Tác giả: Nguyễn Thị Hồng Lê, Nguyễn Quốc Kính

Đơn vị công tác: Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai, Trường Đại học Y Hà Nội

Tóm tắt

Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh hiệu quả gây mê sevofluran và kiểm soát thông khí giữa hai phương thức tự thở và thông khí hỗ trợ áp lực qua mask thanh quản cho trẻ em được phẫu thuật dưới rốn. Kết quả cho thấy so với nhóm tự thở (SV), nhóm thở hỗ trợ áp lực (PSV) có ưu điểm hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về hiệu quả gây mê (nhanh mất tri giác, nhanh tỉnh) và về thông khí (thể tích lưu thông cao hơn, nhịp thở ít nhanh hơn,EtCO2 thấp hơn, và PaCO2 thấp hơn lúc cuối cuộc mổ) trong khi không khác biệt về huyết áp và tần số tim. 

1. Đặt vấn đề

Phẫu thuật dưới rốn ở trẻ em thường kết hợp giảm đau và gây mê hô hấp an thần. Gây mê hô hấp sevofluran ít gây kích thích đường thở, mùi dễ chịu rất thích hợp gây mê hô hấp cho trẻ em. Duy trì tự thở trong quá trình gây mê với sevofluran tồn tại nguy cơ ức chế hô hấp. Tác giả Yamakage báo cáo về tác dụng làm suy giảm vận động cơ hô hấp, giảm thể tích khí cặn chức năng, ức chế quá trình tăng thông khí ở trẻ khi gây mê bằng sevofluran và halothan [1]. Do đặc điểm đường thở của trẻ có lưỡi to, khoang miệng hẹp, đường thở ngắn, dễ phù nề tăng tiết, nên gây mê mask thanh quản có nhiều ưu điểm hơn so với mask mặt và NKQ, hạn chế được biến chứng hô hấp như tắc nghẽn đường thở, độ mê không ổn định so với mask mặt, giảm biến chứng co thắt thanh quản, phù nề đường thở do đặt NKQ [2]. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) là phương thức thở bệnh nhân tự khởi động các nhịp thở, mỗi nhịp thở của bệnh nhân được máy hỗ trợ một áp lực cài đặt trước. PSV đã được chú ý và ứng dụng trong gây mê, chứng minh được giảm công thở, cải thiện tình trạng hô hấp, giảm nguy cơ xẹp phổi [3],[4]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của phương thức PSV trong gây mê, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của PSV trong gây mê. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: So sánh hiệu quả gây mê hô hấp và đánh giá thay đổi một số chỉ số tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của hai phương pháp tự thở (SV) và thông khí áp lực hỗ trợ áp lực qua mask thanh quản trong gây mê cho trẻ em được phẫu thuật dưới rốn. 

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ≥ 3 tuổi và < 12 tuổi, ASA I–II, thời gian mổ ≤ 3 giờ, phẫu thuật dưới rốn (sinh dục, tiết niệu, hai chi dưới). 

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân béo phì hoặc suy dinh dưỡng nặng (theo tiêu chuẩn WHO đối với người Việt Nam). Mổ cấp cứu, phẫu thuật trên rốn, mổ nội soi ổ bụng. Chống chỉ định với sevofluran. Chống chỉ định với gây tê khoang cùng. Dị ứng với các thuốc trong nghiên cứu. 

Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân có biến chứng phẫu thuật, phải thở máy sau mổ hoặc đặt NKQ, hoặc chuyển phương thức thông khí khác. Gây tê vùng thất bại.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng, bốc thăm ngẫu nhiên 70 bệnh nhân mổ tại phòng mổ nhi bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-7 năm 2017, làm hai nhóm. Nhóm SV: tự thở không hỗ trợ trong quá trình gây mê, nhóm PSV: tự thở có hỗ trợ áp lực trong quá trình gây mê 

3. Tiến hành nghiên cứu 

Bệnh nhân được khám mê trước mổ một ngày. Máy mê Datex- Omeda Advance được test máy với hại loại dây máy thở cho trẻ em (<20kg) và người lớn (>20kg). Làm đầy hệ thống máy mê với sevofluran 8%. Đặt lưu lượng khí mới 4l/p, FiO2:100%, bệnh nhân được bốc thăm ngẫu nhiên thành hai nhóm: SV và PSV. Nhóm SV: chọn chế độ tự thở không áp lực hỗ trợ. Nhóm PSV: chọn thở hỗ trợ áp lực, đặt áp lực hỗ trợ sao cho Vt 7-8ml/kg, PEEP: 4 cmH2O, trigger dòng là 2l/phút. 

Lắp theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, điện cực BIS. Bấm đồng hồ theo dõi từ lúc bắt đầu úp mask mặt, ghi chép các thông số theo dõi ngay khi lắp các thiết bị. Đặt mask thanh quản khi BIS: 30-40. Tê khoang cùng sau đặt mask thanh quản. Duy trì mê: FiO2: 50%, lưu lượng khí mới 1 lít/phút, điều chỉnh khí mê sevofluran sao cho BIS 40-60. Nhóm PSV điều chỉnh áp lực hỗ trợ tăng dần sau 5 nhịp thở duy trì Vt: 7-8 ml/kg. Trước đóng da 5 phút, xét nghiệm khí máu động mạch. Khi đóng da, ngừng khí mê. Nhóm PSV tiến hành giảm từ từ áp lực hỗ trợ đảm bảo đủ Vt 7-8 ml/k. Rút mask thanh quản khi bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh: cử động chân tay, đầu hoặc có phản xạ nuốt. Bệnh nhân chuyển khỏi phòng hồi tỉnh theo tiêu chuẩn Aldrete sửa đổi. 

Thời điểm lấy số liệu: Bắt đầu úp mask mặt hít khí mê; mất phản xạ mi mắt; đặt mask thanh quản; rạch da; sau rạch da 10 phút; sau rạch da 20 phút; sau rạch da 1 giờ; ngừng thuốc mê; rút mask thanh quản; theo dõi tại đơn vị hồi tỉnh. 

4. Các tiêu chí và thông số đánh giá 

Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật. 

4.1. Đánh giá hiệu quả gây mê: 

+ Thời gian: Gây mê, mất phản xạ mi mắt, thoát mê, theo dõi tại phòng hồi tỉnh. 

+ Sự thay đổi các chỉ số MAC, BIS, Et sev, Fisev trong quá trình gây mê. Đánh giá về tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn: 

+ Tuần hoàn: Nhịp tim, HATT, HATTr, HATB. 

+ Hô hấp: Nhịp thở,Vt, EtCO2, SpO2, khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2. 

+ Tác dụng không mong muốn: Co thắt thanh quản, tăng tiết đờm, tụt lưỡi, buồn nôn, nôn, rét run, các cử động bất thường trong mổ (nấc, cử động chân tay). 

4.2. Xử lý số liệu

Các số liệu nghiên cứu được phân tích và xử lý theo phần mềm SPSS 20.0. Biến định lượng mô tả dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn và biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ (%). Kiểm định  2 , T-test với độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 

4.3. Đạo đức trong nghiên cứu Y học: Đề cương đã được thông qua hội đồng nghiên cứu khoa học và đạo đức về y tế trong nghiên cứu khoa học của Trường Đại học YHà Nội chấp nhận. 

5. Kết quả

Nghiên cứu hiệu quả gây mê hô hấp giữa tự thở và thở hỗ trợ áp lực trên 70 trẻ em được phẫu thuật dưới rốn chúng tôi thu được một số kết quả sau. 

5.1. Đặc điểm đánh giá

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm bệnh nhân cũng như các yếu tố liên quan đến phẫu thuật giữa hai nhóm (p>0,05).

5.2. Hiệu quả gây mê 

Bảng 2: Thời gian các giai đoạn gây mê

Thời gian mất phản xạ mi mắt, thời gian thoát mê, hồi tỉnh của nhóm PSV ngắn hơn nhóm SV (p<0,05). Thời gian gây mê nhóm PSV cũng ngắn hơn nhóm SV ( p>0,05). 

Bảng 3: Đặc điểm độ mê BIS và MAC 

Không có sự khác biệt giữa MAC và BIS của hai nhóm tại các thời điểm gây mê (p>0,05). 

Bảng 4: Đặc điểm Fisev và Etsev

Fisev và Etsev tại các thời điểm gây mê không khác nhau giữa hai nhóm (p>0,05). Bảng 5: Sự hấp thu và thải trừ khí mê sevofluran tại thời điểm khởi mê và thoát mê

Không khác biệt về hấp thu và thải trừ khí mê của hai nhóm tại thời điểm khởi mê và gây mê. 

5.3. Sự thay đổi về tuần hoàn 

Bảng 6: Thay đổi về nhịp tim (nhịp/phút) 

Nhịp tim của nhóm SV có xu hướng cao hơn nhóm PSV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong giai đoạn duy trì mê (p<0,05). 

Bảng 7: Thay đổi huyết áp trung bình (mmHg) 

Khác biệt không có ý nghĩa về huyết áp trung bình của hai nhóm tại các thời điểm gây mê (p>0,05).

5.4. Thay đổi về hô hấp 

Bảng 8: Thay đổi về chỉ số bão hòa oxy mao mạch (SpO2)

Chỉ số bão hòa oxy mao mạch không khác nhau giữa hai nhóm tại các thời điểm gây mê. 

Bảng 9. Thay đổi nhịp thở (nhịp/phút)

Trong quá trình duy trì mê nhịp thở của nhóm PSV thấp hơn nhóm SV (p<0,05). 

Bảng 10: Thể tích khí lưu thông (ml/kg) 

Thể tích khí lưu thông của nhóm PSV lớn hơn nhóm SV (p<0,05). 

Bảng 11: Thay đổi nồng độ CO2 cuối thì thở ra (mmHg) 

Nồng độ CO2 cuối thì thở ra của nhóm PSV thấp hơn nhóm SV trong quá trình duy trì mê (p<0,05). 

Bảng 12: Thay đổi chỉ số khí máu

PaCO2 của nhóm PSV thấp hơn nhóm SV (p<0,05). Không có sự khác biệt về pH và PaO2 giữa hai nhóm. 

Bảng 13: Tác dụng không mong muốn

Co thắt thanh quản gặp ở hai nhóm với tỷ lệ gần như nhau, co thắt mức độ nhẹ. tăng tiết đờm trong giai đoạn khởi mê gặp ở 1 bệnh nhân nhóm SV. Tỷ lệ tụt lưỡi giai đoạn rút mask gặp ở hai nhóm như nhau, không có bệnh nhân nào phải đặt lại mask thanh quản. Trong mổ không có bệnh nhân nào có dấu hiệu thức tỉnh hoặc cử động bất thường. Có 5 bệnh nhân của nhóm SV có dấu hiệu suy thở phải chuyển sang thở PSV.

6. Bàn luận

Trong nhiều năm qua, trong các phẫu thuật dưới rốn ở trẻ em, phương thức vô cảm thường ưu tiên gây mê an thần tự thở kết hợp gây tê vùng. Tùy điều kiện trang thiết bị ở nhiều cơ ở y tế máy gây mê thường chỉ có chế độ tự thở và thở kiểm soát, gây mê hô hấp với sevofluran dễ gây suy thở và ưu thán. Hiện nay đã có các thế hệ máy mê tích hợp thêm chế độ PSV thích hợp gây mê hô hấp tự thở, chế độ PSV là phương thức thở mà bệnh nhân tự khởi động các nhịp thở, mỗi nhịp thở của bệnh nhân được máy hỗ trợ một áp lực cài đặt trước. PSV được áp dụng trong gây mê đã chứng minh được hiệu quả giảm công thở cải thiện tình trạng hô hấp, giảm nguy cơ xẹp phổi. 

6.1. Hiệu quả gây mê hô hấp 

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương thức PSV giúp rút ngắn được thời gian mất phản xạ mi mắt, thoát mê và hồi tỉnh so với nhóm SV (p<0,05). Hisham và Xavier Capdevila cũng chứng minh được chế độ thở PSV rút ngắn được thời gian gây mê, thoát mê và hồi tỉnh so với chế độ SV[5,6]. Chúng tôi theo dõi MAC, BIS, Fisev, ETsev của hai nhóm tại các thời điểm là như nhau không có sự khác biệt. Đánh giá mức hấp thu và thải trừ khí mê của nhóm thở PSV có xu hướng hấp thu và thải trừ nhanh hơn nhóm SV (1,72 ± 1,04 so với 1,48 ± 0,92, 0,2 ± 0,46 so với 0,157 ± 0,37) nhưng sự khác biệt cũng không có ý nghĩa (p>0,05). 

6.2. Sự thay đổi về tuần hoàn 

Trong quá trình gây mê, nhip tim và huyết áp của hai nhóm đều trong giới hạn an toàn. Nhóm PSV có nhịp tim thấp hơn nhóm SV trong quá trình duy trì mê (p<0,05). Huyết áp trung bình của hai nhóm không có sự khác biệt (p>0,05). Xavier Capdevila cũng cho kết quả nhóm PSV có nhịp tim thấp hơn nhóm SV, huyết áp trung bình của hai nhóm cũng tương đương nhau không khác biệt [6]. Kết quả nghiên cứu của Lim cho thấy không có sự khác biệt về nhịp tim và huyết áp giữa hai nhóm PSV và SV [7]. 

6.3. Sự thay đổi về hô hấp 

Chế độ PSV hỗ trợ cho các nhịp tự thở của bệnh nhân nên làm giảm công thở, tăng thể tích thông khí phút và giảm nhịp thở, giảm ứ đọng EtCO2 [6,7,8]. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới, nhóm PSV có thể tích thông khí phút cao hơn, nhịp thở thấp hơn, EtCO2 thấp hơn nhóm SV. Goedecke so sánh chế độ thở PSV và CPAP, nhóm PSV có nhịp thở thấp hơn, thông khí phút cao hơn và EtCO2 thấp hơn nhóm CPAP [9]. Nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân đều có SpO2 >95%. Kết quả khí máu khi kết thúc phẫu thuật không có sự khác biệt về giá trị pH và PaO2 của hai nhóm, nhưng giá trị PaCO2 của nhóm PSV thấp hơn nhóm SV (p<0,05). 

Tác dụng không mong muốn như co thắt thanh quản gặp ở giai đoạn đặt mask với tỷ lệ thấp (11,4% và 8,6%), tụt lưỡi cũng gặp trong giai đoạn rút mask là 14,3% ở hai nhóm. Không có nhóm nào có dấu hiệu thức tỉnh trong mổ. Trong nghiên cứu có 5 bệnh nhân tự thở có dấu hiệu suy hô hấp Vt < 5ml/kg, EtCO2>45mmHg phải chuyển sang thông khí hỗ trợ áp lực và bị loại khỏi nghiên cứu.

7. Kết luận

Nghiên cứu trên 70 trẻ em được phẫu thuật dưới rốn so sánh hiệu quả gây mê hô hấp giữa tự thở và thở hỗ trợ áp lực, chúng tôi rút ra kết luận thở hỗ trợ áp lực giúp giảm thời gian thoát mê, cải thiện thông khí trong gây mê, giảm ứ đọng CO2 so với phương pháp tự thở. Thở áp lực hỗ trợ có xu hướng hấp thu và thải trừ thuốc mê nhanh, ổn định nhịp tim hơn nhóm tự thở. Do nghiên cứu tiến hành với số lượng bệnh nhân nhỏ, đối tượng là trẻ em khó hợp tác, thời gian mổ còn ngắn nên chúng tôi chưa thể làm sáng tỏ được hiệu quả của PSV trong giai đoạn khởi mê, tính toán được số lượng thuốc mê thực tế tiêu thụ, sự thay đổi tuần hoàn giữa hai nhóm. 

Tài liệu tham khảo

1. Ramesh Ramaiah Jeff Harless, and Sanjay M Bhananker. (2014). Pediatric airway management. International Journal of Critical illness & Injury Science, 4 (1), 65-70. 
2. Tamiya K Yamakage M, Hotikawa D et al (1994). Effects of halothane and sevoflurane on the pediatric respiratory pattern. Paediatr Anaesth, 4, 53- 56. 
3. H. Tantawy và J. Ehrenwerth (2006). Pressuresupport ventilation in the operating room: do we need it? Anesthesiology, 105 (5), 872-873. 
4. B Lim, D Pawar và O Ng (2012). Pressure support ventilation vs spontaneous ventilation via ProSeal laryngeal mask airway in pediatric patients undergoing ambulatory surgery: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth, 22 (4), 360-364. 5. Hisham H. Abdelwahab, Ahmed Mohammed Omar và Ossama Hamed Abushanab (2012). Does pressure support ventilation improve the postoperative outcome of adeno-tonsillectomy patients? A prospective randomized trial. Egyptian Journal of Anaesthesia, 28, 157–161. 
5. Jung B2 Capdevila X1, Bernard N1, Dadure C1, Biboulet P1, Jaber S2. (2014). Effects of pressure support ventilation mode on emergence time and intraoperative ventilatory function: a randomized controlled trial. PLoS One,Dec 23;9(12):e115139. doi: 10.1371/ journal.pone. 0115139. 
6. Lim B, Pawar D và Ng O (2012). Pressure support ventilation vs spontaneous ventilation via ProSeal™ laryngeal mask airway in pediatric patients undergoing ambulatory surgery: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth Apr;22(4):360-4 
7. Sherif M. Soaidaa, Maha G. Hannaa và Maha M.I. Youssefa (2014). Pressure support ventilation versus spontaneous ventilation in infants undergoing brachial plexus exploration: a comparative study. AinShams Journal of Anesthesiology., 07, 509–513. 
8. MD A. Von Goedecke, J. Brimacombe, MD C. Hormann và cs (2005). Pressure support veltilation veus continuous positive airway pressure ventilation with the Proseall Laryngeal mask airway: A randomized crossover study of Anesthetized pediatric patients. International Anesthesia Research Society, 100 :357-60.

Link bài gốc: http://www.vnanesth.org/uploads/32826-ky-yeu-2018-.pdf

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0