Thiếu máu mạc treo cấp: khuyến cáo về chẩn đoán

1. Dịch tễ học và sinh lý bệnh các thể thiếu máu mạc treo cấp.

1.1. Dịch tễ học.

Tỉ lệ mắc AMI ở bệnh nhân bụng cấp có thể từ 17.7% (người được phẫu thuật nội soi cấp cứu)  tới 31% (người bệnh cao tuổi được phẫu thuật nội soi).

Hiện nay, xu hướng thuyên tắc động mạch mạc treo giảm và huyết khối động mạch đang tăng do sử dụng kháng đông trong điều trị rung nhĩ, từ 20 – 35% tăng lên 40%. Thiếu máu không tắc nghẽn chiếm 25% với các yếu tố nguy cơ như suy thận, suy tim, phẫu thuật tim, sử dụng catecholamine.

Tỉ lệ mắc mới AMI tăng lũy thừa theo tuổi. Ở bệnh nhân hơn 75 tuổi, AMI là nguyên nhân thường gặp của bụng cấp hơn là viêm ruột thừa. Tỉ lệ mắc AMI của người 80 tuổi gấp 10 lần so với người 60 tuổi.

1.2. Thuyên tắc động mạch mạc treo cấp.

Khoảng 1/2 trường hợp AMI là do thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên (SMA). Nguồn gốc của cục máu đông có thể bắt nguồn từ nhĩ trái (như trong rung nhĩ), thất trái (như trong suy chức năng thất trái với giảm phân suất tống máu), hoặc từ van tim (như trong viêm nội tâm mạc). Đôi khi cục huyết khối có thể từ đoạn động mạch chủ xơ vữa. Cục huyết khối sẽ bị vướng lại tại chỗ hẹp giải phẫu bình thường của động mạch. SMA thường dễ bị kẹt huyết khối do đường kính lớn và tạo góc mở nhỏ với động mạch chủ. Phần lớn huyết khối bị kẹt ở đoạn 3 – 10 cm tính từ gốc SMA nên ít ảnh hưởng đến đoạn gần của hỗng tràng và đại tràng. Hơn 20% huyết khối của SMA sẽ kèm theo huyết khối ở các giường động mạch khác ở lách và thận.

1.3. Huyết khối động mạch mạc treo.

Huyết khối động mạch mạc treo (chiếm 25% trường hợp) thường liên quan với bệnh lý vữa xơ động mạch có trước dẫn tới hẹp tắc. Nhiều trường hợp sẽ có tiền sử thể hiện thiếu máu mạc treo mạn như đau bụng sau ăn, sụt cân, sợ thức ăn. Do đó, khai thắc bệnh sử kĩ lưỡng sẽ quan trọng cho đánh giá người bệnh nghi ngờ AMI. Vị trí huyết khối thường ở động mạch tạng, các mảng xơ xữa có sẵn (như ở SMA) thường tiến triển tới hẹp nặng.

1.4. Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (NOMI).

NOMI chiếm khoảng 20% trường hợp, thường là hậu quả của co mạch SMA liên quan với giảm tưới máu tạng. Giảm lưu lượng SMA cũng ảnh hưởng đoạn gần đại tràng do liên quan động mạch hồi đại tràng. Bệnh nhân NOMI điển hình sẽ kèm bệnh đồng mắc nặng, thường là suy tim, có thể khởi phát do nhiễm trùng huyết. Giảm thể tích máu và sử dụng thuốc co mạch có thể thúc đẩy đến NOMI.

2. Yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của các thể thiếu máu mạc treo.

2.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo cấp.

Do tổn thương thân chung hoặc các nhánh của SMA. Triệu chứng khởi phát: đau bụng đột ngột, dữ dội kèm buồn nôn. Các yếu tố nguy cơ:

• Rung nhĩ với nhồi máu cơ tim do thuyên tắc gần đây.
• Bệnh lý van 2 lá.
• Phình thất trái.
• Viêm nội tâm mạc.
• Tiền sử bệnh thuyên tắc.

2.2. Huyết khối động mạch mạc treo.

Do tổn thương ở động mạch thân tạng, SMA hoặc động mạch mạc treo tràng dưới. Khởi phát bởi đau bụng tiến triển hoặc đột ngột, kèm theo nôn, tiêu chảy và/hoặc tiêu phân đen. Yếu tố nguy cơ:

• Có bệnh xơ vừa nhiều động mạch.
• Đau sau ăn.
• Sụt cân.

2.3. Thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (NOMI).

Do hẹp SMA. Khởi phát đau bụng nhẹ, tiến triển. Yếu tố nguy cơ.

• Suy tim.
• Lưu lượng máu thấp.
• Suy đa cơ quan.
• Dùng thuốc vận mạch.
• Hội chứng chèn ép ổ bụng.

2.4. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo.

Ảnh hưởng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, có thể tĩnh mạch cửa. Khởi phát với triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu, chướng bụng, toàn trạng kém. Yếu tố nguy cơ:

• Tăng áp cửa, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Thuốc ngừa thai dạng uống.
• Estrogen.
• Viêm tụy cấp do tăng đông.

3. Chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp.

3.1. Khi nào nghi ngờ AMI?

Phần lớn bệnh nhân AMI đau bụng khởi phát đột ngột. Giai đoạn sớm của bệnh, đặc trưng bởi sự không tương xứng giữa mức độ đau bụng và quá ít dấu hiệu lâm sàng khi khám thực thể. Bệnh nhân cũng có thể than buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Vị trí đau đa dạng, nhưng khi thiếu máu tiến triển đến nhồi máu, đau sẽ lan tỏa. Khi có nhồi máu hoại tử xuyên thành ruột sẽ có sốt, tiêu chảy phân máu, bụng chướng, kích thích phúc mạc và có thể có dấu hiệu suy tạng, rối loạn ý thức, choáng. Klass mô tả các dấu hiệu đặc trưng của AMI là đau bụng khởi phát đột ngột và tiêu phân đột ngột không tự chủ.

AMI nên được nghi ngờ ở bệnh nhân đau bụng cấp chẩn đoán chưa rõ ràng, đau không tương xứng với triệu chứng thực thể. Xảy ra trên người bệnh lớn tuổi nhiều bệnh nền.

3.2. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán AMI.

Không có xét nghiệm nhạy và đặc hiệu giúp chẩn đoán sớm AMI. Một số marker của thiếu máu ruột có thể hỗ trợ chẩn đoán:

• Intestinal fatty acid binding protein (I-FABP) và α-glutathione S-transferase (GST) nguồn gốc từ niêm mạc ruột non là 2 marker tiềm năng.
• L-lactate tăng do giảm tưới máu mô.
• D-dimer tăng, không phân biệt được thiếu máu mạc treo cấp hay không cấp tính.
• Một số bất thường thường gặp khác như: cô đặc máu (tăng hematocrit), tăng bạch cầu, toan chuyển hóa tăng anion gap, tă
•  
• ng lactate máu, tăng amylase máu,  aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase và creatine phosphokinase.

Chụp cắt lớp vi tính đa đầu thu 2 thì, có tiêm cản quang nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán AMI. Nó trở thành tiêu chuẩn vàng thay thế cho chụp mạch máu qua da. Dấu hiệu đặc trưng: tắc động mạch mạc treo, dày thành ruột không đặc hiệu và khí trong thành ruột.

Chụp mạch máu chẩn đoán giúp phân biệt các thể hẹp, huyết khối động mạch, hay tĩnh mạch.

MRA cũng có giá trị trong chẩn đoán AMI trong một số tình huống.

Mở bụng nội soi chẩn đoán: chưa có đủ bằng chứng ủng hộ sử dụng thường quy.

                                          Thiếu máu mạc treo cấp do tắc động mạch mạc treo tràng trên

Tài liệu tham khảo: 

Bala, M., Catena, F., Kashuk, J. et al. Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg 17, 54 (2022).

Tilsed, J.V.T., Casamassima, A., Kurihara, H. et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg 42, 253–270 (2016).

Kühn F, Schiergens TS, Klar E. Acute Mesenteric Ischemia. Visc Med. 2020 Aug;36(4):256-262.

0