Hồi sức cấp cứu bệnh nhân gãy khung chậu

Tên Tác Giả: PGS. TS. Đào Xuân Thành, BSCKII. Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Tổng quan về bệnh nhân gãy khung chậu 

1.1. Cấp cứu, hồi sức bệnh nhân gãy khung chậu

Bệnh nhân gãy khung chậu vào viện cấp cứu thường ở trong tình trạng đa chấn thương nổi bật là tình trạng sốc mất máu.

Nguyên tắc cấp cứu điều trị đa chấn thương ATLS (Advanced Trauma Life Support) do Hội Chấn thương chỉnh hình Mỹ (American College of Surgeon’s Committee on Trauma) để xuất năm 1993 có nhấn mạnh thêm phẩn xử trí tổn thương khung chậu:

Nguyên tắc ABC

Bệnh nhân gãy khung chậu, nhất là các trường hợp sốc chấn thương hoặc hôn mê cẩn phải được xử trí ngay các bước:

• Bước 1: Kiểm tra ngay lưu thông đường hô hấp, nếu có tắc đờm dãi hoặc dị vật phải lấy hết dị vật, hút sạch đờm dãi, thở oxỵ, đặt bệnh nhân nằm ngửa, đẩu nghiêng về một bên để tránh tụt lưỡi, nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản để bóp bóng hoặc thở máy hỗ trợ.
• Bước 2: Đặt ngay một hoặc hai đường truyền dịch, nên đặt hệ thống truỵển vào tĩnh mạch dưới đòn nhằm bổ sung dịch thể nâng huyết áp, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để chủ động tính toán số lượng dịch truyền. Trong hồi sức cấp cứu bệnh nhân gãy khung chậu, việc bồi phụ máu là hết sức cẩn thiết và truyền máu càng sớm càng tốt.
• Bước 3: Tiếp theo, cho hoàn chỉnh xét nghiệm chẩn đoán, thực hiện khám xét theo quy trình và chú ý tránh bỏ sót tổn thương.

Hình 1.11. Cố định tạm thời gãy khung chậu bằng đai chu vi khung chậu

1.2. Điều trị bảo tồn gãy khung chậu 

1.2.1. Chỉ định

Điều trị bảo tổn được chỉ định cho các trường hợp sau:

• Gãy ngành ngồi mu chậu mu
• Gãy ổ cối ít di lệch
• Gãy cánh chậu ít di lệch
• Toác khớp mu < 2 cm

1.2.2. Phương pháp

Điểu trị bảo tồn gây khung chậu hiện nay là phương pháp khá phổ biến ở nước ta.

Để bệnh nhân nằm bất động tại giường, gác cao hai chân trên giá Braun theo tư thế “ếch”. Với các gãỵ khung chậu không vững, kết hợp xuyên đinh Kirschner qua lồi cẩu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày để kéo liên tục với trọng lượng từ 5 – 7 kg, kéo chỉnh trong 2-3 tuần.

Malgaigne điều trị bảo tồn bằng cách cho băng ép quanh chu vi khung chậu để tạo vừa ra lực ép nắn chỉnh di lệch nhất là khi có toác khớp mu vừa để bất động ổ gãy và cẩm máu.

Hình 1.12. Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có toác khớp mu (Fractures of the Pelvic and Acetabulum, 2015)

Boehler (1935), đề xuất thêm kéo liên tục kết hợp với treo một đai võng đặt quanh khung chậu để nâng mông lên cách mặt giường 2-3cm, với lực kéo mỗi bên khoảng 5kg.

Hình 1.13. Điều trị gãy khung chậu theo Bôehler (Fractures of the Pelvic and Acetabulum, 2015)

Ưu điểm: Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều cơ sở điểu trị.

Nhược điểm:

• Kết quả nắn chỉnh vể giải phẫu kém.
• Bệnh nhân phải bất động lâu, nhiều nguy cơ gặp các biến chứng viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét các điểm tỳ đè…
• Không thuận lợi cho cho các bệnh nhân có gãy hở khung chậu hoặc có tổn thương kết hợp (chấn thương tiết niệu, chấn thương bụng và vết thương rộng ở vùng chậu hông)

1.3. Điều trị phẫu thuật khung chậu 

1.3.1. Chỉ định

• Gãy mất vững khung chậu cả cung trước và cung sau
• Gãy ổ cối di lệch
• Gãy cánh chậu phức tạp

1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật khung chậu 

a, Phẫu thuật kết hợp xương bên trong

Chỉ định phẫu thuật kết xương bên trong thường áp dụng trong các trường hợp sau:

• Tổn thương vòng chậu sau, làm mất vững khung chậu cả chiểu xoay và chiểu dọc (loại gãy vs, CM).
• Tổn thương khung chậu trước: gãy ngành chậu mu, toác khớp mu. Có tác giả khuyên rằng các tổn thương gãy không vững ở cung trước phải cân nhắc giữa cố định ngoài và kết xương bên trong.
• Gãy ổ cối có di lệch.
• Thời điểm tiến hành phẫu thuật: thường chỉ tiến hành khi bệnh nhân đã thoát sốc và ổn định.

Ưu điểm: Phục hổi tốt hơn về giải phẫu so với điểu trị bảo tổn và cố định ngoài. Bệnh nhân vận động sớm, tránh được các biến chứng toàn thân do nằm lâu, kết quả phục hồi chức năng tốt.

Nhược điểm: Vì là phẫu thuật lớn nên không thể làm khi bệnh nhân chưa ổn định. Với các vết thương gãy hở khung chậu thì không nên chỉ định vì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Nguy cơ tai biến tổn thương mạch máu thẩn kinh và các tạng trong mổ cao. Đòi hỏi phải có gây mê hổi sức tốt, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và có trang thiết bị và dụng cụ chuyên dùng cho kết xương khung chậu.

Phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy khung chậu mới,chỉ bắt đẩu từ những năm 1960 và.gẩn đây mới phát triển được tiến hành rộng rãi trên thế giới. Ở Việt Nam hiện nay, phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một số cơ sở chuyên khoa về chấn thương.

Hình 1.14. Điều trị gãy khung chậu mất vững bằng phương pháp KHX nẹp vít bên trong

Điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoại vi là phương pháp an toàn, đơn giản và hiệu quả. Phương pháp này chỉ định cho các trường hợp gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. Đối với gãy không vững hoàn toàn cẩn kéo liên tục qua đầu dưới xương đùi để nắn chỉnh di lệch rồi sau đó mới đặt khung CĐN phía trước. Sau khi điều trị bệnh nhân ổn định nên xem xét đến kết xương bên trong ở khung chậu sau

Một số chỉ định của kết xương cố định ngoài trong điều trị gãy khung chậu là:

• Đặt khung cố định ngoại vi nhằm mục đích bất động tạm thời, cẩm máu, giảm đau phòng chống sốc trong cấp cứu.
• Đặt khung cố định ngoại vi điều trị gãy hở khung chậu.
• Đặt khung cố định ngoại vi để điều trị thực thụ cho các trường hợp gãy không vững không hoàn toàn (gãy loại APC, LC).
• Phối hợp giữa đặt khung cố định ngoại vi với kết xương bên trong hoặc kéo liên tục, chỉ định cho gãy khung chậu không vững hoàn toàn (VS, CM).

Hình 1.15. Điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngoại vi

b, Đường hướng xử trí một số tổn thương phổi hợp trong gãy xương chậu

Gãy hở xương chậu: Là tổn thương nặng nể, phức tạp có tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ mất máu nhiều và nhiễm khuẩn, đặc biệt là gãy hở vào trực tràng. Đường hướng điểu trị tổn thương này là:

• Xử trí cắt lọc vết thương, cẩm máu, nhất là các mạch máu lớn đặt dẫn lưu và để hở da.
• Xử trí các tổn thương ở trực tràng, âm đạo: cắt lọc vết thương sớm để giảm nguồn ô nhiễm vết thương. Khi cắt lọc vết thương chú ý cầm máu kỹ, bơm rửa đặt dẫn lưu và để hở, nếu không cẩm máu được nên đặt meches. Có trường hợp phải mổ thắt động mạch chậu trong để cẩm máu.
• Chỉ định làm hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma cho các tổn thương gãy hở thông vào trực tràng và các vết thương lớn vùng tầng sinh môn…
• Kháng sinh phổ rộng, liều cao, phối hợp để để phòng nhiễm khuẩn huyết.

Xử trí tổn thương cơ quan tiết niệu kết hợp:

• Tổn thương bàng quang: mổ cấp cứu khâu phục hồi thành bàng quang bị rách và đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Sau khoảng 2 tuẩn cho tập phản xạ tiểu tiện và rút dẫn lưu theo quy trình.
• Tổn thương niệu đạo: mổ cấp cứu dẫn lưu bàng quang trên xương mu, dẫn lưu ổ máu tụ đặt sonde niệu đạo nếu có thể được. Nếu không đặt được sonde thì sẽ nối hoặc tạo hình niệu đạo thì hai, tối thiểu sau tai nạn 3 tháng, khi xương gãy liền và không còn nguy cơ nhiễm khuẩn.

Tổn thương cơ quan sinh dục:

• Với bệnh nhân thông thường cắt lọc vết thương, cẩm máu.
• Với bệnh nhân nữ đang có thai phải hội chẩn cùng chuyên khoa sản để quyết định việc bỏ hay giữ lại thai nhi.

Tài liệu tham khảo 

1. Frank H.Netter (2013), Atlas giải phẫu người, 5th Edition, Nhà xuất bản ỵ học, Hà Nội.
2. Mavil Tile et al (2015), Fractures of the Pelvit and Acetabulum, 4th Edition, AO Publishing, Davos.
3. Thomas P. Rüedi, Richard E. Buckley (2007), AO Principles of Fracture Management, Thieme, Stuttgart.
4. Susan Standring (2008), Gray’s Anatomy, 40th Edition, Churchill Livingstone, ELSEVIER, London.
5. Charles Court-Brown MD et al (2014), Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
6. S. Terry Canale MD , James H. Beaty MD (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Édition, Mosby, ELSEVIER, Philadelphia.
7. Thomas p. Ruedi. (2000). Pelvic ring injuries: assesstment and concepts of surgical management. AO principles of Fractures Management. Thiem, New York, p 395 – 415.
8. Nguyễn Ngọc Toàn (2005), Đánh giá kết quả điểu trị gãỵ khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, tr 12 – 24.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản.

0