Quản lý di căn phổi ở bệnh nhân ung thư xương

Ngày xuất bản: 05/09/2025

1. Tổng quan
– Ung thư xương nguyên phát là nhóm ung thư hiếm gặp, chiếm khoảng 0,2%–0,5% tổng số ca ung thư. Trong đó, các loại phổ biến nhất bao gồm:
+ Osteosarcoma (ung thư xương tạo xương) – thường gặp nhất ở thanh thiếu niên.
+ Ewing sarcoma – chủ yếu gặp ở trẻ em và thanh niên.
+ Chondrosarcoma – thường gặp ở người trưởng thành.
– Phổi là vị trí di căn xa phổ biến nhất của các loại ung thư xương nguyên phát. Tỷ lệ di căn phổi cụ thể như sau:

Loại ung thư xương	Tỷ lệ có di căn phổi tại thời điểm chẩn đoán	Tỷ lệ phát triển di căn phổi trong quá trình bệnh
Osteosarcoma	~15–20%	30–50% trong vòng 2–3 năm sau điều trị
Ewing sarcoma	~25–30%	30–40% sau điều trị, phần lớn là ở phổi
Chondrosarcoma	<10% (loại biệt hóa cao có thể cao hơn)	Thường chậm hơn, di căn ít hơn nhưng kháng trị

+ Đặc biệt, trong osteosarcoma, di căn phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu, chiếm đến 90% các ca tử vong do bệnh tiến triển.
+ Nhiều trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, chỉ được phát hiện qua chụp CT ngực tầm soát.

– Ý nghĩa tiên lượng
+ Sự hiện diện của di căn phổi là yếu tố tiên lượng rất quan trọng
+ Tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân không có di căn phổi có thể đạt 60–70%, nhưng giảm xuống còn 20–40% nếu có di căn tại phổi, đặc biệt khi không phẫu thuật được toàn bộ tổn thương
+ Việc phát hiện và can thiệp sớm vào các nốt di căn phổi có thể cải thiện đáng kể tiên lượng sống.

2. Chẩn đoán di căn phổi

2.1. Lâm sàng: Đa số bệnh nhân di căn phổi không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Một số có thể biểu hiện khó thở, ho, đau ngực hoặc ho ra máu nếu tổn thương lan rộng.
2.2. Cận lâm sàng:
– X-quang ngực: Thường phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn muộn.
– CT ngực (Chest CT): Là tiêu chuẩn vàng để phát hiện di căn phổi, cho phép đánh giá kích thước, vị trí, số lượng nốt di căn.
– PET-CT: Giúp phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính, đặc biệt khi có nghi ngờ tái phát.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NỐT DI CĂN PHỔI TRÊN CT NGỰC
Mục tiêu chẩn đoán bằng CT ngực:
– Xác định sự hiện diện của nốt di căn phổi.
– Đánh giá đặc điểm, vị trí, số lượng và kích thước nốt.
– Hỗ trợ lập kế hoạch điều trị (phẫu thuật, theo dõi hoặc điều trị toàn thân).

Đặc điểm hình ảnh gợi ý nốt di căn phổi
– Hình thái: Nốt chắc, tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, thường phân bố rải rác hai phổi, ưu tiên vùng ngoại vi và đáy phổi.
– Số lượng & kích thước: Phổ biến là nhiều nốt. Nếu có >7 nốt hoặc kích thước >5mm gợi ý di căn. Nốt >6 mm có độ đặc hiệu ~90%, >13 mm là 100%
– Vôi hóa: Khoảng 60% nốt di căn osteosarcoma có vôi hóa, cao hơn nhiều so với lành tính (12%)
– Sự thay đổi theo thời gian của các nốt:
* Sự thay đổi về kích thước:
+ Tăng kích thước nhanh là dấu hiệu ác tính điển hình.
+ Nốt di căn thường phát triển rõ rệt trong vòng vài tuần đến vài tháng, nhất là khi chưa điều trị.
+ Sau điều trị, kích thước có thể giảm (nếu đáp ứng) hoặc vẫn tăng (nếu kháng trị hoặc tiến triển).
+ So với nốt lành tính (ổn định 2 năm hoặc hơn), nốt di căn không ổn định theo thời gian.

* Thay đổi về mật độ hoặc hình thái
+ Tăng đậm độ
Có thể xảy ra nếu nốt bắt đầu vôi hóa thêm hoặc trở nên đặc hơn do phản ứng điều trị.
Trong osteosarcoma, vôi hóa mới xuất hiện trong nốt di căn là điều khá đặc trưng.
+ Xuất hiện hoại tử/ hang hóa
Di căn có thể tạo khoang hoại tử do:

- Tăng sinh mạch máu không đồng đều.
- Hóa trị làm hoại tử trung tâm nốt.

Có thể thấy tổn thương biến từ nốt đặc → hang rỗng sau vài tuần.

- Thay đổi hình dạng

Từ tròn → bờ tua, ranh giới không đều → gợi ý tiến triển.
Xuất hiện “halo” (quầng mờ quanh nốt) có thể là biểu hiện của chảy máu quanh nốt → gặp trong tiến triển hoặc biến chứng.

- Thay đổi về số lượng

Số lượng nốt tăng theo thời gian là bằng chứng quan trọng cho di căn đang tiến triển.
Trong nhiều trường hợp, di căn mới xuất hiện trong khi các nốt cũ vẫn giữ nguyên → không thể loại trừ tiến triển nếu nốt cũ không to lên.

Vai trò của các phương pháp bổ sung

PET-CT (18F-FDG PET/CT):
- Giúp phân biệt nốt lành tính và ác tính dựa trên mức hấp thu FDG.
- Nhược điểm: các nốt dưới 8–10 mm có thể không đủ độ nhạy.
Sinh thiết xuyên thành (CT-guided biopsy):
- Chỉ định khi cần xác định mô học, đặc biệt trong trường hợp chẩn đoán không rõ ràng hoặc điều trị có thể thay đổi.

3. Nguyên tắc điều trị di căn phổi

Việc điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: loại ung thư xương, số lượng nốt di căn, khả năng cắt bỏ, đáp ứng với hóa trị và thể trạng bệnh nhân.

3.1. Phẫu thuật cắt di căn phổi (Pulmonary Metastasectomy)

Mục tiêu của phẫu thuật

Loại bỏ hoàn toàn (R0) tất cả tổn thương di căn có thể cắt được.
Tối ưu hóa tiên lượng sống còn, đặc biệt khi kết hợp hóa trị và theo dõi chặt chẽ.
Phòng ngừa biến chứng tại phổi như tắc nghẽn, hoại tử, nhiễm trùng.

Chỉ định phẫu thuật di căn phổi

Phẫu thuật được chỉ định chặt chẽ, không áp dụng rộng rãi cho tất cả bệnh nhân. Cần thỏa mãn các tiêu chí sau:

Tiêu chí	Nội dung
Kiểm soát tốt u nguyên phát	U xương tại xương đã được điều trị ổn định hoặc cắt bỏ triệt để
Di căn phổi giới hạn, có thể cắt trọn	Di căn khu trú một hoặc hai phổi, không xâm lấn cấu trúc trung thất hoặc mạch máu lớn
Thể trạng bệnh nhân cho phép	Chức năng hô hấp tốt, không suy hô hấp, không có bệnh lý kèm theo nghiêm trọng
Đáp ứng với hóa trị (nếu có)	Đặc biệt với osteosarcoma hoặc Ewing sarcoma, hóa trị trước mổ có thể giúp thu nhỏ tổn thương
Không có di căn ngoài phổi hoặc di căn ngoài phổi đã được kiểm soát	Di căn não, gan… chưa kiểm soát là chống chỉ định tương đối

Nguyên tắc kỹ thuật phẫu thuật

Phẫu thuật mở (thoracotomy)

Phương pháp kinh điển, cho phép sờ toàn bộ phổi – giúp phát hiện và cắt bỏ cả các nốt nhỏ không thấy trên CT.
Ưu tiên trong:
- Trường hợp nốt nhỏ, nhiều, hai bên phổi.
- Cần đánh giá mô học chính xác.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS – Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)

Xâm lấn tối thiểu, thời gian hồi phục nhanh hơn.
Phù hợp với:
- Di căn đơn độc hoặc ít nốt, vị trí ngoại vi.
- Phối hợp sinh thiết hoặc khi tái phát nhỏ.

Nguyên tắc oncologic

Cần cắt trọn khối (R0 resection), bao gồm cả phần nhu mô lành xung quanh.

Vai trò tiên lượng của phẫu thuật di căn phổi

Sống sót sau 5 năm:
- Không phẫu thuật: <10–20%.
- Phẫu thuật cắt trọn tổn thương: lên đến 30–50%, đặc biệt ở osteosarcoma hoặc Ewing sarcoma.
Yếu tố tiên lượng tốt:
- Số lượng nốt <3.
- Di căn xuất hiện sau điều trị (không phải đồng thời).
- Cắt trọn được R0.
- Đáp ứng tốt với hóa trị.

Chống chỉ định phẫu thuật

Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối
Không kiểm soát được u nguyên phát	Di căn hai phổi lan rộng không cắt được hết
Di căn ngoài phổi tiến triển	Chức năng hô hấp kém không đảm bảo an toàn mổ
Không thể đạt R0	Không đáp ứng với hóa trị

Tóm lại

Phẫu thuật di căn phổi nên được thực hiện nếu và chỉ nếu:

Có khả năng cắt trọn toàn bộ tổn thương.
Bệnh nhân có thể chịu đựng được phẫu thuật.
Có chiến lược phối hợp với hóa trị/xạ trị rõ ràng.

3.2. Hóa trị

Osteosarcoma, Ewing sarcoma: Hóa trị có vai trò quan trọng cả trước và sau phẫu thuật.
Đáp ứng với hóa trị là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Một số phác đồ thường dùng: MAP (Methotrexate, Doxorubicin, Cisplatin), hoặc VIDE (Vincristine, Ifosfamide, Doxorubicin, Etoposide).
Chondrosarcoma: Thường kháng với hóa trị, do đó phẫu thuật là biện pháp chính.

3.3. Xạ trị

Hiếm khi sử dụng trong ung thư xương nguyên phát do độ nhạy thấp, nhưng có thể dùng hỗ trợ khi không thể phẫu thuật hoặc giảm triệu chứng.
Một số thể đặc biệt như Ewing sarcoma đáp ứng tốt với xạ trị.

3.4. Liệu pháp đích và miễn dịch (đang nghiên cứu)

Một số thuốc như Mifamurtide, Sorafenib hoặc liệu pháp miễn dịch PD-1/PD-L1 đang được thử nghiệm.
Chưa phải là tiêu chuẩn, nhưng hứa hẹn trong các trường hợp kháng trị.

4. Theo dõi và tiên lượng

Sau điều trị, bệnh nhân cần được theo dõi sát định kỳ bằng CT ngực mỗi 3–6 tháng trong 2 năm đầu.
Tiên lượng phụ thuộc vào số lượng nốt di căn, thời điểm phát hiện di căn (lúc chẩn đoán hay sau điều trị), đáp ứng với hóa trị và khả năng cắt trọn tổn thương.
Tỷ lệ sống sau 5 năm có thể đạt 30–50% ở những bệnh nhân có thể cắt bỏ toàn bộ di căn.

5. Kết luận

Di căn phổi là yếu tố ảnh hưởng lớn đến tiên lượng ở bệnh nhân ung thư xương. Việc phát hiện sớm, đánh giá đúng khả năng can thiệp và phối hợp đa mô thức (phẫu thuật – hóa trị – theo dõi) là nền tảng trong chiến lược quản lý hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tsuchiya H, et al. The metastasectomy and timing of pulmonary metastases on the outcome of osteosarcoma patients. Clin Med Oncol. 2009;3:99–105
Tsukasaki K, et al. Lung metastasectomy for osteosarcoma in children, adolescents, and young adults: proof of permanent cure. Ann Thorac Surg. 2023;115(1):51–60.
Liu H, et al. Survival after pulmonary metastasectomy for relapsed osteosarcoma: propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;164(6):1793–1801.
Klouda B, Pereira J, et al. Number of metastases and their response to chemotherapy impact survival of patients with isolated lung metastases from bone‑derived sarcoma. BMC Cancer. 2021;21:375
Saifuddin A, Baig MS, Dalal P, Strauss SJ. “The diagnosis of pulmonary metastases on chest computed tomography in primary bone sarcoma and musculoskeletal soft tissue sarcoma.” Br J Radiol. 2021;94(1123):20210088.
Brader P, Wolf T, Enriquez-Navas PM, et al. Computed tomography of pulmonary metastases from osteosarcoma: the less poor technique. A study of 51 patients with histological correlation. Skeletal Radiol. 2002 Jan;31(1):1–7.

Tác giả:

ThS.BSNT Lê Thế Hùng, BSCKII Nguyễn Trần Quang Sáng, ThS.BSNT Trần Đức Thanh, ThS.BSCKI Đặng Minh Quang

Khoa phẫu thuật u xương và phần mềm – TT Chấn Thương chỉnh hình và y học thể thao – Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City