Điều trị một số biến chứng của bệnh COVID 19

1. Điều trị biến chứng suy hô hấp

1.1. Người nhiễm không triệu chứng, người bệnh mức độ nhẹ 

– Xử trí:

+ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều).

+ Hoặc SpO2 > 96%, nhịp thở < 20 lần/phút nhưng người bệnh có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở thì xem xét thở oxy kính 1-2 l/phút. Kết hợp điều trị triệu chứng.

1.2. Người bệnh mức độ trung bình

– Xử trí: oxy kính: 2-5 lít/phút, nằm sấp nếu có thể.

– Mục tiêu:

+ Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút và SpO2 trong khoảng 92- 96%.

+ Nếu người bệnh không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5-10 lít/phút và nằm sấp nếu có thể.

→ nếu không đạt mục tiêu chuyển thở mặt nạ có túi oxy 10-15 lít/phút hoặc HFNC/CPAP/BiPAP.

1.3. Người bệnh mức độ nặng/nguy kịch

1.3.1. Mức độ nặng

– Xử trí: HFNC (ưu tiên người bệnh 200 < P/F < 300) hoặc CPAP/BiPAP (ưu tiên người bệnh P/F < 200) hoặc oxy mặt nạ có túi (nếu không có HFNC hoặc CPAP/BiPAP và nằm sấp nếu có thể.

– Mục tiêu

+ Nhịp thở < 30 lần/phút và SpO2 từ 92-96%.

+ Hoặc theo chỉ số ROX (thở HFNC hoặc CPAP/BiPAP).

* Chú ý:

– Nếu SpO2 > 92%, ROX < 4,88 tăng hỗ trợ máy lên.

– SpO2 không đạt → đặt nội khí quản.

– Không thở HFNC với FiO2 > 60% hoặc flow > 60 lít/phút → cân nhắc chuyển sang BiPAP.

1.3.2. Người bệnh nguy kịch

– Xử trí: Thở máy xâm nhập

+ Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO2 100 %, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E=1/1,5.

+ Sau đó

Nếu compliance ≥ 40 mL/cmH2O → giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút. Tần số duy trì pH > 7,25. PEEP tối đa 10.

Nếu compliance < 40 mL/cmH2O → giảm oxy máu type H (ARDS thực sự).

Cài đặt máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi.

• Huy động phế nang CPAP 40/40.
• Nằm sấp (nếu có thể).

Qúa trình tổn thương phổi thông qua thụ thể ACE2. Nguồn: Prediction of repurposed drugs for treating lung injury in COVID-19

2. Điều trị biến chứng suy tuần hoàn

2.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

– Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.

– Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.

– Tắc động mạch phổi lớn.

– Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K+, Mg2+ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.

– Sốc nhiễm khuẩn.

2.2. Bồi hoàn thể tích dịch

– Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.

– Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh. Nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/l.

– Đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch, tránh quá tải dịch gây phù phổi.

– Sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động sẵn có:

+ Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).

+ Sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc nâng chân thụ động…

+ Theo dõi lactat máu 2 giờ/lần, hoặc nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).

+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 – 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 – 15 cmH2O).

– Siêu âm đánh giá chức năng tim, đường kính tĩnh mạch chủ dưới.

2.3. Thuốc vận mạch

– Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.

– Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (chú ý nguy cơ hoại tử ngọn chi) hoặc adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).

– Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.

– Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng thêm vasopressin hoặc adrenalin.

– Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 5 μg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 μg/kg/phút.

– Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp (hydrocortison 200- 300 mg/ngày).

Xem thêm: Bệnh COVID 19: Các phân độ lâm sàng và chẩn đoán xác định

2.4. Điều trị loạn nhịp

– Điều chỉnh rối loạn điện giải K+ , Mg2+.

– Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.

– Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.

– Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.

2.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)

VA-ECMO khi có rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim nặng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên.

Nguyên nhân tổn thương cơ tim trong COVID 19. Nguồn: COVID-19 and Cardiovascular Disease

3. ECMO

3.1. Chỉ định

3.1.1. Người bệnh có chỉ định VV ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

– P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.

– P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ.

– pH < 7,25 với PaCO2 ≥ 60 mmHg trong > 6 giờ để đạt được mục tiêu cài đặt máy thở để giữ Pplat ≤ 32 cmH2O, mặc dù đã tăng tần số thở đến 35 lần/phút.

3.1.2. Người bệnh có chỉ định VA-ECMO

Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m2 với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10 mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).

3.2. Chống chỉ định

3.2.1. Chống chỉ định tuyệt đối

– Thời gian thở máy ≥ 11 ngày;

– Tuổi ≥ 71 tuổi;

– Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó không thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổi diễn tiến không hồi phục, đái tháo đường không kiểm soát với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, không có khả năng sinh hoạt bình thường;

– Suy đa cơ quan nặng;

– Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,…);

– Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 109/L);

– Chống chỉ định với thuốc kháng đông: chảy máu không kiểm soát, suy gan có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;

– Người bệnh được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng (đối với VA-ECMO);

– Không thể truyền máu khẩn cấp;

– Người bệnh đang thực hiện hồi sức tim phổi.

3.2.2. Chống chỉ định tương đối

Khi người bệnh có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.

– Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;

– Tuổi ≥ 65 tuổi;

– BMI ≥ 40;

– Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);

– Suy tim cấp tiến triển trên nền suy tim mạn tính.

Nguồn: ECMO in COVID-19: do not blame the tool

4. Điều trị corticoid

4.1. Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Chưa dùng.

4.2. Mức độ trung bình

– Dexamethason 6mg/24giờ x 7-10 ngày (đường tiêm hoặc đường uống);

– Hoặc methylprednisolon 16mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.

4.3. Mức độ nặng

– Dexamethason 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

– Hoặc methylprednisolon 1- 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

4.4. Mức độ nguy kịch

– Dexamethason 12-20 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày).

– Hoặc methylprednisolon 2-3 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

* Chú ý trong điều trị chống cơn bão cytokin

– Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh.

– Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.

– Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin…). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.

– Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát.

– Chú ý điều chỉnh đường huyết và điện giải.

– Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID 19 của Bộ Y tế 2022

Xem thêm: Nhận biết các giai đoạn tiến triển của bệnh COVID 19

0