Tổng quan về gãy xương và trật khớp bàn và ngón tay

Nhóm tác giả: 

PGS. TS. Trần Trung Dũng, ThS. BSNT. Vũ Tú Nam, BS. Hoàng Văn Ban

1. Đại cương về gãy xương và trật khớp bàn và ngón tay

Gãy xương bàn tay hay gặp nhất trong gãy xương chi trên và chiếm khoảng 10% tất cả các gãy xương. 80% các chấn thương bàn tay có gãy xương. Trong đó, gãy xương đốt bàn tay chiếm khoảng 40% với tỉ lệ cao nhất ở xương bàn ngón năm. Hơn nửa số ca liên quan đến lao động và thường do cơ chế’ trực tiếp. Tỉ lệ nam:nữ là từ 1.8:1 đến 5,4:1. Không ở đâu trong cơ thể, hình dạng và chức năng liên quan mật thiết với nhau hơn ở bàn tay, vì vậy mà bất kỳ một tổn thương nào của các xương bàn tay cũng đều có thể ảnh hưởng đến chức năng, 

Do đó, các thương tổn ở bàn tay cần được quản lý và điều trị một cách thích đáng, đặc biệt là ở ngón cái vì ngón cái với chức năng đối chiếu chiếm đến 50% chức năng của bàn tay. Ngón trỏ và ngón giữa cần vững để thực hiện động tác nắm, gắp; ngón nhẫn, ngón út cẩn mềm mại để thực hiện các động tác còn cổ tay cẩn vững để tạo tư thế tốt cho bàn tay. Nguyên nhân ở các nước phương Tây thường do chấn thương thể thao, còn ở nước ta chủ yếu do tai nạn lao động, bàn tay bị vật nặng rơi vào hoặc bị máy móc đập vào tay. Ngoài ra có thể do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt ngã.

Tiên lượng phụ thuộc vào tuổi, mức độ tổn thương và các thương tổn kèm theo. Tuổi cao (>50), nhiều bệnh lý toàn thân phối hợp thường kết quả kém hơn; gãy nhiều mảnh, mất xương, gãy nội khớp, gãy hở thường kém hơn gãy đơn giản, gãy kín; mồ bóc tách nhiều, gây thêm tổn thương mô mềm xung quanh dẫn đến sẹo co kéo làm ảnh hưởng đến kết quả.

2. Giải phẫu ứng dụng bàn tay

2.1. Hình thể ngoài

Bàn tay gồm có lòng bàn tay và 5 ngón tay. Ngón cái liên quan đến động tác đối chiếu, nắm, nhúm và được định hướng trên những mặt phẳng khác nhau từ các ngón còn lại. Mỗi ngón có 3 đốt trừ ngón tay cái chỉ có 2 đốt. Bàn tay có 2 bờ là bờ quay (tương ứng với ngón cái) và bờ trụ (tương ứng với ngón út), hai mặt là mặt gan và mặt mu và hai đầu là đầu gần tiếp giáp với cổ tay và đẩu xa là đầu tận các ngón. Mặt gan có các nếp gấp gan bàn tay và gan ngón tay, phẩn mu cuối đốt xa có móng che phủ.

2.2. Xương

Bàn tay gốm có 19 xương chính và một sổ xương vừng (không hằng định), không kể 8 xương của cổ tay. Bao gồm 5 trục xương tương ứng với 5 ngón tay được đánh số từ 1 đến 5 (hoặc theo số La Mã từ I đến 5) với 1 tương ứng với ngón cái, và 5 tương ứng với ngón út.

Các xương bàn tay

5 xương đốt bàn tạo nên phần chính của bàn tay là lòng bàn tay. Các xương đốt bàn hơi cong, mặt lõm phía gan tạo độ lõm cho lòng bàn tay, mặt mu của các xương đốt bàn tương đối phẳng, do đó, các loại nẹp vít mini cho xương đốt bàn thường đặt mặt sau. Ngón cái chỉ có 2 xương đốt ngón là đốt gần và đốt xa, trong khi bốn ngón còn lại, mỗi ngón có 3 xương đốt ngón được gọi tên là đốt gần, đốt giữa và đốt xa tương ứng từ đẩu gần đến đầu xa.

Mỗi xương đốt bàn, đốt gần và đốt giữa được phân chia theo giải phẫu từ đẩu gán đền đầu xa thành nền, thân, cổ, chỏm. Riêng đốt xa được phân chia thành nền, thân, chòm (hay chỏm). Phần đầu tận của đốt xa bè rộng ra, phẳng ở mặt gan và xù xì nhờ có các rãnh nhỏ, có tác dụng hỗ trợ cho lớp mỡ đệm và móng, không còn tiếp khớp với xương khác nên được gọi là chòm. Do đó, khi gãy xương ở thân và chòm đốt xa rất dễ tổn thương giường móng. Chỏm xương đốt bàn có dạng hình cẩu, dễ dàng sờ thấy ngay dưới da khi nắm tay. Chỏm của xương đốt ngón gần và ngón giữa gồm hai lồi cầu hai bên, tạo rãnh trượt ở giữa nên còn được gọi là lồi cầu. Ngoài ra còn một sổ xương vừng tuy nhiên số lượng và vị trí không hằng định. Thường có 2 xương vừng ở khớp bàn – ngón cái, 1 ở bờ quay khớp bàn ngón trỏ, 1 ở khớp bàn ngón út và 1 ở khớp liên đốt ngón cái.

A. Xương đốt bàn tay, B. Dây chằng bên khớp bàn – ngón, C. Xương đốt ngón

2.3. Khớp dây chằng

Phấn nền các xương bàn lớn và tiếp khớp với các xương cổ tay (gọi là khối tụ cốt), xương bàn ngón cái tiếp khớp với xương thang, xương bàn ngón 2 tiếp khớp với xương thang và xương thê, xương bàn ngón 3 tiếp khớp với xương cả và xương bàn ngón 4, 5 tiếp khớp với xương móc. Các khớp này được gọi là khớp tụ cốt – bàn và được đánh sổ theo số thứ tự ngón tương ứng. Khớp tụ cốt – bàn 1 hay khớp thang – bàn có dạng hình yên ngựa với 2 trục vuông góc với nhau, cho phép ngón cái cử động linh hoạt nhất, song vẫn vững chắc nhờ bao khớp dày chắc và cấu trúc khớp hình yên. Khớp tụ cốt – bàn 2 và 3 ít di động giúp ngón 2, 3 vững để thực hiện các các động tác gắp, cặp như cẩm kim, cẩm chìa khóa… Khớp tụ cốt – bàn 4 và 5 tương đối di động, giúp ngón 4, 5 linh hoạt cho các động nắm chặt, nắm giữ như cẩm búa, cầm tuốc nơ vít… Vì vậy, mức độ chấp nhận di lệch gấp góc ở gãy cổ xương bàn 2, 3 ít nhất là ở ngón 4, 5. Khớp tụ cốt – bàn tương đối vững chắc do bao khớp và các dây chằng khỏe,

Chuyển động của các khớp bàn – ngón chủ yếu là động tác gấp – duỗi và một lượng nhỏ khép – giạng cũng như xoay do cấu trúc đặc biệt của khớp. Thứ nhất là do hình dạng mặt khớp chỏm xương đốt bàn tạo hiệu ứng trục cam, thứ hai là hai bên đều có các dây chằng bên nên hạn chế khép – dạng và xoay. Các dây chằng bên bám có nguyên ủy ở xương đốt bàn vào khoảng 1/3 đẩu khoảng cách vỏ xương từ mặt mu đến mặt gan vỏ xương đốt bàn, còn bám tận ở vào khoảng 1/4 đẩu khoảng cách từ mặt gan đến mặt mu vỏ xương đốt gần. Các dây chằng bên trùng khi duỗi ngón, cho phép cử động dạng – khép vài độ, khi gấp thì lại căng dần làm vững khớp ở tư thế gấp. Cấu trúc dây chằng bên này tương đối giống với các khớp liên đốt ngón.

Các khớp liên đốt đểu là khớp bản lề, chỉ cho phép gấp, duỗi do cấu tạo dạng rãnh trượt với hai lồi cầu của chỏm xương đốt ngón gần và giữa cùng với vai trò của các dây chằng bên. Các dây chằng bên của khớp liên đốt ngón gần ngoài dây chằng chính mỗi bên còn có thêm một dây chằng bên phụ so với khớp bàn – ngón và khớp liên đốt xa.

Ở mặt gan các khớp bàn – ngón và liên đốt đều có một dây chằng sụn sợi rất chắc và dày bám vào hai đầu xương của khớp gọi là tấm gan tay (có tác giả gọi là dây chằng gan tay) giúp làm vững khớp ở mặt gan. Bám tận của tấm gan tay vào bờ trước nền xương đốt ngón, liên tiếp với sụn khớp của xương đổt ngón 5 vì vậy mặt trong của tấm gan tay cũng trở thành mặt khớp khi duỗi ngón. Ở đầu gẩn (hay nguyên ủy) tấm gan tay tỏa ra hòa vào bao khớp mặt gan để bám vào chỏm xương đốt bàn và đốt ngón tay. Do có tấm gan tay chắc khỏe nên các trật khớp ở bàn tay thường là trật vể phía mu. Cấu trúc này còn giúp ngăn các khớp bị quá duỗi và giúp gân gấp sâu trượt trơn tru và không bị kẹt vào khớp khi gấp. Ngoài ra ở mặt gan chỏm của các xương đốt bàn 2-5 còn có các dây chằng ngang nối giữa các xương đốt bàn giúp giằng giữa các xương đốt bàn.

Giải phẫu dây chằng – Bao khớp bàn tay

Khớp liên đốt gần và xa có cấu trúc gần tương tự nhau, tuy nhiên, khớp liên đốt xa kém vững hơn, do đó có thể cho phép quá duỗi 5-10°. Khớp liên đốt gần và khớp bàn – ngón cũng có nhiều điểm khác nhau. Khớp bàn – ngón là khớp lồi cầu, tuy nhiên do cấu trúc lệch tâm của chỏm xương đốt bàn tạo hiệu ứng trục cam. Dây chằng bên của khớp bàn – ngón có dạng hình tam giác, chỉ bị căng theo cả 2 cạnh khi gấp ngón, ngược lại dây chằng bên của khớp liên đốt ngón gần bám chạy đến tâm xoay của khớp do đó các sợi trung tâm luôn căng đều khiến cho khớp liên đốt gần vững hơn. Khỉ duỗi, khớp bàn – ngón 5 vẫn cho phép giạng – khép khoảng 30°. Cấu trúc tấm gan tay ở khớp liên đốt gần cũng khỏe hơn, do đó khớp bàn – ngón 5 vẫn có thể quá duỗi 15 – 30° nhưng khớp liên đốt gần thì không.

2.4. Hệ thống gân – cơ

Hệ thống gân gấp – duỗi ngón tay

Các gân – cơ của bàn tay có thể chia làm hai nhóm: nhóm nội tại (nguyên ủy và bám tận đều nằm trong bàn tay) với 19 cơ và nhóm ngoại lai (nguyên ủy từ trên cẳng tay xuống bám tận ở bàn tay) với 20 cơ. Các gân ngoại lai bám vào các xương đốt ngón cũng góp phần làm vững các khớp. Ở khớp liên đốt gần có gân gấp nông bám tận vào 2 bên nền xương đốt ngón giữa và dải trung tâm bám tận vào mặt mu nền xương đốt ngón giữa, ở khớp liên đốt xa và khớp liên đốt ngón cái, các gân gấp sâu và gân gấp dài ngón cái bám tận vào mặt gan nền các xương đốt ngón xa, các gân duỗi dài bám tận vào mặt mu nền các xương đốt ngón xa, Các cơ nội tại có thể chia thành 3 nhóm chính: các cơ mô cái (4 cơ), các cơ mô út (4 cơ), các cơ mô giữa bàn tay và giữa xương (7 cơ gồm 4 cơ giun, 3 cơ gian cốt gan tay và 4 cơ gian cốt mu tay). Các cơ này nằm hoàn toàn ở mặt gan và giữa các xương. Ở mu tay không có cơ nào, do đó nên tiếp cận các xương đốt bàn ở mặt mu. Các gân duỗi nằm nông ngay dưới da nên có thể gây dính gân sau mổ.

Khi lực chấn thương gây mở khớp đột ngột thường kèm tổn thương các gân và dây chằng hoặc gãy bong điểm bám của các gân, dây chằng vào xương. Gãy bong điểm bám/tổn thương các gân gấp/duỗi và các dây chằng bên tạo thành những hình thái tổn thương đặc biệt như: ngón tay “mallet” khi tổn thương ở bám tận gân duỗi, ngón tay “jersey” khi tổn thương bám tận gân gấp sâu, ngón tay “skier” khi tổn thương bám tận dây chằng bên trụ ngón cái.

2.5. Mạch máu – thần kinh

Hệ thống mạch máu – thần kinh

Bàn tay được chi phối bởi các nhánh của các dây thần kinh quay, trụ, giữa; và được cấp máu bởi các nhánh của các động mạch quay và trụ qua 2 cung động mạch nông và sâu. Các động mạch và thần kinh chính chủ yếu ở mặt gan bàn tay trong khi các tĩnh mạch đưa máu trở về thì dày đặc ở mặt mu. Mặt mu còn có các nhánh thần kinh cảm giác mu tay nằm nông ngay dưới da nên khi mổ mở vào các xương bàn tay cắn phẫu tích nhẹ nhàng cẩn thận tránh gây đau thần kinh sau mổ.

Mỗi ngón đểu có 2 bó mạch thần kinh chính nằm ngay trước xương ở hai bên ngón. Do đó, khi tổn thương các bó mạch thần kinh này có thể gây thiếu máu nuôi ngón và gây giảm cảm giác đầu ngón gây ảnh hưởng đến chức năng bàn tay. Cảm giác xúc giác rất quan trọng ở bờ quay các ngón 2,3,4 và bờ trụ ngón cái trong khi cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh nhạy hơn ở ngón 5 và bờ trụ giúp tránh bỏng và các

0