Điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh

Ngày xuất bản: 08/05/2023

Nhồi máu cơ tim là một trong những bệnh tim mạch nguy hiểm nhất hiện nay và được coi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều quốc gia trên thế giới. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể bị đau thắt ngực, suy tim, hoặc thậm chí là đột quỵ. Trong bài viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu kỹ hơn về những phương pháp điều trị hiện đại cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh. Chúng ta sẽ cùng nhau tìm hiểu những phương pháp mới nhất và đánh giá tính hiệu quả của chúng, giúp bệnh nhân có thể phục hồi sức khỏe nhanh chóng và giảm thiểu nguy cơ tai biến.

1. Nguyên tắc chung

Nội dung bài viết

♦ Tăng khối lượng cơ tim được cứu sống:
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân/ Phát hiện sớm, điều trị sớm NMCT và khống chế biến chứng.
• Giảm hậu quả, giảm biến chứng, giảm tử vong.

♦ Ổn định tại chỗ các biện pháp chung, thuốc ban đầu
♦ Chiến lược tái tưới máu sớm: can thiệp ngay thì đầu nếu có thể
♦ Điều trị các vấn đề khác đi kèm.

2. Các phương pháp cụ thể điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh

2.1 Phương pháp tái tưới máu

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
• Liệu pháp tiêu sợi huyết

2.1.1 Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Can thiệp mạch vành cấp cứu là chiến lược điều trị được ưu tiên trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, với ưu thế vượt trội so với tiêu sợi huyết do giảm tỷ lệ tử vong, xuất huyết nội sọ, tái nhồi máu…

Thủ thuật can thiệp qua ống thông, luồn dây dẫn qua tổn thương (hẹp, tắc), rồi đưa bóng và/hoặc stent lên để nong rộng chỗ hẹp/tắc và đặt stent để lưu thông lòng mạch.

Endoprótesis coronaria – Nguồn: Cigna Healthcare

Các loại stent
• Stent không phủ thuốc (BMS)
• Stent phủ thuốc (DES): được phủ các loại thuốc lên trên bề mặt của khung kim loại để ngăn chặn sự tăng sinh quá mức lớp nội mạc mạch máu nhằm giảm nguy cơ tái hẹp trong stent.
• Stent hoạt hóa phóng xạ hoặc liệu pháp đưa chất phóng xạ vào lòng mạch vành trước khi đặt stent chưa được chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent.
• Stents tự tiêu sinh học: đang được phát triển, nhưng việc sử dụng hiện chỉ giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng.

Timmachhoc.vn Nguồn: Timmachhoc. vn

2.2 Liệu pháp tiêu sợi huyết

Làm vỡ cục máu đông giúp tái thông mạch trở lại
• Là liệu pháp tái tưới máu quan trọng trong trường hợp không thể thực hiện PCI trong thời gian hạn định
• Đem lại hiệu quả cho 50 – 70% các bệnh nhân STEMI trong vòng 4 – 6 giờ đầu từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực; giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, rối loạn chức năng thất trái, suy tim sau nhồi máu, sốc tim, và rối loạn nhịp tim.
• Trong vòng 2 – 24 giờ sau khi tiêu sợi huyết thành công, người bệnh vẫn cần được chụp lại động mạch vành, đánh giá lại tổn thương thủ phạm và đặt stent giải quyết tình trạng hẹp mạch vành nếu cần thiết
• Lợi ích của điều trị đạt tối đa khi sử dụng sớm.
• Các nghiên cứu đã chứng minh thuốc chỉ có ích khi sử dụng trước 12h, và tốt nhất dưới 3h đầu.

Chảy máu: Tỷ lệ gặp khoảng 10%, hầu hết là chảy máu nhẹ, tại vị trí chọc mạch
• Tụt huyết áp trong khi truyền streptokinase khá thường gặp
• Phản ứng dị ứng: Chủ yếu gặp với thuốc streptokinase
• Xuất huyết nội sọ gặp ở 0,3% bệnh điều trị với Streptokinase và 0,6% ở bệnh nhân điều trị với rt-PA.
• Rối loạn nhịp sau tái tưới máu: Hầu hết là tạm thời, tự hết, do tái tưới máu.
• Tắc mạch hệ thống do ly giải huyết khối từ nhĩ trái, thất trái hoặc phình động mạch chủ.

3. Điều trị nội khoa

3.1 Nội khoa cấp cứu.

Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu
• Liệu pháp chống đông
• Oxy
• Giảm đau: Nitroglycerin, Morphine…
• Điều trị khác: chẹn beta, ACEIs/ARBs, MRA, Statin cường độ cao…

3.2 Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu

3.2.1 Bệnh nhân được PCI

DAPT Kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin + chất ức chế P2Y12)
• Dùng trước hoặc ngay lúc can thiệp
• Duy trì trên 12 tháng tùy thuộc vào từng cá thể

Liều kháng kết tập tiểu cầu trong can thiệp thì đầu
Aspirin	Liều nạp 150 – 300 mg đường uống hoặc 75 – 250 mg đường tĩnh mạch nếu ko có khả năng nuốt, sau đó duy trì liều 75 – 100 mg/24h
Clopidogrel	Liều nạp 600 mg đường uống, sau đó duy trì 75 mg/24h
Prasugrel	Liều nạp 60 mg đường uống, sau đó duy trì liều 10 mg/24h. Bn cân nặng ≤ 60 kg, liều duy trì là 5 mg/24h. Prasugrel chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ. Ở bệnh nhân≥ 75 tuổi, Prasugrel nhìn chung không được khuyến cáo, nhưng với liều 5mg/24h duy trì có thể được cân nhắc sử dụng nếu cần thiết.
Ticagrelor	Liều nạp 180 mg đường uống, liều duy trì 90 mg x 2 lần/24h

Nguồn: Timmachhoc. vn

Sử dụng Heparin không phân đoạn được khuyến cáo sử dụng thường quy
• Cân nhắc sử dụng enoxaparin thường quy

3.2.2 BN không được PCI

Liều chống đông ở bệnh nhân không được PCI
Enoxaparin	– < 75 tuổi: Nạp 30mg tĩnh mạch sau 15 phút sử dụng liều 1mg/kg TDD mỗi 12h đến khi tái thông hoặc đến khi ra viện cho tối đa 8 ngày. 2 liều TDD đầu tiên không nên vượt quá 100 mg mỗi lần tiêm. – ≥75 tuổi : Không dùng liều bolus tĩnh mạch, bắt đầu với liều TDD đầu tiên 0,75 mg/kg với liều tối đa không quá 75 mg cho 2 lần TDD đầu tiên. – Khi với eGFR < 30 mL/min/1,73m2, bất kể tuổi, liều TDD da 1 lần/24h.
UFH	Liều nạp 60 UI/kg tĩnh mạch (liều tối đa 4000 IU) sau đó truyền tĩnh mạch với liều 12 UI/kg (tối đa 1000 IU/h) cho 24 – 48h. Mục tiêu aPTT: 50 – 70s hoặc 1,5 – 2 lần theo dõi tại thời điểm 3, 6, 12 và 24h.
Fondaparinux	Liều 2,5 mg tĩnh mạch sau đó liều TDD 2,5 mg x 1 lần/24h cho đến 8 ngày hoặc đến khi ra viện.

Liệu pháp Oxy
• Thở oxy nếu có tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg)
• Không chỉ định thở oxy thường quy khi SpO2 > 90%.

Giảm đau
♦ Nitroglycerin: 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc 5 – 10 µg/phút IV. Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút nếu vẫn chưa kiểm soát được đau ngực.

♦ Morphin đường tĩnh mạch nếu còn đau ngực nhiều. Chống chỉ định với nitrate:
• Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
• Nhồi máu thất phải
• Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ qua.

4. Điều trị khác

4.1 Chẹn beta

Sử dụng sớm chẹn beta:
• Chẹn beta sử dụng sớm trong 24h đầu bằng đường uống cho tất cả bệnh nhân NMCT nếu không có một trong các dấu hiệu sau:
(1) Suy tim bằng chứng của giảm cung lượng tim
(2) Tăng nguy cơ bị choáng tim
(3) Chống chỉ định tương đối khác của chẹn beta giao cảm

4.2 Statin cường độ cao

Statin liều cao: Sử dụng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định, bất kể nồng độ LDL-C trước đó.
Atorvastatin 40 – 80 mg hoặc
Rosuvastatin 20 – 40 mg.

4.3 Ức chế men chuyển/ Đối kháng thụ thể Angiotensin

Nguồn: Timmachhoc. vn

Khi không dung nạp được ức chế men chuyển, người bệnh có thể chuyển qua chẹn thụ thể.

♦ Thuốc ức chế men chuyển

♦ Thuốc kháng thụ thể angiotensin
4.4 Lợi tiểu kháng aldosterone
4.5 Điều trị đường huyết

Điều trị kiểm soát đường huyết nên được cân nhắc cho những bệnh nhân NMCT cấp với glucose > 10 mmol/L (> 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết <3,9 mmol/L (< 70 mg/dL).
• Không nên kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trong giai đoạn cấp cho những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch tiến triển, lớn tuổi, thời gian mắc đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý khác đi kèm.
• Những bệnh nhân đã được điều trị với Metformin và/hoặc ức chế SGLT2, nên kiểm tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành.

>>> Xem thêm: Cập nhật góc nhìn từ đội ngũ chuyên gia của BV Vinmec

Nguồn tham khảo
1. escardio.org/guidelines
2. vnha.org.vn
3. 2013 AHA/ACC ; 2017 ESC guideline