Can thiệp lấy huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu não cấp với lõi nhồi máu lớn: Hướng dẫn từ Hiệp hội Can thiệp Thần kinh và Mạch máu – 2025

2. Phân tích kết quả từ các nghiên cứu

Có 6 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trial – RCT) (RESCUE‐Japan LIMIT, SELECT 2, ANGEL‐ASPECT, TENSION, LASTE, TESLA) gần đây đã chứng minh những lợi ích tiềm năng của EVT ở những bệnh nhân nhồi máu não lõi lớn. Tất cả các thử nghiệm đều bao gồm bệnh nhân trưởng thành bị đột quỵ LVO tuần hoàn trước, với các vị trí tắc nghẽn ở động mạch cảnh trong (ICA) và động mạch não giữa (MCA) đoạn M1. Thang điểm mức độ nặng của đột quỵ NIHSS 16-22, thang điểm Rankin (mRS) trước đột quỵ 0-2. Tiêu chí lựa chọn và phương thức hình ảnh học của các nghiên cứu theo hình bên dưới.

Hình 1. Tiêu chí lựa chọn và phương thức hình ảnh học của các nghiên cứu

Kết quả chức năng được đánh giá bằng sự cải thiện điểm số mRS 0-6 hoặc điểm mRS 0-2, xuất huyết nội sọ có triệu chứng (sICH) trên CT hoặc MRI sau 24 giờ là tiêu chí an toàn chính.

Nghiên cứu RESCUE-Japan LIMIT (Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra‐Acute Embolism-Japan Large Ischemic Core Trial): Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm được tiến hành tại 45 trung tâm ở Nhật Bản. Bệnh nhân tắc ICA hoặc MCA M1 và có ASPECTS (CT/MRI) 3-5, nhập viện trong vòng 6 giờ sau khi đột quỵ khởi phát, hoặc 6-24 giờ nhưng chưa có tổn thương trên xung Flair/MRI được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để chỉ được điều trị bằng EVT hoặc nội khoa tích cực. Kết quả tỷ lệ bệnh nhân có kết cục chính (điểm mRS 0-3 sau 90 ngày) là 31,0% ở nhóm EVT và 12,7% ở nhóm đối chứng (RR: 2,43 [95% CI: 1,35 – 4,37]), sự cải thiện của các nhóm mRS cũng có lợi cho EVT (OR: 2,42 [95% CI: 1,46 – 4,01]).

Thử nghiệm SELECT 2 (Randomized Controlled Trial to Optimize Patient’s Selection for Endovascular Treatment in Acute Ischemic Stroke): Đây là một thử nghiệm đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên được tiến hành tại 31 trung tâm ở Hoa Kỳ, Canada, Châu Âu, Úc và New Zealand. Nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân tắc ICA hoặc MCA M1 được điều trị bằng EVT trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Có CT-ASPECTS 3-5 hoặc thể tích lõi nhồi máu ≥ 50 mL trên hình ảnh CTP (không có giới hạn trên của hạn chế thể tích) (phần mềm RAPID). Thử nghiệm đã dừng sớm sau khi phân tích tạm thời cho thấy thử nghiệm đã đạt được các giới hạn hiệu quả đã định trước. Kết quả tỷ lệ bệnh nhân có điểm mRS 0-2 lần lượt là 20,3% trong nhóm EVT và 7,0% trong nhóm đối chứng (RR 2,97 [95% CI: 1,60 – 5,51]) và ở những bệnh nhân có điểm mRS 0-3 lần lượt là 37,9% trong nhóm EVT và 18,7% trong nhóm đối chứng sau 90 ngày (RR 2,06 [95% CI: 1,43 – 2,96]); đồng thời cũng có sự cải thiện đáng kể điểm mRS sau 1 năm với EVT so nhóm nội khoa (OR 1,43 [95% CI: 1,14 – 1,78]). Tỷ lệ tử vong tương đương nhau ở hai nhóm, xuất huyết nội sọ có triệu chứng xảy ra ở 1 bệnh nhân trong nhóm lấy huyết khối và ở 2 bệnh nhân trong nhóm nội khoa.

Nghiên cứu ANGEL-ASPECT (Endovascular Therapy in Acute Anterior Circulation Large Vessel Occlusive Patients With a Large Infarct Core): Đây là nghiên cứu tại Trung Quốc, gồm những bệnh nhân LVO được phân bổ ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ; Có CT-ASPECTS 3-5, ở những bệnh nhân có CT-ASPECTS 0-2 cần thể tích lõi nhồi máu từ 70-100 mL trên CT tưới máu não. Kết quả tỷ lệ bệnh nhân có điểm mRS 0-2 sau 90 ngày là 30,0% ở nhóm EVT và 11,6% ở nhóm đối chứng (RR 2,62 [95% CI: 1,69 – 4,06]); mRS 0-3 là 47,0% ở nhóm EVT và 33,3% ở nhóm đối chứng (RR 1,50 [95% CI: 1,17 – 1,91]). Xuất huyết nội sọ có triệu chứng xảy ra ở 14 trong số 230 bệnh nhân (6,1%) trong nhóm điều trị nội mạch và ở 6 trong số 225 bệnh nhân (2,7%) trong nhóm điều trị nội khoa.

Nghiên cứu TENSION (Efficacy and Safety of Thrombectomy in Stroke With Extended Lesion and Extended Time Window): Gồm bệnh nhân đột quỵ LVO tuần hoàn trước được điều trị bằng EVT trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát có ASPECTS 3-5. Kết quả có sự cải thiện điểm mRS sau 90 ngày theo hướng có lợi cho nhóm EVT (OR 2,58 [95% CI: 1,60 – 4,15]); Tỷ lệ bệnh nhân có điểm mRS 0-2 là 16,9% trong nhóm EVT và 2,5% trong nhóm đối chứng (OR 7,16 [95% CI: 2,12 – 24,21]) và điểm mRS 0-3 là 31,5% trong nhóm EVT và 13,1% trong nhóm đối chứng (OR 2,84 [95% CI: 1,48 – 5,47]) sau 90 ngày. Sau 1 năm, EVT có liên quan đến sự cải thiện điểm mRS theo hướng cho kết quả chức năng tốt hơn (OR 2,39 [95% CI: 1,47 – 3,90]). Tỷ lệ tử vong thấp hơn (OR 0,67 [95% CI: 0,46 – 0,98]; p = 0,038); Xuất huyết nội sọ có triệu chứng xảy ra ở 6% bệnh nhân được can thiệp lấy huyết khối và ở 5% bệnh nhân điều trị nội khoa.

Nghiên cứu LASTE (Large Stroke Therapy Evaluation): Là một thử nghiệm đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên về EVT trong vòng 6,5 giờ sau khi khởi phát, có ASPECTS 0-5. Có 13,3% (21/158) bệnh nhân trong nhóm EVT và 4,9% (8/164) bệnh nhân trong nhóm đối chứng đạt điểm mRS 0-2 sau 90 ngày. Lợi ích lâm sàng vẫn duy trì sau 6 tháng khi 18,5% (29/157) bệnh nhân EVT và 4,9% (8/162) bệnh nhân điều trị nội khoa có điểm mRS 0-2. Tử vong do mọi nguyên nhân sau 90 ngày là 36,1% bệnh nhân trong nhóm EVT và 55,5% bệnh nhân trong nhóm đối chứng (OR 0,65; [95% CI: 0,50 – 0,84) và tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng lần lượt là 9,6% và 5,7% (OR 1,73; [95% CI: 0,78 – 4,68).

Nghiên cứu TESLA (Thrombectomy for Emergent Salvage of Large Anterior Circulation Ischemic Stroke): Là một thử nghiệm thực tế được thiết kế để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của EVT ở những bệnh nhân LVO tuần hoàn trước có nhồi máu lõi lớn được chẩn đoán chỉ bằng CT không cản quang trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng. Kết quả điểm mRS 0-3 là 29,8% ở nhóm EVT và 19,9% ở nhóm đối chứng (OR 1,50 [95% CI: 1,00 – 2,26]) sau 90 ngày. Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày tương tự nhau giữa các nhóm: 35,3% đối với nhóm EVT so với 33,3% ở nhóm đối chứng.

Các phân tích tổng hợp dữ liệu đã cung cấp thông tin chi tiết về hiệu quả và tính an toàn của điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân nhồi máu lõi lớn của tuần hoàn trước. Các phân tích cho thấy EVT cải thiện kết quả chức năng sau 90 ngày, mặc dù nguy cơ xuất huyết não tăng lên. Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày sau EVT tương tự như khi so sánh với điều trị nội khoa đơn thuần.

3. Tóm tắt các khuyến nghị

4. Kết luận

Can thiệp nội mạch tái thông mạch máu não trong nhồi máu tuần hoàn trước do tắc mạch máu lớn là liệu pháp hiệu quả mang lại kết cục chức năng tốt cho người bệnh.

• Về yếu tố thời gian: Hiện tại cửa sổ thời gian có thể chỉ định thực hiện đến 24 giờ sau khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, “Thời gian là Não” với thời gian tái thông càng sớm sẽ mang lại kết cục tốt hơn với tái thông muộn.
• Về lõi nhồi máu: Được chỉ định với thang đo ASPECTs ≥ 3, hoặc lõi nhồi máu đến 100 ml. Với ASPECTs 0-2, được chỉ định trong cửa sổ ≤ 6 giờ, sau 6 giờ việc chỉ định EVT nên thảo luận với gia đình người bệnh về các kết quả độc lập về chức năng có thể có với khả năng thấp hơn.

Sơ đồ tóm tắt như sau:
Tài liệu tham khảo

1. Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, Uchida K, Beppu M, Toyoda K, Matsumaru Y, Matsumoto Y, Kimura K, Takeuchi M, et al. Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region. N Engl J Med. 2022;386:1303‐1313. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2118191
2. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, Ortega‐Gutierrez S, Kasner SE, Hussain MS, Chen M, Blackburn S, Sitton CW, Churilov L, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023;388:1259‐1271. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2214403
3. Huo X, Ma G, Tong X, Zhang X, Pan Y, Nguyen TN, Yuan G, Han H, Chen W, Wei M, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023;388:1272‐1283. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2213379
4. Bendszus M, Fiehler J, Subtil F, Bonekamp S, Aamodt AH, Fuentes B, Gizewski ER, Hill MD, Krajina A, Pierot L, et al. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open‐label, andomized trial. Lancet. 2023;402:1753‐1763. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02032-9
5. Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, Cognard C, Henon H, Nouri N, Gory B, Richard S, Marnat G, Sibon I, et al. Trial of thrombectomy for stroke with a large infarct of unrestricted size. N Engl J Med. 2024;390:1677‐1689. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2314063
6. Writing Committee for the TESLA Investigators, Yoo AJ, Zaidat OO, Sheth SA, Rai AT, Ortega‐Gutierrez S, Given CA 2nd, Zaidi SF, Grandhi R, Cuellar H, et al. Thrombectomy for stroke with large infarct on noncontrast CT: the TESLA randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:1355‐1366. https://doi.org/10.1001/jama.2024.13933
7. Endovascular Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke With Large Infarct: A Guideline From the Society of Vascular and Interventional Neurology. Vascular and Interventional Neurology. 2025; Volume 5, Number 2. https://doi.org/10.1161/SVIN.124.001581

Tác giả: BS CKII. Võ Đăng Nhật – Khoa Thần kinh – Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

0