Điện giật: các tổn thương do dòng điện và xử trí tại bệnh viện.

1. Các tổn thương gây ra do điện giật. 

1.1. Bỏng do điện. 

Bỏng do tổn thương bởi dòng điện khác với các loại bỏng da thông thường. Dòng điện đi qua cơ thể gây tổn thương da diện rộng và và tạo ra nhiệt, làm tổn thương thêm các mô. Tổn thương da trên lâm sàng được xác định dựa vào tổn diện tích da bỏng (TBSA). Thông số này không phản ánh hết mức độ phá hủy mô thực sự và thái độ hồi sức người bệnh (thường lớn hơn). 

1.2. Các tổn thương kèm theo. 

Dòng điện đi qua cơ thể có thể gây tổn thương tim, gây loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, giảm phân suất tống máu. Dòng điện gây tổn thương tim có thể có điện thế thấp hoặc cao. Các chấn thương cơ học có thể xảy ra do co thắt co quá mạnh làm gãy xương. Hơn thế nữa, các co thắt cơ mạnh do dòng điện còn có thể đẩy bệnh nhân và tạo ra chấn thương thứ phát do ngã. 

Dòng điện còn có thể làm tổn thương nhãn cầu. Đục thủy tinh thể sau điện giật đã được ghi nhận. Tác dụng phá hủy mô trực tiếp của dòng điện và do nhiệt sinh ra có thể gây hoại tử cơ và gây hội chứng chèn ép khoang cần mở khoang giải áp. Mức độ tổn thương do dòng điện tỉ lệ nghịch với diện tích cắt ngang của vùng cơ thể bị ảnh hưởng, do đó tay, chân, đầu xa chi nói chung có nguy cơ xuất hiện chèn ép khoang cao. Ngoài ra, tổn thương cơ còn có thể gây li giải cơ vân (mà không có hội chứng chèn ép khoang. Li giải cơ vân gây tiểu myoglobin, có thể dẫn tới suy thận cấp cần hồi sức tích cực. 

2. Mức độ tổn thương do điện giật liên quan tính chất dòng điện. 

Dòng điện có cường độ dưới 1 mA thường cơ thể không nhận cảm được. Cơ thể cũng ít khi nhận cảm được dòng điện với cường độ 1 mA. Dòng điện 5 mA có thể gây giật nhẹ, gây phản xạ tức thì cho cơ thể. Giật có thể gây đau và mất kiểm soát cơ vân có thể xuất hiện nếu cơ thể bị giật bởi dòng điện 6 – 49 mA. Dòng điện có cường độ lớn hơn, từ 50 – 99 mA có thể gây đau dữ dội, ngưng thở và co thắt cơ mạnh. Ở mức này, cơ thể không thể tự ý di chuyển và có khả năng gây tử vong. Dòng điện với cường độ từ 100 – 4300 có thể gây rung thất, tổn thương thần kinh, cơ và khả năng tử vong cao. Dòng điện 10 000 mA có thể gây ngừng tim, tổn thương nội tạng và dễ tử vong. 

Trở kháng của cơ thể hầu hết nằm ở da. Dòng điện có thể thay đổi điện thế tĩnh do nhiều yếu tố làm tăng trở kháng (như quần áo bảo hộ, môi trường khô ráo) hoặc giảm trở kháng (do da ướt, vết thương hở). Các yếu tố này cũng góp phần vào mức độ tổn thương cơ thể do dòng điện. 

Bên cạnh dòng điện và trở kháng, đường vào của dòng điện và thời gian tiếp xúc có ảnh hưởng mạnh đến mức độ tổn thương do điện giật. Dòng điện thường có tác dụng cộng gộp theo thời gian, một dòng điện 100 mA tiếp xúc trong 3s tương đương dòng 900 mA trong 0.3s. Chúng đều có thể gây rung thất. 

Ngoài ra, dòng điện có điện thế thấp cũng có thể gây tổn thương, thậm chí chết người trong một số tình huống tiếp xúc kéo dài hoặc giảm trở kháng ở da. Dòng điện gia đình 120V có thể gây ra rung thất khi trở kháng da thấp do ẩm ướt. Tương tự, tổn thương gây ra do điện thế cao có thể tiến triển và tiếp tục sau thời điểm hồi sức khẩn cấp và thậm chí sau lúc nhập viện. Và do đó diện tích bỏng và độ sâu có thể thay đổi theo thời gian. 

3. Đánh giá lâm sàng người bị điện giật. 

Đánh giá ban đầu người bệnh bị tổn thương do điện giật tương tự như đánh giá người bệnh bị chấn thương – bỏng kết hợp. Các chấn thương kín kèm theo không nên loại trừ cho đến khi có bằng chứng ngược lại (như gãy cột sống cổ, gãy cột sống thắt lưng). Người bệnh bị ngừng tim nên được điều trị theo hướng xử trí hồi sức tim và hồi sức chấn thương. Nên sử dụng lưu đồ xử trí hồi sịnh tim phổi nâng cao đồng thời với tìm các nguyên nhân chấn thương khác như choáng mất máu, tràn khí màng phổi áp lực. 

Trong lúc khảo sát ban đầu, người bệnh nên được xử trí hồi sức dịch tinh thể cân bằng. Người lớn có thể bắt đầu tốc độ 500ml/h. Trẻ em từ 6 – 13 tuổi nên bắt đầu với 250 mL/h. Trẻ dưới 6 tuổi có thể dùng 125 mL/h. Đồng thời cần phân loại bệnh nhân là tổn thương do điện thế thấp hay tổn thương điện thế cao. Đối với bệnh nhân bỏng do điện thế cao cần tính hiệu chỉnh tốc độ truyền dịch theo tổng diện tích bỏng. Thăm khám toàn diện thần kinh – mạch máu chi cũng nên thực hiện lúc nhập viện. 

3.1. Chẩn đoán sơ bộ. 

Bỏng da có thể chẩn đoán theo nhiều cách, cần tính diện tích bỏng theo TBSA và độ sâu của bỏng. Các chấn thương cơ xương khớp cần được đánh giá thận trọng trên người bệnh và cần phối hợp thầy thuốc chuyên khoa khi xác định có tổn thương. 

Các dấu hiệu của hội chứng chèn ép khoang cần được nhận diện sớm. Dấu hiệu 5P thường được sử dụng: Pain, Pallor, Paresthesia, Pulselessness, Paralysis (Đau, chi nhợt nhạt, dị cảm, mạch yếu, liệt chi). Tuy nhiên 5P không đáng tin cậy trong tổn thương do điện. Do đó đánh giá trên lâm sàng hội chứng chèn ép khoang cần dựa vào triệu chứng: cảm giác căng cứng khi sờ chạm, đau khi khép/duỗi. Mạch yếu và liệt vận động là dấu hiệu muộn của hội chứng chèn ép khoang. 

Li giải cơ vận được chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của myoglobin niệu, tăng men CK, và/hoặc tăng kali máu, cần đánh giá lúc nhập viện và theo dõi sát sau đó. 

3.2. Chỉ định các cận lâm sàng chẩn đoán tổn thương do điện giật. 

Người bệnh cận được chỉ định các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, BUN và creatinine, đo hoạt tính men Creatine kinase, tổn phân tích nước tiểu. Trong đó xét nghiệm điện giải đồ để đánh giá tăng kali máu và creatinine nên lặp lại mỗi 6h để theo dõi các tổn thương do dòng điện cao thế. Tổn phân tích nước tiểu để đánh giá myoglobin niệu. Không dùng men troponin hoặc CK-MB vì không có giá trị. 

Điện tâm đồ (ECG) nên được chỉ định ở hầu hết người bệnh tổn thương do điện cao thế hoặc tiếp xúc dòng điện điện thế thấp thời gian lâu. Do loạn nhịp rất thường xuất hiện do tổn thương bởi dòng điện. Ngoài ra, người bệnh cũng cần được khám mắt lúc nhận bệnh ban đầu và trước khi xuất viện. Đục thủy tinh thể do điện có thể xảy ra ở 5 – 8 % bệnh nhân bị điện giật. 

4. Xử trí người bệnh bị điện giật. 

4.1. Hồi sức. 

Cần sử dụng quy tắc số 10 và hiệu chỉnh theo cân nặng lý tưởng để tính tốc độ truyền dịch phù hợp: 

• Cộng 20% vào TBSA sau đó tính toán theo quy tắc số 10 như sau: 
• Cân nặng < 80 kg: 10 x TBSA (%) = tốc độ dịch truyền mL/h. 
• ≥ 80kg: thêm 10 mL cho mỗi kg trên 80kg. 

Mục tiêu thể tích nước tiểu phụ thuộc vào sự hiện diện của myoglobin. Trường hợp chưa chắc chắn, có thể giữ thể tích nước tiểu 1 – 2 mL.kg/h cho đến khi có chẩn đoán xác định. 

4.2. Theo dõi. 

Tất cả bệnh nhân tổn thương do điện cao thế (hoặc điện thế thấp kéo dài) cần theo dõi tim bằng monitor 24h sau tai nạn. Tất cả bệnh nhân đau ngực, bất thường ECG, hoặc mất ý thức cần theo dõi 24h sau chấn thương. 

4.3. Thuốc. 

Bệnh nhân bỏng cần được giảm đau đa mô thức tùy vào trung tâm. Có thể dùng Gabapentin, PRN Oxycodone và paracetamol. Tránh dùng NSAID do tăng nguy cơ suy thận cấp. Người bệnh có li giải cơ vân không nên dùng lợi tiểu. Khởi đầu lợi tiểu cần dựa vào lâm sàng của bỏng. 

4.4. Phẫu thuật. 

Phẫu thuật rạch giải áp khoang được chỉ định cấp cứu cho bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang. Người bệnh bị điện giật có nguy cơ cao bị đoạn chi so với tổn thương bỏng thông thường. 

Tài liệu tham khảo: 

Electrical Injury Practice Management Guideline, Vanderbilt University Medical Center.
Electrical Injuries, Medscape.

Practice Guidelines for the Management of Electrical Injuries, 

0