HƯỚNG DẪN TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG MỚI Ở VÚ

Ngày xuất bản: 01/12/2022

Hướng dẫn cho bác sĩ đa khoa

– Hướng dẫn này được biên soạn dành cho các bác sĩ đa khoa để tối ưu hoá việc tiếp cận bệnh nhân nữ với các triệu chứng ở vú mới xuất hiện. Hướng dẫn này dựa trên tiến hành tổng quan những bằng chứng khoa học kết hợp với ý kiến của các chuyên gia.

-Đây chỉ là một hướng dẫn cho việc thực hành lâm sàng đúng đắn, còn tùy thuộc đánh giá của bác sĩ trên từng bệnh nhân. Việc đánh giá sẽ dựa trên tiền sử của bệnh nhân, ví dụ tiền sử gia đình hoặc bản thân đã từng bị ung thư vú, từ đó cá nhân hoá cách tiếp cận.

Xét nghiệm bộ ba (triple test)

Bộ ba chẩn đoán bao gồm 3 thành phần:

*tiền sử và thăm khám lâm sàng

*hình ảnh học – nhũ ảnh và/hoặc siêu âm

*sinh thiết không mở (non-excisional)– sinh thiết lõi và/hoặc chọc hút kim nhỏ làm tế bào học.

Trình tự tiến hành các bước rất quan trọng để tối ưu hoá việc diễn giải kết quả (xem Lưu đồ về Tiếp cận triệu chứng mới ở vú). Bác sĩ điều trị có trách nhiệm đưa ra chẩn đoán kết hợp giữa lâm sàng, hình ảnh và kết quả mô bệnh học.

Triệu chứng của ung thư vú

Trong đa số trường hợp ung thư vú thì phát hiện thấy khối u mới xuất hiện ở vú, các triệu chứng khác bao gồm

-vùng da trên vú sưng và dày lên

-mất đối xứng ở vú và núm vú 2 bên

-thay đổi về da như lõm, mẩn đỏ

-thay đổi về núm vú

-tiết dịch núm vú

-đau vú 1 bên.

TIÊN SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Tiền sử chi tiết và khám lâm sàng kỹ lưỡng cung cấp thông tin quan trọng để làm cơ sở cho tiếp cận chẩn đoán điều trị và cần được ghi lại chính xác.

Tiền sử bệnh nhân

Tiền sử liên quan bao gồm:

-các vấn đề về vú trước đây và thăm khám về vú trước đây

-các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú / buồng trứng. Để biết thêm thông tin, hãy xem Đánh giá Rủi ro Gia đình – Ung thư Vú và Buồng trứng tại canceraustralia.gov.au

-tình trạng nội tiết tố, tiền sử kinh nguyệt, mang thai gần đây và cho con bú

-thuốc hiện tại hoặc những thay đổi gần đây về thuốc, đặc biệt là hormone ngoại sinh, thuốc bổ sung và thay thế

-kết quả hình ảnh học gần đây nhất – sàng lọc hoặc chẩn đoán

-xạ trị trước đó hoặc phẫu thuật ngực trước đó, bao gồm cả phẫu thuật thẩm mỹ

-chấn thương vú gần đây – vẫn cần hỏi kỹ

Tiền sử biểu hiện triệu chứng

-Vị trí- không đổi hoặc thay đổi, một bên hay hai bên

-Thời gian- phát hiện lần đầu khi nào và như thế nào

-Bất kỳ thay đổi nào kể từ lần đầu tiên được ghi nhận

-Có liên quan gì với chu kỳ kinh nguyệt hoặc nội tiết tố ngoại sinh

-Các triệu chứng liên quan – khối u ở vú, đau vú, không đối xứng vú hoặc lõm da, thay đổi núm vú, tiết dịch núm vú.

Khám vú lâm sàng

Việc thăm khám phải diễn ra trong điều kiện ánh sáng tốt và bệnh nhân ngồi hoặc đứng:

-Tư thế để tay bên cạnh

-Tư thế tay giơ cao quá đầu

-Ấn vào hông bệnh nhân và nghiêng người về phía trước (co cơ ngực).

Đặc biệt chú ý đến:

-đường viền vú – những thay đổi về da như ban đỏ, lõm hoặc nhăn nheo, sần như vỏ cam, cục u có thể quan sát được

-núm vú – chiều cao, lõm vào trong, ban đỏ, vết chàm, nốt sần, vết loét.

– Sờ bằng các đầu ngón tay:

– bệnh nhân ngồi hoặc đứng:

sờ nắn hạch thượng đòn và nách

sờ nắn ngực, đặc biệt là các góc phần tư trên và kiểm tra bằng hai tay

bệnh nhân nằm thẳng với cánh tay ngang sau đầu:

sờ nắn tất cả các góc phần tư và đuôi nách, xung quanh và sau núm vú

bàn tay không khám của bác sĩ có thể dùng để giữ ngực trong trường hợp ngực lớn

một chiếc gối đặt dưới vai có thể hỗ trợ việc kiểm tra các góc phần tư bên ngoài của một bộ ngực lớn.

Khả năng xác định ung thư vú bằng cách sờ nắn có thể bị giảm do đặc điểm của khối u, mô vú xung quanh và vị trí của tổn thương trong vú.

Chi tiết về bất kỳ thay đổi nào của vú – bao gồm kích thước, hình dạng, tính nhất quán, tính di động, độ mềm, sự cố định và vị trí chính xác – phải được ghi lại trong các ghi chú của bệnh nhân.

Thay đổi núm vú

Những thay đổi lành tính ở núm vú bao gồm:

-Lõm vào giống như khe

-Lõm vào có thể được kéo ra một cách dễ dàng.

Những thay đổi núm vú bất thường hoặc đáng ngờ về mặt lâm sàng bao gồm:

-thay đổi màu sắc

-lõm núm vú toàn bộ cố định

-loét và những thay đổi giống như chàm.

Tiết dịch núm vú

Tiết dịch một bên, tự phát, có máu hoặc huyết thanh từ một ống dẫn duy nhất gợi ý khả năng ung thư, đặc biệt nếu nó xảy ra ở phụ nữ trên 60 tuổi.

Kết quả tế bào học dịch tiết dương tính là dấu hiệu của ung thư (độ đặc hiệu cao), nhưng kết quả âm tính không thể được dùng để loại trừ ung thư do độ nhạy thấp.

Hình ảnh học trong trường hợp tiết dịch của núm vú nên tiến hành cả chụp nhũ ảnh và siêu âm.

Bộ ba chẩn đoán

Sử dụng bộ ba chẩn đoán là phương pháp được khuyến nghị để tối đa hóa độ chính xác chẩn đoán những thay đổi của vú.

Bất kỳ kết quả bất thường nào (không xác định, nghi ngờ hoặc ác tính) ở bất kỳ thành phần nào của bộ ba chẩn đoán đều cần được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa và thăm khám thêm, với nguy cơ ung thư khá cao nếu nhiều thành phần trong bộ ba “dương tính”.

Đối với hầu hết phụ nữ có kết quả âm tính với cả ba thành phần của bộ ba chẩn đoán, không cần thăm khám thêm. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc có các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như tiền sử gia đình hoặc tiền sử cá nhân trước đây bị ung thư vú, hoặc người phụ nữ vẫn còn lo ngại, có thể tham khảo thêm ý kiến chuyên gia

Bộ ba chẩn đoán với cả ba thành phần phát hiện ung thư vú chính xác hơn bất kỳ thành phần riêng lẻ nào.

Khi được thực hiện thích hợp, bộ ba chẩn đoán sẽ phát hiện hơn 99,6% trường hợp ung thư vú.

Bộ ba chẩn đoán “âm tính” với tất cả các thành phần cung cấp bằng chứng tin cậy rằng không có khả năng bị ung thư (dưới 1%).

Hướng dẫn giới thiệu chuyển chuyên khoa

Chẩn đoán hình ảnh

Độ nhạy của chụp nhũ ảnh tăng lên khi tuổi bệnh nhân càng cao. Trong trường hợp bệnh nhân dưới 50 tuổi, độ nhạy còn cao hơn khi tiến hành kết hợp với siêu âm.

Siêu âm nhạy hơn chụp nhũ ảnh trong việc phát hiện ung thư ở phụ nữ trẻ.

Do những hạn chế của cả chụp nhũ ảnh và siêu âm, chúng thường được sử dụng như là một xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung thông tin khi đánh giá các bất thường ở vú.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) không được khuyến khích trong việc khảo sát định kỳ các triệu chứng mới ở vú hoặc núm vú.

Các bác sĩ được giới thiệu có thể tham khảo ý kiến của bác sĩ X quang hoặc chuyên gia phẫu thuật vú về xét nghiệm thích hợp nhất cho các trường hợp cá nhân.

Định hướng cho thực hành lâm sàng

Việc cung cấp tiền sử bệnh chi tiết sẽ giúp bác sĩ X-quang tập trung vào những vùng có khả năng thương tổn trong quá trình tiến hành chụp.

Chụp nhũ ảnh nên được thực hiện ở tất cả các nhóm tuổi nếu thăm khám lâm sàng hoặc siêu âm nghi ngờ hoặc ác tính.

Dưới 35 tuổi

Siêu âm được khuyến khích là phương thức hình ảnh học đầu tiên.Chụp nhũ ảnh nên được sử dụng kèm theo siêu âm nếu:

-các phát hiện lâm sàng nghi ngờ hoặc ác tính hoặc

-hình ảnh siêu âm là không chắc chắn, nghi ngờ hoặc ác tính hoặc

-kết quả siêu âm không phù hợp với kết quả lâm sàng.

35 tuổi trở lên

Chụp nhũ ảnh và siêu âm đều nên được thực hiện.

Trong thời kỳ mang thai hoặc cho con bú

Siêu âm là phương thức hữu ích nhất.

Chụp nhũ ảnh nên được sử dụng nếu các phát hiện lâm sàng hoặc siêu âm là không chắc chắn, nghi ngờ hoặc ác tính hoặc có sự không nhất quán giữa các kết quả xét nghiệm.

Hình ảnh của vùng nách

Nếu kết quả chụp nhũ ảnh hoặc siêu âm nghi ngờ hoặc ác tính, thì cũng nên siêu âm vùng nách hai bên.

SINH THIẾT KHÔNG MỞ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA HÌNH ẢNH HỌC

Sinh thiết lõi và FNA đã được chứng minh là có độ đặc hiệu và độ nhạy cao khi được sử dụng cho các tổn thương dù có sờ nắn được hay không.

Định hướng cho thực hành lâm sàng

-Sinh thiết lõi thích hợp hơn để kiểm tra các tổn thương đáng ngờ hoặc khi cần thêm thông tin, chẳng hạn như loại u, loại mô học và tình trạng thụ thể của ung thư. Thông tin này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân có thể được xem xét để điều trị hóa chất bổ trợ

-Sinh thiết lõi có thể phân biệt giữa ung thư tại chỗ và ung thư xâm lấn trong khi FNA không thể.

-FNA có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán tổn thương dạng nang hoặc u xơ tuyến được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh tại các trung tâm có chuyên khoa về tế bào học.

-Chất dịch được hút ra từ u nang cho mục đích chẩn đoán nên được gửi đi kiểm tra bệnh lý.

GIỚI THIỆU PHẪU THUẬT

Khi giới thiệu phẫu thuật, cần giới thiệu đến chuyên gia phẫu thuật về vú. Có thể tìm chuyên gia trên www.breastsurganz.org. Bệnh nhân cần được tư vấn về các lựa chọn bệnh viện công và tư.

Định hướng cho thực hành lâm sàng

Giới thiệu phẫu thuật được khuyến nghị trong bất kỳ trường hợp nào sau đây

*bất kỳ một thành phần nào của bộ ba chẩn đoán là “dương tính”, nghĩa là:

-khám lâm sàng (nghi ngờ hoặc ác tính)

-hình ảnh (không xác định, nghi ngờ hoặc ác tính)

-sinh thiết lõi hoặc tế bào học FNA (không xác định, nghi ngờ hoặc ác tính)

*chọc hút nang không hoàn toàn, kết quả là hút ra máu (không phải do chấn thương) hoặc khối u vẫn còn sau khi hút

*Tiết dịch máu hoặc huyết thanh một bên tự phát từ một ống duy nhất, đặc biệt ở phụ nữ từ 60 tuổi trở lên

*Các thay đổi hình thái của da núm vú kéo dài> 1-2 tuần hoặc không đáp ứng với điều trị tại chỗ

*tình trạng viêm vú không thuyên giảm sau 2 tuần điều trị kháng sinh

*nếu có kết quả kiểm tra không phù hợp với các kết quả khác và yêu cầu điều tra bổ sung.

Để biết thêm thông tin