Loét bàn chân do đái tháo đường: cập nhật chẩn đoán

Ngày xuất bản: 16/05/2023

Loét bàn chân thường xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) có đồng thời hai hoặc nhiều hơn yếu tố nguy cơ, trong đó bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh động mạch ngoại biên thường đóng vai trò quan trọng. Biến chứng thần kinh dẫn đến mất cảm giác tại bàn chân và đôi khi bị biến dạng bàn chân. Bệnh động mạch ngoại biên (PAD), có mặt ở 50% bệnh nhân bị loét chân do đái tháo đường. Tuy nhiên, phần lớn các vết loét ở chân là do bệnh lý thần kinh hoặc bệnh thần kinh – thiếu máu cục bộ.

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Nội dung bài viết

Chẩn đoán người bệnh có bệnh lý loét bàn chân ĐTĐ cần có 2 tiêu chuẩn sau:

Người bệnh được chẩn đoán mắc ĐTĐ.
Có tình trạng loét ở bàn chân.

1.1. Chẩn đoán đái tháo đường

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, Quyết định số 5481/QĐ-BYT, ngày 30 tháng 12 năm 2020. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L)
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

1.2. Chẩn đoán vết loét ở bàn chân

Tiêu chuẩn chẩn đoán loét bàn chân

Tình trạng loét ở bàn chân được xác định là mất mô và/ hoặc hoại tử độ 1 trở đi theo Phân loại Wagner – Meggitt hoặc giai đoạn 2 trở đi theo Phân loại PEDIS. Người bệnh có bàn chân không mất mô, không hoại tử ở bàn chân được xem là không loét.

Có thể dựa vào một trong hai phân loại sau để chẩn đoán loét bàn chân

Phân loại loét bàn chân ĐTĐ theo Wagner – Meggitt

Bảng 2. Phân loại loét bàn chân ĐTĐ theo Wagner – Meggitt

Độ	Triệu chứng
0	Không có các vết thương hở nhưng có thể có biến dạng bàn chân hoặc viêm mô tế bào
1	Vết loét nông (1 phần hoặc toàn bộ lớp da)
2	Vết loét sâu đến lớp gân hoặc bao khớp nhưng không có tổn thương áp xe hoặc tổn thương xương
3	Vết loét sâu với áp xe, viêm tủy xương hoặc nhiễm trùng khớp
4	Hoại tử khu trú ở ngón chân hoặc gót chân
5	Hoại tử lan rộng toàn bộ cẳng chân

Phân loại theo thang điểm PEDIS

Thang điểm PEDIS dựa trên Hướng dẫn của Hiệp hội bàn chân ĐTĐ thế giới năm 2019 (IWDGF – 2019).

Bảng 3. Phân loại loét bàn chân ĐTĐ theo thang điểm PEDIS

Giai đoạn

Tưới máu (Perfusion)

Mức độ (Extent)

Độ sâu (Depth)

Nhiễm trùng (Infection)

Cảm giác (Sensation)

Điểm

Không có triệu chứng của bệnh động mạch ngoại biên, kèm với 1 trong 4 dấu hiệu: Sờ được mạch chày trước và chày sau, ABI 0,91,10, TBI > 0,6,

TcPO2 > 60 mmHg

Chưa tổn thương

Chưa

tổn thương

Vết thương không có mủ hoặc không có bất kỳ biểu hiện viêm nào

Không mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân bị loét.

(nhẹ)

Có bệnh động mạch ngoại biên nhưng thiếu máu cục bộ không nghiêm trọng (CLI) kèm 1 trong 5 dấu hiệu sau: Đi lại cách hồi (cần đánh giá không xâm nhập), ABI < 0,9 nhưng HA cổ chân > 50 mmHg, TBI < 0,6 nhưng HA tâm thu ngón chân > 30 mmHg, TcPO2 30-60 mmHg, Bất thường khác khi thăm dò không xâm nhập phù hợp với bệnh động mạch ngoại biên

< 1cm2

Loét nông bề mặt và

không lan

xuống lớp bì

Sự hiện diện của ≥

2 biểu hiện viêm (có mủ, vùng da đỏ, đau, nóng hoặc sưng cứng), nhưng bất kỳ viêm mô tế bào/ban da đỏ nào kéo dài ≤ 2cm quanh vết loét và nhiễm trùng chỉ giới hạn ở da hoặc bề mặt mô dưới da; không có biến chứng cục bộ hoặc bệnh toàn thân khác

Mất cảm giác bảo vệ ở bàn chân bị loét: ≥ ½ dấu hiệu sau: Mất cảm giác áp lực (sợi đơn 10g) ở 2/3 vị trí gan bàn chân.

Hoặc mất cảm giác rung âm thoa 128 Hz hoặc ngưỡng cảm giác rung > 25V (kỹ thuật bán định lượng) ở xương bàn ngón cái

Giai đoạn

Tưới máu (Perfusion)

Mức độ (Extent)

Độ sâu (Depth)

Nhiễm trùng (Infection)

Cảm giác (Sensation)

Điểm

(vừa)

1 – 3 cm2

Loét sâu qua lớp bì, lan đến tổ chức dưới da (cân, cơ hay gân)

Nhiễm trùng (như trên) ở một người bệnh ổn định mặt chuyển hóa và toàn thân nhưng có ≥1 đặc điểm sau: viêm mô tế bào > 2cm, sọc viêm bạch huyết, lan rộng bên dưới bề mặt da, áp xe mô sâu, hoại thư và liên quan đến cơ, gân, khớp hoặc xương

–

(nặng)

–

> 3 cm2

Loét ảnh

hưởng

đến tất cả cấu trúc bàn chân: xương và/hoặc khớp (lộ xương hoặc chạm xương)

Nhiễm trùng ở người bệnh có nhiễm độc toàn thân hoặc mất ổn định chuyển hóa (ví dụ sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, lú lẫn, nôn, tăng bạch cầu, nhiễm toan, tăng glucose máu nặng, hoặc tăng urê máu)

–

Đánh giá: Tổng điểm đánh giá sau khi phân loại càng lớn thì nguy cơ cắt cụt chi càng cao.

PEDIS < 7: Nguy cơ cắt cụt chi thấp
PEDIS >= 7: Nguy cơ cắt cụt chi cao

Loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường thường diễn tiến thành bệnh lý mạn tính, liên quan đến sự gia tăng stress cơ sinh học, tăng đường huyết và các hậu quả chuyển hóa của nó, tình trạng viêm kéo dài, sự chết tế bào theo chương trình và thiếu máu cục bộ. Các yếu tố có thể dẫn đến nhiễm trùng bàn chân bao gồm: loét sâu, kéo dài hoặc tái phát hoặc do nguyên nhân chấn thương; chưa rõ các rối loạn miễn dịch liên quan đến bệnh đái tháo đường, đặc biệt là rối loạn chức năng bạch cầu trung tính; hoặc, suy thận mạn tính.

2. Chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân ở người bệnh đái tháo đường

2.1. Xác định có nhiễm trùng bàn chân

Nhiễm trùng bàn chân được xác định khi có ít nhất hai trong số các đặc điểm sau:

Sưng hoặc chai cứng tại chỗ
Quầng đỏ > 0,5 cm xung quanh vết thương
Đau nhức tại chỗ
Nóng tại chỗ
Chảy mủ

Và không có nguyên nhân nào khác gây ra phản ứng viêm của da (ví dụ chấn thương, bệnh gút, bệnh thần kinh xương khớp cấp tính, gãy xương, huyết khối hoặc ứ đọng tĩnh mạch).

2.2. Phân loại nhiễm trùng bàn chân

Nhiễm trùng nhẹ (độ 2 theo phân loại IWGDF): không có biểu hiện toàn thân (xem bên dưới) liên quan đến

phần da hoặc mô dưới da (không phải bất kỳ mô sâu hơn) và
bất kỳ hiện tượng vùng da đỏ nào không quá 2 cm xung quanh vết thương.

Nhiễm trùng trung bình (độ 3 theo phân loại IWGDF): không có biểu hiện toàn thân (xem bên dưới) và bao gồm:

Quầng đỏ kéo dài ≥2 cm từ bờ vết thương và / hoặc
Nhiễm trùng mô sâu hơn da và mô dưới da (ví dụ gân, cơ, khớp, xương)

Nhiễm trùng nặng (độ 4 theo phân loại IWGDF): Bất kỳ nhiễm trùng bàn chân nào với các biểu hiện toàn thân (của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [SIRS]), có ≥2 biểu hiện sau đây:

Nhiệt độ> 38 ° C hoặc <36 ° C
Nhịp tim> 90 nhịp / phút
Hô hấp > 20 nhịp thở / phút hoặc PaCO2 <4,3 kPa (32 mmHg)
Số lượng bạch cầu> 12.000/mm3, hoặc <4.000 / mm3, hoặc> 10% chưa trưởng thành (band) tạo thành.

Hoặc nhiễm trùng ở bệnh nhân có nhiễm độc toàn thân hoặc mất ổn định chuyển hóa (ví dụ sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, lú lẫn, nôn, tăng bạch cầu, nhiễm toan, tăng đường huyết nặng, hoặc tăng urê huyết).

Nếu viêm xương được chứng minh, hãy phân loại bàn chân là độ 3 thêm chữ (O) (nếu <2 tiêu chuẩn SIRS) hoặc độ 4 (O) nếu có ≥2 tiêu chí SIRS.

Nguồn tham khảo:

Bộ Y tế 2023, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Loét bàn chân do đái tháo đường.

IWGDF Guidance 2019.

Tìm hiểu thêm: Phân loại bệnh đái tháo đường trên lâm sàng