc chống đông liều đầy đủ cho bệnh nhân bị nhồi máu lớn (dựa trên hội chứng lâm sàng hoặc kết quả hình ảnh não), tăng huyết áp không kiểm soát được hoặc các tình trạng chảy máu khác kèm theo. Ở những bệnh nhân được chọn dùng heparin trong bối cảnh đột quỵ cấp tính, không tiêm liều bolus và liều lượng được tính toán phù hợp theo cân nặng. Enoxaparin liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ (hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp khác) có thể được sử dụng ở bệnh nhân đột quỵ cấp khi cần dùng thuốc chống đông sớm để ngăn ngừa tắc mạch não tái phát. Và bệnh nhân nên được chuyển sang dùng thuốc chống đông đường uống ngay sau khi bắt đầu dùng thuốc chống đông đường tiêm.

4. Kết luận:

– Bệnh nhân có van tim nhân tạo cần được điều trị chống đông đầy đủ nhằm tránh biến chứng tắc van và biến chứng huyết khối tắc mạch.

– Khi xảy ra biến cố huyết khối tắc mạch não cấp cần được phát hiện, vào viện sớm và xử trí nhanh chóng nhằm hạn chế tối đa tổn thương nhu mô não. Từ đó bệnh nhân có cơ hội được chỉ định điều trị chống đông sớm tránh nguy cơ tắc van, nhồi máu tái phát và xuất huyết nội sọ.

– Trong xử trí tái thông cấp cần lưu ý bệnh nhân đã có điều trị chống đông trước đột quỵ để chỉ định phương thức tái thông phù hợp.

– Chỉ định điều trị chống đông sớm sau biến cố đột quỵ là quan trọng nhằm tránh nguy cơ tắc van và nhồi máu tái phát.

– Phương thức chỉ định chống đông được áp dụng bắc cầu bằng liệu pháp heparin kết hợp với liệu pháp kháng vitamin K.

Tài liệu tham khảo:

1. Differentiation of thrombus from pannus as the cause of acquired mechanical prosthetic heart valve obstruction by non-invasive imaging: a review of the literature. Tanis W, Habets J, van den Brink RB, Symersky P, Budde RP, Chamuleau SA. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Feb;15(2):119-29. Epub 2013 Aug 2.
2. Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016. GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators. N Engl J Med. 2018;379(25):2429.
3. Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. GBD 2016 Neurology Collaborators. Lancet Neurol. 2019;18(5):459. Epub 2019 Mar 14.
4. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Otto CM. Circulation. 2021;143(5):e72. Epub 2020 Dec 17.
5. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. ESC/EACTS Scientific Document Group. Eur Heart J. 2022;43(7):561.
6. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2018;39(16):1330.
7. Validation of a weight-based nomogram for the use of intravenous heparin in transient ischemic attack or stroke. Toth C, Voll C. Stroke. 2002;33(3):670.

Tác giả:

BS CKII. Võ Đăng Nhật – Khoa Thần kinh – Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

Email: v.nhatvd@vinmec.com 

0