Tiếp cận trẻ bị viêm phổi cộng đồng

1. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ bị viêm phổi cộng đồng

1.1 Khởi phát:

Thường khởi phát với các biểu hiện NKHH trên như chảy nước mũi và ho.

1.2 Toàn trạng:

• Trẻ bị viêm phổi do VK thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt lả, ăn kém.
• Nếu bệnh khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu và sốt nhẹ thì thường là do các tác nhân không điển hình.

1.3 Các triệu chứng thường gặp:

1.3.1 Ho:

• Ho có đàm hoặc ho khan
• RSV: có thể ho cơn dữ dội
• Adenovirus: cơn ho như ho gà

1.3.2 Thở nhanh:

• Dưới 2 tháng: ≥ 60 lần/phút
• 2 tháng – 12 tháng: ≥ 50 lần/phút
• 12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút
• >5 tuổi: ≥ 30 lần/phút

Lưu ý: đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên, không đếm khi trẻ đang khóc hoặc đang ngủ. Đếm trong thời gian 1 phút.

1.3.3. Các dấu hiệu gắng sức:

1.3.3.1. Rút lõm lồng ngực, co kéo gian sườn, co kéo hõm trên ức:

Là tình trạng mô mềm của thành ngực hay xương ức di chuyển vào trong khi trẻ hít vào. Trẻ có co lõm ngực chứng tỏ đang cố gắng lấy không khí vào phổi bằng cách tăng sử dụng các cơ ngực, trong khi lưu thông dòng khí bị cản trở do sức cản đường thở tăng hoặc do phổi không đàn hồi. Tình trạng rút lõm có thể có ở nhiều vùng khác nhau ở ngực. Mức độ co lõm ngực thường tương ứng với mức độ khó thở của trẻ.

Các vị trí co kéo của cơ hô hấp ở ngực liên quan đến từng mức độ khó thở: 

1.3.3.2 Đầu gật gù theo nhịp thở/ thở cò cử (thở nghịch bụng):

Thường cho biết rằng bệnh nhân có nguy cơ cao diễn tiến xấu đi.

Cơ chế:

• Đầu gật gù theo nhịp thở vì bệnh nhân sử dụng các cơ vùng cổ để thở hỗ trợ. Trẻ nâng cằm, duỗi cổ khi hít vào và buông cằm ra phía trước khi thở ra. Đây là dấu hiệu rất thường gặp ở trẻ nhũ nhi và có thể là dấu hiệu của suy hô hấp.
• Thở cò cử (thở nghịch bụng) là tình trạng ngực lõm, bụng phình ra khi hít vào và ngược lại ở thì thở ra. Thở cò cử biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên hay tắc nghẽn nặng đường hô hấp dưới, bệnh nhu mô phổi, kể cả rối loạn điều hòa nhịp thở. Thở cò cử cũng đặc trưng ở những trẻ có bệnh lý thần kinh cơ. Kiểu thở có thông khí không hiệu quả này sẽ nhanh chóng dẫn đến suy kiệt.

1.3.3.3: Phập phồng cánh mũi

Cơ chế: lỗ mũi ngoài nở rộng khi hít vào để tăng lượng khí tối đa.
Dấu hiệu này thường thấy ở nhũ nhi, trẻ nhỏ và là biểu hiện của tình trạng nguy kịch hô hấp.

1.3.3.4. Khò khè:

Tiếng thở âm sắc trầm chủ yếu nghe ở thì thở ra, đôi khi nghe ở thì hít vào bằng áp tai vào miệng trẻ, mắt nhìn xuống bụng trẻ ở thì thở ra.

Cơ chế: do phù nề, tăng tiết dịch làm tắc nghẽn đường thở nhỏ.
Phân biệt với tiếng thở do tắc mũi bằng cách làm thông thoáng mũi trẻ với 2-3 giọt nước muối nhỏ mũi, sau đó nghe lại. Trẻ bị nghẹt mũi sẽ thở êm hơn sau khi được làm thông thoáng mũi.

1.3.3.5. Thở rên:

• Thở rên là âm thở ngắn âm sắc thấp nghe được ở thì thở ra. Đôi khi tiếng thở rên được mô tả sai lầm như tiếng khóc nhỏ.
  • Cơ chế: thở rên xuất hiện khi nắp thanh môn đóng sớm hơn bình thường giúp giữ cho đường thở nhỏ và các túi phế nang không bị xẹp nhằm tối ưu hóa cho quá trình trao đổi khí.
  • Thở rên là dấu hiệu điển hình của suy hô hấp nặng.

1.3.3.6. Khám thực thể:

• Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng
  • Gõ đục
  • Giảm âm thở
  • Ran nổ: khó phát hiện ở trẻ nhỏ
  • Tiếng cọ màng phổi: gợi ý viêm màng phổi kèm theo
  • Bụng trướng, gan lớn.

1.3.3.7. Khác:

• Đau ngực khi thở: thường gọi đau màng phổi, gợi ý VP do vi khuẩn điển hình.
  • Đau bụng và nôn: thường gặp trong viêm thùy dưới phổi do VK, đôi khi chẩn đoán nhầm với bệnh lý có đau bụng cấp.
  • Tím trung tâm và biểu hiện thiếu khí: gặp trong trường hợp nặng.

2. Các biến chứng thường gặp:

2.1 Viêm phổi do vi khuẩn:

Do độc lực của tác nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính, điều trị không đúng,… bệnh sẽ dẫn đến biến chứng:
• Tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi.
• Viêm phổi hoại tử.
• Nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng lan tỏa.
• Hội chứng huyết tán tăng ure máu.

o Di chứng muộn:
♦ Xơ hóa phổi.
♦ Giãn phế quản.
♦ Ho kéo dài.
♦ Biến dạng lồng ngực.

2.1.1 Tràn dịch màng phổi

Cơ chế: tổn thương nhiễm trùng màng phổi có thể dẫn tới tăng áp lực thẩm thấu và tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Có 3 giai đoạn:
• Trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng, dịch trong khoang MP là vô trùng.
• 1-2 tuần, xuất hiện tế bào bạch cầu và VK dẫn đến hình thành mủ trong khoang MP.
• 2-4 tuần tiếp theo, sau khi nhiễm trùng tiên phát, fibrin được lắng đọng trên bề mặt màng phổi và dịch sẽ khu trú, có thể dẫn đến đau ngực cục bộ.

Chẩn đoán:
• Trẻ vẫn sốt dai dẳng mặc dù đã dùng kháng sinh phù hợp; khám phát hiện hội chứng 3 giảm bên tràn dịch (giảm thông khí, gõ đục, rung thanh giảm) hoặc tiếng cọ màng phổi; X-quang phổi có hình ảnh tràn dịch; chọc hút màng phổi có dịch.
Chẩn đoán xác định: khi có chọc dò được dịch màng phổi và dịch đó phải là dịch tiết đồng thời cần phải loại trừ Lao, ung thư và các bệnh hệ thống khác.

2.1.2 Hoại tử phổi và áp xe phổi:

Hiện nay người ta công nhận cơ chế gây ra hoại tử phổi và apxe phổi là do quá trình viêm nhiễm mạch máu do vi khuẩn, gây kích hoạt hệ thống đông máu và gây tắc nghẽn mạch máu. Từ đó gây nhồi máu vùng phổi thiếu máu cung cấp dẫn tới hoại tử rồi dần tạo thành khoang (apxe phổi).

Áp xe phổi là một khoang có vách dày nằm ở nhu mô phổi bên trong có chứa mủ do nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa.
Chẩn đoán: Trẻ sốt, đau ngực, ho đờm đục hoặc lẫn máu, sụt cân. Khám thấy di động lồng ngực giảm, giảm thông khí, gõ đục, có ran ẩm hoặc ran phế quản. X-quang ngực có ổ nằm trong nhu mô phổi, thành dày, thường có mức nước – hơi. Siêu âm, CT ngực xác định vị trí, kích thước tổn thương và định hướng chọc dò dẫn lưu mủ.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vẫn là sinh thiết phổi, tuy nhiên trên lâm sàng trên 80% trường hợp viêm phổi có biến chứng abces có thể phát hiện được trên X – quang. CT có giá trị cao hơn X – quang trong chẩn đoán cũng như xác định được vị trí, xác định mức độ, mô xung quanh và hỗ trợ điều trị.

2.2. Viêm phổi do virus:

2.2.1. Cơn ngưng thở (≥ 15 giây): thường thấy ở trẻ dưới 12 tháng tuổi bị viêm phổi do virus, đặc biệt là trẻ dưới 3 tháng tuổi, có tiền sử có cơn ngừng thở từ trước và có bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp từ trước, trẻ đẻ non.

2.2.2. Xẹp phổi: thoáng qua hay lâu dài.

2.2.3. Bội nhiễm vi khuẩn.

2.2.4. Hen phế quản: ở những cơ địa dị ứng, viêm phổi do RSV có thể dẫn đến tăng IgE đặc hiệu với RSV và xuất hiện hen ở những lần nhiễm RSV về sau (50%).

2.2.5. Các di chứng phế quản phổi: hay gặp nhất trong viêm phổi do Adenovirus:
• Xẹp phổi ngoại vi
• Giãn phế quản
• Hội chứng tăng sáng một bên
• Xơ hóa phổi.
>>> Xem thêm: Cập nhật thông tin từ góc nhìn của chuyên gia BV Vinmec

Tài liệu tham khảo

• Bài giảng ĐH Y Dược Huế 2018

0