Người chịu trách nhiệm: Nguyễn Thị Quỳnh Nga – Trường Đại học Y Hà Nội

Tóm tắt

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu được tiến hành trong 10 tháng tại khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương với 2 mục tiêu:

1. Mô tả hình ảnh siêu âm phổi của bệnh màng trong.
2. Mô tả sự thay đổi hình ảnh siêu âm phổi của bệnh màng trong sau điều trị bằng surfactant.

Có 36 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu. Bệnh màng trong giai đoạn II, III và IV chiếm tỷ lệ cao: 41,7%, 30,5% và 13,9%. Có 86,1% bệnh nhân phải bơm surfactant. Siêu âm phổi trước bơm surfactant: củng cố phổi 94,4%, 3 Blines 86,6%, bất thường đường màng phổi 97,2%, phổi trắng 52,8% và sự biến mất của dòng A gặp ở 83,3% bệnh nhân. Giờ thứ hai sau bơm surfactant không thấy bất kỳ thay đổi hay sự khác biệt có giá trị nào trên siêu âm phổi. Sáu giờ sau khi điều trị, không có củng cố phổi và 3 Blines ở 19 bệnh nhân, xuất hiện các đường A và các khu vực phổi bị ảnh hưởng. Sau 12 giờ bắt đầu thấy rõ các đường A, mất mẫu B, xuất hiện đường màng phổi và trượt phổi gần như ở tất cả các bệnh nhân.

Chúng tôi thấy rằng siêu âm phổi là một công cụ đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh màng trong. Chúng tôi tin rằng nó có thể được coi là một phương pháp sàng lọc cho chẩn đoán, tiên lượng và sử dụng sớm surfactant ở trẻ non tháng bị bệnh màng trong.

1. Đặt vấn đề

Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ đẻ non hay còn gọi là bệnh màng trong là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non ở các đơn vị hồi sức sơ sinh. Nguyên nhân là do thiếu chất surfactant làm các phế nang dễ bị xẹp vào cuối thì thở ra, chức năng của các phế nang còn lại cũng bị hạn chế, tăng thông khí khoảng chết… dẫn đến bệnh nhân bị suy hô hấp xuất hiện sớm sau vài giờ nhưng thường gặp ở ngày thứ 2 – thứ 4 sau đẻ [1]. Tỷ lệ mới mắc là 80% ở trẻ sơ sinh dưới 28 tuần tuổi, 60% lúc 29 tuần tuổi và 15% – 30% tại 32- 34 tuần và giảm dần với mức trưởng thành tới 5% tại 35-36 tuần. Theo đó, tỷ lệ mắc bệnh màng trong được ước tính là 80% đối với trẻ sơ sinh có cân nặng <750g khi sinh và 55% đối với trẻ sơ sinh nặng 750-1000 g [2]. Trước kia, chụp Xquang tim phổi được coi là phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán xác định, phân giai đoạn, theo dõi tiến triển của bệnh màng trong. Tuy nhiên việc chụp Xquang phổi nhiều lần không thể tránh khỏi gây tổn thương phóng xạ cho bệnh nhân. Theo một nghiên cứu, nguy cơ gây ung thư ở trẻ sơ sinh nhận được một liều phóng xạ nhỏ cao gấp 2 lần, 3 lần so với dân số trung bình và cao gấp 6 lần 9 lần so với nguy cơ phơi nhiễm của bệnh nhân 60 tuổi [3]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng siêu âm phổi là một kỹ thuật chính xác và đáng tin cậy để chẩn đoán bệnh phổi ở trẻ sơ sinh [4]. Các ưu điểm khác của siêu âm phổi bao gồm: không ion hóa, dễ vận hành và hình ảnh được thực hiện trong thời gian thực, do đó siêu âm phổi trở thành một công cụ tiềm năng được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu sau:

• Mô tả hình ảnh siêu âm phổi của bệnh nhân màng trong.
• Mô tả sự thay đổi hình ảnh siêu âm phổi theo thời gian sau bơm surfactant của bệnh màng trong.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ 01/07/ 2019 đến 31/03/2020.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

• Trẻ đẻ non dưới 37 tuần được chẩn đoán xác định bệnh màng trong bằng lâm sàng, Xquang phổi và chưa được bơm surfactant từ tuyến trước.
• Lâm sàng: suy hô hấp trong vòng 6 giờ đầu sau sinh.
• Xquang phổi: chia làm 4 giai đoạn:
  • Giai đoạn 1: ứ khí ở khí phế quản lớn
  • Giai đoạn 2: giai đoạn 1 + mờ rải rác hai phế trường.
  • Giai đoạn 3: giai đoạn 2 + hình ảnh mạng lưới hai phổi.
  • Giai đoạn 4: giai đoạn 3 + phổi trắng không rõ bờ tim [5].

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân mắc các dị tật bẩm sinh nặng
• Bệnh nhân bị suy hô hấp vì các nguyên nhân khác: tràn khí màng phổi, hội chứng hít phân su, xuất huyết phổi…

2.3. Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu
• Chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện
• Các bước tiến hành:
  • Bước 1: Bệnh nhân được thu thập thông tin về tiền sử, bệnh sử, thông số lâm sàng, xét nghiệm, chụp phim Xquang và siêu âm phổi tại giường trong cùng 1 thời điểm sau khi nhập viện, kết quả chụp Xquang không được biết trước khi siêu âm phổi.
  • Bước 2: Sau khi được bơm surfactant bệnh nhân sẽ được chụp Xquang phổi sau 6 giờ, siêu âm phổi lại sau 2,4,6,12 giờ.
• Kết quả Xquang sẽ được đọc bởi bác sĩ khoa hồi sức sơ sinh, siêu âm phổi sẽ được làm bởi bác sĩ đã được đào tạo về siêu âm phổi của khoa hồi sức sơ sinh. Kết quả siêu âm sẽ được quay video lưu lại và hội chẩn lại với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Sử dụng máy siêu âm máy Philip model HD -11XE, đầu dò Line tần số L 12-3 MHz.
• Quy trình siêu âm phổi: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, mỗi bên phổi được chia làm ba vùng siêu âm: trước (từ đường nách trước về phía trước), giữa (giữa hai đường nách trước và sau, sau (từ đường nách sau về phía sau) [6]. Mỗi vùng phổi sẽ được siêu âm ở nhát cắt trục dọc, trục ngang, hình ảnh siêu âm được lưu lại. Thời gian siêu âm kéo dài khoảng 5 phút.

2.4. Chỉ số và biến số nghiên cứu

• Các biến số mô tả: tiền sử quá trình mang thai của mẹ, tuổi thai, cân nặng khi sinh, giới, tiêm trưởng thành phổi trước sinh, phương pháp thở máy.
• Các biến số hình ảnh chụp Xquang phổi: hình ảnh bệnh màng trong theo giai đoạn.
• Các hình ảnh cần xác định trên siêu âm phổi: + Đường màng phổi: Đường sáng trắng nằm giữa và phía dưới (khoảng 0,5-1,5cm, tùy bệnh nhân) 2 đường sáng của 2 xương sườn chính là đường màng phổi.
• A line: Đó là những đường hình cung, song song với nhau và xuất hiện ở những khoảng cách sâu đều nhau cho đến đường màng phổi.
• B – Line: là tập hợp hình ảnh phản hồi của đường màng phổi trong nhu mô phổi có chứa nước hoặc nhu mô dẫn âm nhiều hơn khí (có dạng hình cột).
• Củng cố phổi (dấu hiệu giống nhu mô): thường gặp trong đông đặc phổi, nhu mô phổi giảm âm như gan và lách và phân biệt với gan bởi các cây khí phế quản ở giữa.
• Vùng phổi bị ảnh hưởng (Spared area): là khu vực phổi bình thường được bao quanh bởi khu vực phổi có hội chứng kẽ phế nang.
• Hội chứng phế nang kẽ: xuất hiện ít nhất 3 dòng B -line hoặc phổi trắng ở giữa hai xương sườn.

2.5. Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để nhập và xử lý số liệu.

2.6. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ các yêu cầu đạo đức trong nghiên cứu y học.

3. Kết quả nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 36 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi thai khi trẻ sinh ra nhỏ nhất là 25 tuần 4 ngày, lớn nhất là 36 tuần 2 ngày, tuổi thai trung bình là 29,1 ± 2,2 tuần. Cân nặng thấp nhất khi sinh là 650g, cân nặng lớn nhất là 3000g, cân nặng trung bình 1632 ± 305g (Bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Số trẻ thở oxy trước và sau khi nhập viện rất thấp (11,1% và 5,5%), số trẻ phải thở máy trước và sau khi nhập khoa HSSS chiếm tỷ lệ cao nhất (50% và 86,1%), có 86,1% bệnh nhân phải bơm surfactant sau khi nhập khoa HSSS (Bảng 2).

Bảng 2. Phương pháp cấp cứu trước và sau khi nhập viện

Số bệnh nhân có màng trong giai đoạn 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 41,7%, tiếp đến là màng trọng giai đoạn 3 là 30,5%, giai đoạn I và IV đều là 13,9%.

3.2. Hình ảnh siêu âm phổi của bệnh nhân màng trong

Hình ảnh siêu âm thường gặp nhất của những bệnh nhân màng trong gồm: bất thường đường màng phổi 97,2%, củng cố phổi 94,4%, xuất hiện 3 Blines 86,6%. Hình ảnh siêu âm gặp trong phổi bình thường chiếm tỷ lệ rất thấp: Aline 16,7% (Bảng 3).

Bảng 3. Kết quả siêu âm phổi trước bơm surfactant

Hình ảnh siêu âm phổi tương xứng với giai đoạn bệnh màng trong trên Xquang: 100% bệnh nhân màng trong giai đoạn 4 có hình ảnh siêu âm bất thường: đường màng phổi, phổi trắng và củng cố phổi, không có bệnh nhân nào có hình ảnh A line gặp trong siêu âm phổi bình thường. Các hình ảnh siêu âm phổi bất thường tăng dần lên theo mức độ nặng của bệnh màng trong (Bảng 4).

Bảng 4. Hình ảnh siêu âm phổi ở từng giai đoạn bệnh màng trong

Kết quả siêu âm phổi sau bơm surfactant 02 giờ không có thay đổi nhiều so với trước bơm surfactant. Kết quả siêu âm phổi sau 12 giờ cho thấy sự khác biệt rõ rệt. Sự khác biệt giữa hình ảnh siêu âm phổi sau bơm surfactant 02 giờ và 12 có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Bảng 5).

Bảng 5. Hình ảnh siêu âm phổi sau khi bơm surfactant

4. Bàn luận

Bệnh màng trong là bệnh thường gặp nhất gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non. Tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ trẻ càng dễ mắc bệnh màng trong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: tuổi thai khi trẻ sinh ra nhỏ nhất là 25 tuần 4 ngày, lớn nhất là 36 tuần 2 ngày, tuổi thai trung bình là là 29,1 ± 2,2 tuần, cân nặng thấp nhất khi sinh là 650g, cân nặng lớn nhất là 3000g, cân nặng trung bình 1632 ± 305g. Kết quả này cũng tương tự với kết quả của Ahmet Oktem và Cs: tuổi thai của bệnh nhân là từ 26 tuần 4 ngày và 37 tuần (trung bình 32 tuần ± 4 ngày), cân nặng sau sinh của bệnh nhân là từ 600 g đến 3260 g (trung bình 1817,12 ± 211 g) [8]. Các yếu tố thuận lợi để gia tăng tỷ lệ mắc bệnh màng trong do bất hoạt hoặc giảm sản xuất chất surfactant trong quá trình mang thai gồm: mẹ bị tiểu đường, mẹ bị nhiễm trùng, trẻ nam, trẻ đẻ non dưới 34 tuần không được tiêm đúng và đủ corticoid trước sinh.

Bản chất của bệnh màng trong do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant làm cho phế nang bị xẹp cuối thì thở ra. Việc điều trị cho bệnh nhân bị bệnh màng trong cần cung cấp áp lực dương cuối thì thở ra giúp các phế nang không bị xẹp cuối thì thở ra. Lựa chọn phương pháp hỗ trợ hô hấp nào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh màng trong. Sử dụng surfactant sẽ giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp, giảm tỷ lệ tử vong, tổn thương phổi ở trẻ bị bệnh màng trong. Theo khuyến cáo của hội đồng thuận châu Âu năm 2016: nên dùng surfactant điều trị cho trẻ ≤ 26 tuần khi cần FiO₂>0,30 và đối với trẻ >26 tuần cần FiO₂ > 0,40. Dùng surfactant liều thứ 2 đôi khi thứ 3 nên thực hiện nếu có bằng chứng SHH tiến triển: cần nhu cầu oxy cố định và cần thở máy [9]. Nghiên cứu của chúng tôi có 86,1% BN phải thở máy và bơm surfactant.

Phân loại mức độ nặng của bệnh màng trong trên Xquang được chia làm 4 giai đoạn, nhẹ nhất là giai đoạn I và nặng nhất là giai đoạn IV. Thông thường BN mắc màng trong giai đoạn I ít khi cần phương pháp hỗ trợ thở áp lực và surfactant. Nghiên cứu của chúng tôi, BN chủ yếu bị màng trong giai đoạn II và III chiếm tỷ lệ 41,7% và 30,5%, giai đoạn I và IV đều là 13,9%. Tác giả Jing Liu khi nghiên cứu vai trò của siêu âm phổi trên trẻ đẻ non cũng cho kết quả tương tự: màng trong giai đoạn II và III đều chiếm 40%, giai đoạn IV là 20% [1].

Siêu âm là một công cụ quan trọng để chẩn đoán trong mọi lĩnh vực của y học lâm sàng. Trong những năm gần đây siêu âm phổi đã được sử dụng trong chẩn đoán một số bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [10]. Hình ảnh bệnh màng trong trên siêu âm phổi bao gồm: củng cố phổi với phế quản không khí, bất thường đường màng phổi, 3 Blines và mẫu B lines nghiêm trọng (Phổi trắng) [5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hình ảnh thường gặp của bệnh nhân màng trong trước khi bơm surfactant gồm: bất thường đường màng phổi 97,2% (màng phổi dày, không đều, không liên tục), nhiều vùng giảm âm dưới màng phổi được quan sát thấy ở cả hai phổi ở vùng siêu âm phía sau và bên (củng cố phổi) chiếm 94,4%, xuất hiện 3 Blines đồng đều và đối xứng hai bên phổi với tỷ lệ 86,6%, phổi trắng 52,8%. Hình ảnh A line (xuất hiện trên siêu âm phổi bình thường) chỉ chiếm 16,7%. Kết quả này tương tự với Ahmet Oktem và CS: bất thường đường màng phổi 90%, củng cố phổi 100%, xuất hiện 3 Blines 90%, phổi trắng 30%, không xuất hiện Aline ở những BN được siêu âm [8]. Kết quả nghiên cứu của Happy KS và CS cũng cho kết quả tương tự: 100% BN có bất thường đường màng phổi [11].

Khi so sánh kết quả siêu âm phổi với các giai đoạn bệnh màng trong trên Xquang cho thấy: bất thường đường màng phổi và củng cố phổi gặp ở tất cả các giai đoạn màng trong, tỷ lệ dao động từ 80- 100%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Tất cả bệnh nhân màng trong giai đoạn 4 đều có hình ảnh siêu âm bất thường: bất thường đường màng phổi, củng cố phổi và phổi trắng. Hình ảnh siêu âm Aline xuất hiện ở phổi bình thường chỉ gặp ở màng trong giai đoạn 1 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Tỷ lệ hình ảnh bất thường gặp trong phổi bị màng trong tăng theo mức độ nặng của bệnh màng trong trên Xquang.

Tất cả 31 bệnh nhân sau khi bơm surfactant đều được siêu âm phổi đánh giá lại sau 02 giờ, 04 giờ, 06 giờ và 12 giờ. Chụp lại Xquang phổi sao 06 giờ sau bơm. Kết quả siêu âm sau 02 giờ bơm surfactant cho thấy không có sự thay đổi có giá trị so với hình ảnh siêu âm phổi trước bơm surfactant. Sau 04 giờ sau bơm Aline xuất hiện nhiều hơn ở 11/31 BN, bất thường đường màng phổi và 3 Blines vẫn xuất hiện ở 26 và 22 BN. Sau 06 giờ sau bơm trên 50% bệnh nhân xuất hiện hình ảnh Aline và biến mất hình ảnh bất thường đường màng phổi, củng cố phổi và 3 Blines. Kết quả siêu âm sau 12 giờ bơm surfactant: 87,1% BN xuất hiện Aline, 90,3% BN xuất hiện vùng phổi bình thường xen lẫn vùng phổi bị tổn thương, với diện tích thổn thương rất nhỏ. Đường màng phổi liên tục và dấu hiệu phổi trượt ở hầu hết BN. Hình ảnh bất thường đường màng phổi, phổi trắng, 3 Blines, củng cố phổi chỉ còn ở 6% đến 12 % BN. Hình ảnh trên siêu âm 02 giờ và 12 giờ sau bơm surfactant thay đổi có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Ahmet Oktem và CS khi nghiên cứu so sánh kết quả siêu âm phổi sau bơm surfactant 2, 04 và 06 giờ ở 40 BN màng trong cũng cho kết luận tương tự: Sau 02 giờ không có sự thay đổi đáng kể trên siêu âm phổi, sau 06 giờ bắt đầu thấy A-lines rõ ràng (38/40), mất mẫu B, xuất hiện đường màng phổi và phổi trượt gần như ở tất cả các bệnh nhân [8].

5. Kết luận

Siêu âm phổi có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh. Nghiên cứu cũng cho thấy những thay đổi siêu âm xảy ra ở phổi sau điều trị bằng surfactant có thể được xác định bằng siêu âm. Tuy nhiên cần thêm kinh nghiệm, nghiên cứu khác để chứng minh siêu âm phổi có thể thay thế Xquang phổi trong chẩn đoán và điều trị bệnh màng trong

Tài liệu tham khảo

1. Edwards MO, Kotecha SJ, Kotecha S. (2013). Respiratory Distress of the Term Newborn Infant. Paediatric Respiratory Reviews, 14(1), 29–37.
2. Liu J, Cao H-Y, Wang H-W, et al. (2014). The role of lung ultrasound in diagnosis of respiratory distress syndrome in newborn infants. Iran J Pediatr, 24(2), 147–154.
3. Hall EJ. (2002). Lessons we have learned from our children: cancer risks from diagnostic radiology. Ped Radiol, 32(10), 700–706.
4. Liu J, Cao H-Y, Wang X-L, et al. (2016). The significance and the necessity of routinely performing lung ultrasound in the neonatal intensive care units. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29(24), 4025–4030.
5. (2013). Respiratory distress syndrome. In: Greenough A, Milner AD, eds. Neonatal respiratory disorders. 2nd ed. London, LD: Arnold; 241-274.
6. Copetti R, Cattarossi L, Macagno F, et al. (2008). Lung Ultrasound in Respiratory Distress Syndrome: A Useful Tool for Early Diagnosis. Neonatology, 94(1), 52–59.
7. Liu J. (2014). Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal lung disease. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 27(8), 856–861.
8. Oktem A, Yigit S, Oğuz B, et al. (2019). Accuracy of lung ultrasonography in the diagnosis of respiratory distress syndrome in newborns. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 33(1), 1–6.
9. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. (2017). European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2016 Update. Neonatology, 111(2), 107-125.
10. Dexheimer Neto FL, Dalcin P de TR, Teixeira C, et al. (2012). Ultrassom pulmonar em pacientes críticos: uma nova ferramenta diagnóstica. J bras pneumol, 38(2), 246-256.
11. Sawires HK, Abdel Ghany EA, Hussein NF, et al. (2015). Use of Lung Ultrasound in Detection of Complications of Respiratory Distress Syndrome. Ultrasound in Medicine & Biology, 41(9), 2319-2325

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0