Phẫu thuật ghép tim: Những điều cần biết trước khi quyết định phẫu thuật

1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ghép tim

1.1 Chỉ định ghép tim

– Suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng với điều trị nội khoa

– Bệnh mạch vành (Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim..) không đáp ứng điều trị với các phương pháp khác.

– Các bệnh tim khác như bệnh cơ tim phì đại, cơ tim hạn chế.

1.2 Chống chỉ định

– Tuyệt đối;  bệnh nhân có tình trạng tăng áp động mạch phổi không đáp ứng điều trị

– Tương đối: bệnh nhân đang có tình trạng suy tạng cấp như gan, thận, phổi, các nhiễm trùng nặng và thâm nhiễm cục bộ khác.

– Các chống chỉ định chung của cấy ghép tạng như bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, suy giảm miễn dịch (HIV), rối loạn tâm thần do sử dụng chất  hoặc những người không ổn định về tâm lý…

1.3 Điều kiện với người cho (người hiến, chết não)

– Tuổi <60

– Chức năng tim phổi bình thường, không có tâm phế

– Không có tiền sử bệnh mạch vành và các bệnh tim khác.

– Cả người cho và người nhận phải có nhóm máu hòa hợp và kích cỡ tim phù hợp

– Để tránh tử vong trong khi chờ cấy ghép bệnh nhân có thể sử dụng các   thiết bị hỗ trợ thất trái và tim nhân tạo cung cấp sự hỗ trợ huyết động tạm thời cho bệnh nhân.

2. Những điều cần chú ý trước phẫu thuật ghép tim

2.1 Khám lâm sàng
Khám lâm sàng, cận lâm sàng , đánh giá chức năng các cơ quan, bệnh đồng mắc, đảm bảo không có các chống chỉ định …

2.2 Các loại thuốc cần ngưng
– Không hút thuốc -> làm tăng nguy cơ biến chứng trước, trong và sau phẫu thuật
– Thuốc điều trị: Kháng đông trước phẫu thuật: aspirin và plavix ngưng trước phẫu thuật 7 ngày…

– Ngừng ăn uống trước 12 giờ.

2.3 Hội chẩn từ xa
Hội chẩn bệnh viện hoặc giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa, gây mê, bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể, bác sĩ hồi sức. Giải thích rõ các  biến chứng, các tình huống có thể xảy ra trước, trong và sau phẫu thuật cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

3. Những điều cơ bản trong quá trình cấy ghép tim:

Khi phẫu thuật ghép tim: nên thực hiện lấy tim hiến và ghép tim trong cùng một địa phương => Đảm bảo thời gian vàng thiếu máu lạnh của tim hiến trong khoảng từ 4 đến 6h. Thời gian thiếu máu lạnh của tim hiến được tính từ khi cắt rời tim ra khỏi người hiến đến khi tim được bơm tưới bằng máu của người nhận. Tim trong quá trình lấy ra khỏi cơ thể phải được bảo quản trong thiết bị lưu trữ hạ nhiệt.

Sử dụng hệ thống bơm ngoài cơ thể làm thay đổi sự chuyển hóa tế bào ở tim để kéo dài sự sống của tim được hiến tặng. Ghép tim theo quy trình ghép tim đồng vị trí với phương pháp hai tĩnh mạch chủ

Sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau nhưng tương tự như những trường hợp tạng khác (như kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-2, thuốc ức chế calcineurin, corticosteroid…)

4. Những biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật ghép tim:

Các biên chứng trong khi phẫu thuật ghép tim thường liên quan đến gây mê, các yếu tố rủi ro khi phẫu thuật tim hở, như chảy máu, nhiễm trùng và huyết khối,…

Tất cả các bệnh nhân sau ghép tim được theo dõi và chăm sóc theo quy trình chăm sóc hậu phẫu ghép tim.

Các biến chứng sau khi phẫu thuật tim:

• Biến chứng thải trừ sau ghép tạng (thải ghép): Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất 1 đợt thải ghép sau ghép tim. Trung bình từ 2-3 lần. Nhưng may mắn thay hầu hết các đợt này đều không có triệu chứng. Đặc biệt theo nghiên cứu, tỉ lệ thải ghép cao nhất là 1 tháng sau khi ghép. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của thải ghép như: nữ, trẻ tuổi, kháng kháng nguyên bạch cầu người… Nên sinh thiết nội mạc cơ tim thăm dò # 1 lần/năm để thăm dò tổn thương tạng ghép. Theo mô học thải ghép có 4 độ , từ nhẹ đến nặng. Độ 1 không cần điều trị. Mức độ nặng dần (2-4) xem xét   corticoid (methylprednisolone 500 mg hoặc 1g/ngày trong vài ngày) và globulin kháng tế bào tuyến ức…
• Suy tim phải: biến chứng hay gặp nhất sau ghép tim : Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến suy tim phải sau ghép tim:

+ Tình trạng chấn thương sọ não của người hiến

+  Người nhận bị tăng áp phổi trước đó

+ Thời gian thiếu máu lạnh kéo dài khi vận chuyển

+  Hạ nhiệt và quá tải thể tích dịch sau mổ

Điều trị suy tim phải:

• Milrinone và Dobutamin
• Thuốc làm giãn mạch phổi: Prostaglandin E1, nitric oxide, nitroglycerine, sodium nitroprusside.
• Nặng hơn có thể để hở xương ức để hạn chế chèn ép.
• Giải pháp cuối cùng là hỗ trợ bằng phương tiện cơ học như thiết bị hỗ trợ thất phải hoặc ECMO nếu cần

Suy thận:

Nguyên nhân suy thận trong mổ:

+ Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

+ Thời gian thiếu máu lạnh của tim

+ Truyền máu trong mổ.

Nguyên nhân suy thận sau mổ:

+ Tình trạng suy tim

+ Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loài : đây là biến chứng chính của ghép tim, là một dạng xơ vữa động mạch làm hẹp lan tỏa hoặc tắc lòng mạch (ở 25% bệnh nhân). Nguyên nhân gây ra bệnh mạch máu mô ghép tim cùng loại thường do nhiều yếu tố liên quan đến tuổi người cho, thời gian thiếu máu lạnh, rối loạn lipid máu, sử dụng ức chế miễn dịch, thải ghép sau ghép tim…

5. Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật ghép tim

Tiên lượng bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau ghép tim dựa vào các yếu tố:

• Nhu cầu cần thông khí trước phẫu thuật.
• Bệnh nhân có sử dụng các thiết bị hỗ trợ thất trái trước phẫu thuật
• Người nhận hoặc người cho là nữ
• Có các bệnh đồng mắc nặng khác ngoài tim
• Khả năng vận động của bệnh nhân sau ghép tim.

Kết luận: Vấn đề thiếu tạng hiến là trở ngại lớn nhất cho ghép tim của Việt Nam. Trước, trong và sau phẫu thuật cần chú ý đến những vấn đề lớn để ra quyết định phẫu thuật và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

0