Bản tin Thông tin thuốc: Cập nhật hướng dẫn điều trị Gout 2020 của hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ, số 05.2021

Tác giả: Phan Quỳnh Lan, Đỗ Thanh Hải

Ngày phát hành: 05/2021

 I. Hướng dẫn điều trị gout 2020 của hiệp hội thấp khớp hoa kỳ

• Năm 2012, Hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ (American College of Rheumatology – ACR) đưa ra hướng  dẫn điều trị bệnh gout. Mặc dù hướng dẫn này đã làm thay đổi thực hành lâm sàng của nhiều bác sĩ điều trị nhưng vẫn có nhiều ý kiến trái chiều cho rằng việc sử dụng thuốc phức tạp và khuyến cáo này  được xây dựng chỉ dựa trên ý kiến của các chuyên gia. Chính vì vậy, năm 2020, ACR đã đánh giá lại  các bằng chứng lâm sàng và đưa ra một số thay đổi về hướng dẫn điều trị gout. 

1. Khi nào bắt đầu thuốc hạ acid uric máu (Urate-lowering therapy – ULT)?  

• Hướng dẫn cập nhật của ACR năm 2020 vẫn không khuyến cáo dùng bất kỳ thuốc hạ acid máu nào (Như allopurinol, febuxostat, probenecid) trong các trường hợp tăng acid uric không triệu chứng, chỉ dùng thuốc cho người bệnh (NB) có ít nhất một trong các triệu chứng sau: 

• • Có hạt tophi  
  • Có hình ảnh tổn thương khớp trên X Quang nghi do gout 
  • Có 2 cơn gout cấp/ năm 

• Cân nhắc bắt đầu thuốc ULT trong các trường hợp sau:  

• • NB có tiền sử nhiều hơn 1 đợt cấp nhưng tần suất thấp (<2 cơn gout cấp/ năm), hoặc NB có 1 đợt cấp nhưng suy thận giai đoạn 3 trở lên hoặc nồng độ acid uric ≥ 540 mmol/L  hoặc NB có sỏi niệu. 

2. Mục tiêu điều trị và lựa chọn thuốc acid uric máu 

• Mục tiêu điều trị của liệu pháp hạ acid uric máu cho NB gout là nồng độ acid uric máu < 360 mmol/L với tất cả các bệnh nhân. Khuyến cáo này thay đổi so với khuyến cáo năm 2012: Mục tiêu nồng độ acid uric máu là < 360 mmol/L, mục tiêu thấp hơn (< 300 mmol/L) đối với NB có hạt tophi, do thiếu  bằng chứng lâm sàng ủng hộ cho khuyến cáo này.  
• Hướng dẫn ACR năm 2020 khuyến cáo allopurinol là lựa chọn đầu tay cho tất cả các NB, bao gồm  cả những NB suy thận từ giai đoạn 3 trở lên. Khuyến cáo này cũng thay đổi so với năm 2012: Các thuốc  nhóm xanthine oxidase inhibitors (Allopurinol và febuxostat) đều có thể lựa chọn khởi đầu cho bệnh  nhân gout. Năm 2019, Cơ quan quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa ra cảnh báo  febuxostat có thể làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch và do mọi nguyên nhân so với allopurinol, dựa trên một nghiên cứu tiến hành trên gần 6200 bệnh nhân gout. FDA khuyến cáo nên  lựa chọn febuxostat chỉ khi NB điều trị thất bại hoặc không thể dung nạp allopurinol [4]. Tuy nhiên,  một nghiên cứu gần đây được tăng tải trên tạp chí 
• The Lancet năm 2020 trên 6100 bệnh nhân cho thấy  febuxostat không làm tăng nguy cơ tim mạch so với allopurinol và sau 4 năm theo dõi, febuxostat cũng  không làm tăng nguy cơ tử vong cũng như tác dụng phụ nghiêm trọng so với allopurinol [5]. Mặc dù  vậy, hiện nay, cảnh báo và khuyến cáo trên vẫn chưa được FDA thay đổi.  
• Một điểm đáng lưu ý là khi sử dụng allopurinol cho NB mang gen HLA-B*5801 – đối tượng có nguy  cơ gặp hội chứng Steven Johnson cao gấp 3 lần so với NB không mang gen này. Do vậy, ACR khuyến  cáo tất cả các NB nguy cơ cao (Bao gồm Đông Nam Á và người Mỹ gốc Phi) trước khi sử dụng  allopurinol cân nhắc nên tầm soát gen HLA-B*5801.  

3. Chế độ liều thấp tăng dần của thuốc hạ acid uric máu 

• Năm 2018, nghiên cứu FORTUNE -1 – một nghiên cứu trên 255 NB cho thấy sử dụng phác đồ tăng  dần liều febuxostat (Từ 10mg đến 40mg/ngày) giúp làm giảm nguy cơ gặp cơn gout cấp so với dùng  liều febuxostat liều cố định (40mg/ngày) [2]. Bên cạnh đó, nghiên cứu hồi cứu năm 2012 của Stamp  LK và cộng sự trên 201 NB sử dụng allopurinol cũng cho thấy khởi đầu liều thấp giúp giảm nguy cơ  gặp hội chứng quá mẫn của allopurinol hơn là dùng liều cao [3]. Do vậy, ACR vẫn khuyến cáo dùng  liều thấp tăng dần cho đến khi đạt được mục tiêu hơn là dùng liều cố định, tương tự như khuyến  cáo năm 2012. Liều khởi đầu khuyến cáo của allopurinol là ≤ 100mg/ ngày, thấp hơn ở NB suy thận  mạn giai đoạn 4 (≤ 50mg/ ngày) và liều khởi đầu của febuxostat là ≤ 40mg/ ngày. Liều tối đa của  allopurinol là 800mg/ngày và febuxostat là 80mg/ ngày. Thông thường, allopurinol cần trên  300mg/ngày để đạt được mục tiêu điều trị.  
• Một lưu ý là khi bắt đầu sử dụng thuốc hạ acid uric máu, phải kết hợp các thuốc chống viêm dự phòng  cơn gout cấp trong ít nhất 3-6 tháng như colchicin, NSAIDs hoặc glucocorticoids, kết hợp đánh giá  liên tục và dự phòng tiếp tục nếu vẫn còn cơn gout cấp. 

Tài liệu tham khảo 

1. John D. FitzGerald, Nicola Dalbeth, Ted Mikuls et al (2020); American College of Rheumatology: “2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout”
2. Yamanaka H, Tamaki S, Ide Y, Kim H, Inoue K, Sugimoto M, et al. (2018) Stepwise dose increase  of febuxostat is comparable with colchicine prophylaxis for the prevention of gout flares during the  initial phase of urate- lowering therapy: Results from FORTUNE- 1, a prospective, multicentre  randomized study. 
3. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, Dockerty JL, Drake J, Frampton C, et al. (2012) Starting dose is  a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol 
4. U.S. Food and Drug Administration (2019), FDA adds Boxed Warning for increased risk of death  with gout medicine Uloric (febuxostat) 
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, Hallas J, et al. (2020) Long-term cardiovascular safety of febuxostat  compared with allopurinol in patients with gout (FAST): A multicentre, prospective, randomized, open label, non-inferiority trial.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: Nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó

0