Tăng huyết áp thứ phát: Nguyên nhân và cách chẩn đoán đúng để điều trị hiệu quả

1. Các yếu tố và nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát

1.1 Các yếu tố gợi ý tăng huyết áp thứ phát

v Khởi phát tăng huyết áp lúc < 25 tuổi hoặc > 55 tuổi.
v Tăng huyết áp nặng > 180/110mmHg lúc mới khởi bệnh.
v Khởi phát bệnh đột ngột, từ huyết áp bình thường diễn tiến đến THA nặng trong vòng < 1 năm.
v Tăng huyết áp kháng trị.
v Trước kia điều trị hiệu quả, nay đáp ứng kém.
v Cơn tăng huyết áp kèm theo hồi hộp, tái nhợt, toát mồ hôi, run tay.
v Cơn yếu cơ tetani.
v Có triệu chứng nhiều cơ quan khi khỏi bệnh.
v Mạch tứ chi không cân xứng + huyết áp chi trên > huyết áp chi dưới.
v Có âm thổi ở bụng.
v Khối u 2 bên hông.
v Bất thường sinh hóa: tăng đường huyết – hạ kali máu – tăng calci máu.

1.2 Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát:

• Hẹp động mạch thận.
• Hẹp eo ĐMC
• Bệnh nhu mô thận.
• Hội chứng Conn.
• Hội chứng Cushing.
• Tăng sản thượng thận sinh dục.
• U tủy thượng thận.
• Cường giáp – nhược giáp.
• Thai kỳ.
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ.
• Thuốc ngừa thai.
• Hội chứng tăng áp lực nội sọ

2. Các bước chẩn đoán

Bước 1: xác định chinh xác bệnh nhân có thật sự bị tăng huyết áp hay không? Bệnh nhân có cần phải đo huyết áp 24 giờ để chẩn đoán tăng huyết áp hay không?

• Dựa theo định nghĩa mà chẩn đoán tăng huyết áp.
• Vấn đề đặt ra: khi nào thì chẩn đoán tăng huyết áp bằng đo huyết áp tại nhà hoặc cần thiết phải đo huyết áp liên tục 24 giờ.

Đo huyết áp 24 giờ khi

• Huyết áp đo được tại phòng khám dao động.
• Có sự khác biệt lớn giữa huyết áp tại phòng khám và huyết áp đo tại nhà.
• Mức huyết áp cao ở bệnh nhân có ít yếu tố nguy cơ tim mạch.

Các yếu tố nguy cơ tim mạch:

1. Tăng huyết áp.
   2. Hút thuốc lá.
   3. Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2).
   4. Ít vận động.
   5. Rối loạn lipid máu.
   6. Đái tháo đường.
   7. Rối loạn lipid máu.
   8. Microalbuminuria (+) HOẶC GFR ước đoán < 60 mL/phút.
   9. Tuổi: nam ≥ 55 và nữ ≥ 65.
   10. Tiền căn gia đình mắc bệnh tim SỚM (nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi).

Bước 2: Nếu tăng huyết áp thì có phải bệnh nhân đang trong tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng hay không cần phải điều trị khẩn cấp?

• Chẩn đoán tăng huyết áp nghiêm trọng khi SBP > 180 mmHg hoặc DBP > 120 mmHg. Tăng huyết áp nghiêm trọng bao gồm: tăng huyết áp khẩn cấp và tăng huyết áp cấp cứu (THA cấp cứu = tăng huyết áp ác tính).
• Lúc này về mặt chẩn đoán ta phải nhanh chóng đánh giá tình trạng tổn thương cơ quan đích và điều trị cấp cứu nếu cần.

Bước 3: Nếu bệnh nhân thật sự bị tăng huyết áp, bệnh nhân có phải là tăng huyết áp thứ phát hay không? Và các yếu tố gợi ý tăng huyết áp thứ phát là gì? Nếu là tăng huyết áp thứ phát thì nguyên nhân là gì?

Xem phần 1: Các yếu tố và  nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát

Bước 4: Nếu bệnh nhân là tăng huyết áp nguyên phát thì yếu tố nguy cơ của bệnh nhân gây tăng huyết áp là gì? Và bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn mấy theo JNC VII

Yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp là gì? Phải tìm trên bệnh nhân nếu như bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp nguyên phát.

(theo sách phác đồ điều trị tăng huyết áp bệnh viện 115)

• Hút thuốc lá.
• Rối loạn lipid máu.
• Đái tháo đường.
• Tuổi > 60.
• Giới tính: nam hoặc nữ mãn kinh.
• Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi.

Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII:

Bước 5: Dù là tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát thì tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân hiện có là gì? Tổn thương dưới lâm sàng hay lâm sàng? Bệnh nhân có chỉ định bắt buộc nào hay không?

Khảo sát tổn thương cơ quan đích trước khi điều trị là điều bắt buộc phải làm vì rằng:

• Giúp phân tầng nguy cơ tim mạch cao hay thấp trong THA -> quyết định xử trí ban đầu có cần dùng thuốc ngay hay chưa. (yếu tố nguy cơ tim mạch cao là gì đối với một bệnh nhân THA)
• Tìm các chỉ định bắt buộc để biết cách lựa chọn thuốc ban đầu.

Tổn thương cơ quan đích có hai dạng: có biểu hiện lâm sàng và biểu hiện dưới lâm sàng. Như vậy ta sẽ đánh giá bệnh nhân bằng biểu hiện lâm sàng để phát hiện biến chứng trước. Nếu như không có thì mới tìm biểu hiện dưới lâm sàng.

■ Tổn thương cơ quan đích biểu hiện trên lâm sàng

Các chỉ định bắt buộc khi khởi trị trên bệnh nhân có bệnh đồng mắc:

Xem thêm: các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

Khi bắt tay vào điều trị THA thì trước tiên phải chẩn đoán cho đầy đủ về nguyên nhân – yếu tố nguy cơ tim mạch – tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng.
Điều trị tăng huyết áp trước tiên là phân thành 2 nhóm: nhóm có chỉ định bắt buộc – nhóm không
có chỉ định bắt buộc. Trong nhóm không có chỉ định bắt buộc thì phải phân nhóm thành: có nhóm nguy cơ tim mạch cao hay không.

Tài liệu tham khảo: Lâm sàng nội – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

0