Tiếp cận chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Ngày xuất bản: 08/05/2023

Nhồi máu cơ tim ST chênh là một trong những bệnh tim mạch nguy hiểm nhất hiện nay. Đây là một loại nhồi máu cơ tim xảy ra khi một mảnh của động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn, dẫn đến việc không còn máu và dưỡng chất được cung cấp cho một phần của cơ tim. Khi đó, các tế bào trong phần cơ tim bị ảnh hưởng bởi thiếu máu, gây ra cơn đau thắt ngực và có thể dẫn đến suy tim hoặc thậm chí là tử vong.

1. Tổng quan về bệnh mạch vành

Nội dung bài viết

1.1 Thuật ngữ về hội chứng vành cấp

Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome

1.2 Định nghĩa toàn cầu năm 2018 về nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

♦ Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim
♦ Dấu hiệu thiếu máu mới trên điện tâm đồ
♦ Xuất hiện sóng Q bệnh lý
♦ Bằng chứng mới về mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với căn nguyên thiếu máu.
♦ Phát hiện huyết khối động mạch vành trên chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi.

1.3 Phân loại NMCT:

Phân loại	Tiêu chí
Type 1 (NMCT tự nhiên)	NMCT liên quan đến bệnh mạch vành do xơ vữa, và thường do mảng xơ vữa bị nứt hay xói mòn.
Type 2	NMCT do các nguyên nhân gây tình trạng mất cân đối giữa cung và cầu của cơ tim.
Type 3	NMCT mà bệnh nhân chết đột tử trước khi có mẫu máu xét nghiệm
Type 4a	NMCT liên quan đến thủ thuật can thiệp PCI. Troponin tăng ít nhất 5 lần mức trên của 99% bách phân vị. (trong vòng 48h đầu sau PCI)
Type 4b	NMCT liên quan huyết khối trong đặt stent
Type 4c	NMCT liên quan đến tái hẹp trong đặt stent
Type 5	NMCT sau phẫu thuật cầu nối ĐMV. Troponin tăng ít nhất 10 lần mức trên của 99% bách phân vị.

2. Tiếp cận nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI)

2.1 Tiếp cận với cơn đau thắt ngực

Đau ngực cấp có thể biểu hiện bởi:
• Bệnh cảnh đột tử do tim
• Ngừng tuần hoàn ngoại viện
• Rối loạn nhịp tim
• Hội chứng suy tim cấp, shock tim
• Mệt giảm dung nạp gắng sức

Biểu hiện đau ngực cấp do các nguyên nhân có thể đe dọa đến tính mạng:
o Hội chứng vành cấp
o Hội chứng động mạch chủ cấp
o Nhồi máu phổi
o Tràn khí màng phổi có áp lực
o Tràn dịch màng ngoài tim có chèn ép
o Thủng tạng rỗng

Thăm dò cận khi đau ngực cấp:
♦ ECG
♦ Markers: Hs Troponin T,I , CK/CKMB, NT-BNP, D-Dimer
♦ Xquang ngực thẳng
♦ Siêu âm tim
♦ CT scanner ngực bụng
♦ MRI động mạch chủ ngực bụng
♦ Chụp ĐMV
♦ Các xét nghiệm chuyên khoa khác

	Khả năng ACS cao	Khả năng ACS thấp
Dấu hiệu sinh tồn	• Ngừng tuần hoàn, thỉu/ ngất, mất ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú • Khó thở • Nôn, buồn nôn • RL Nhịp, nhịp nhanh	• Tri giác bình thường • Nhịp/kiểu thở bình thường • Nhịp tim bình thường • Thân nhiệt cao
Bối cảnh, yếu tố nguy cơ	• Tuổi > 40 • Tiền sử NMCT, TBMMN • YTNC: hút thuốc, THA, RL lipid, ĐTĐ • Đang điều trị bệnh TM	• Tuổi <40 • Không tiền sử bệnh tim mạch • Không có YTNC TM • Không điều trị bệnh TM mạn tính
Vị trí, hoàn cảnh đau	Đau giữa ngực, mạnh, kèm khó thở	Đau thay đổi theo tư thế, vận động, hồi hộp Mức độ đau đa dạng, đau < 1 phút
Tính chất đau	Đau sau xương ức, bóp nghẹn, lan lên cằm/cổ/cánh tay/lưng, xuất hiện tự nhiên, dài >20 phút, không đáp ứng với nitroglycerid, kèm khó thở, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, buồn nôn	Lan sang hông, xuống bụng, sau lưng Không có triệu chứng thần kinh thực vật

Đặc biệt trên bệnh nhân Đái Tháo Đường, THA, và người cao tuổi có thể không rõ các triệu chứng

Thăm khám cẩn thận để:
• Đánh giá các biến chứng
• Chẩn đoán phân biệt
• Các bệnh lý đi kèm
• Yếu tố nguy cơ tim mạch…

Độ Killip	Đặc điểm lâm sàng	Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
I	Không có triệu chứng suy tim trái	5,1%
II	Có rale ẩm < ½ phổi, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng ngựa phi T3	13,6%
III	Phù phổi cấp	32,2%
IV	Sốc tim	57,8%

2.2 ECG:
– Thay đổi động học STEMI

– Định khu nhồi máu cơ tim

+ Thành dưới: DII, aVF, DIII

Đm vành phải/ Đm mũ

+ Thành bên: DI, aVL; V5, V6
Đm mũ/ nhánh chéo Đm LTT

+ Thành trước: Đm liên thất trước (LTT)
♦ Vùng vách: V1, V2
♦ Vùng trước: V4, V5

– Tiêu chuẩn chẩn đoán: Có đoạn ST chênh lên ở điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp: (không có phì đại thất trái hoặc block nhánh trái)
• Ở V2-V3:
≥ 2.5 mm khi < 40 tuổi, ≥ 2 mm khi ≥ 40 tuổi ở nam
≥ 1,5mm ở nữ
• và/hoặc ở các chuyển đạo khác ≥ 1mm
• Khi ST chênh xuống ở V1-V3, nhất là khi sóng T dương thì gợi ý nhiều tình trạng NMCT thành sau, và được khẳng định với ST chênh lên cùng lúc ≥ 0,5mm ở V7-V9

♦ Nhồi máu thất phải: ST chênh lên cùng lúc ≥ 0,5-1mm ở các chuyển đạo bên phải V3R-V5R, trong đó nhạy nhất V4R

– Sóng Q bệnh lý
• Khi không có phì đại thất trái và block nhánh trái
• Bất kỳ sóng Q ≥ 0.02 s hoặc dạng QS ở V2 và V3
• Sóng Q ≥ 0.03 s và > 0.1 mV hoặc dạng QS ở bất kì 2 chuyển đạo kế tiếp nào (I, aVL; V4–V6; II, III, aVF)
• Sóng R > 0.04 s ở V1–V2 và R/S ≥ 1 kèm sóng T dương cùng chiều mà không có rối loạn dẫn truyền
Một số trường hợp tương đương của STEMI:
• Hội chứng Wellens
• NMCT kèm block nhánh trái
• Hội chứng De Winter
• Sóng T tối cấp
• NMCT ST chênh lên không theo giải phẫu
• NMCT ST chênh lên aVR với ST chênh xuống lan tỏa chuyển đạo khác

2.3 Các chỉ điểm sinh học tim:
Thay đổi có tính động học

2.3 Các thăm dò khác:

CTM, sinh hóa cơ bản (Bilan Lipid cần được làm sớm), khí máu (theo yêu cầu lâm sàng)…
• Siêu âm tim: đánh giá rối loạn vận động vùng
• Không chỉ định thường quy khi đã rõ CĐ (ĐTĐ, lâm sàng đã rõ)
• Cần làm khi còn nghi ngờ chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt hoặc có biến chứng
• Cần làm (sau đó) trong thời gian bệnh nhân nằm viện.
• Các thăm dò: MSCT, MRI, Xạ đồ,… không có chỉ định trong giai đoạn cấp

>>> Xem thêm: Chăm sóc bệnh nhân trước và sau khi can thiệp mạch

Nguồn tham khảo
1. JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndrome
2. 2018 ESC/ACC/AHS/WHF Fourth Universal Definition of MI
3. https://ecgwaves.com/topic/ecg-st-elevation-segment-ischemia-myocardial-infarction-stemi/
4. www.escardio.org/guidelines
5. Jeffrey L. Anderson et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.