Chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường

1. Bệnh nguyên của bệnh thần kinh đái tháo đường. 

Bệnh thần kinh đái tháo đường (DN) là một biến chứng thường gặp của đái tháo đường (type 1 và type 2). Bệnh được đặc trưng bởi sự xuất hiện của triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy chức năng thần kinh ngoại biên và/hoặc thần kinh tự chủ. Chẩn đoán DN là một chẩn đoán loại trừ. Bệnh nhân DN thường không có triệu chứng. DN gây ra do sự gắn đường vào protein axon dẫn tới tổn thương đa thần kinh mạn tính trong tăng đường huyết kéo dài.

DN là một hậu quả của các thay đổi về hóa sinh do tăng đường huyết, liên quan với các yếu tố chuyển hóa và mạch máu khác. Thử nghiệm Diabetes Control and Complications đã đưa ra bằng chứng mạnh rằng tăng đường huyết, thiếu hụt insulin hoặc cả 2 có đóng góp trong DN ở đái tháo đường type 1. Nghiên cứu tiến cứu Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications đã cho thấy lợi ích lâu dài của kiểm soát glucose trong quá khứ lên diễn tiến của cả DN và bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 1. Nghiên cứu trên cũng cho thấy thời gian và độ nặng tăng đường huyết có liên quan với sự xuất hiện và tiến triển của DN. 

Ngoài ra các yếu tố chuyển hóa khác như tăng huyết áp, béo phì, hút thuốc lá, tăng triglyceride, HDL thấp cũng đóng góp vào sự xuất hiện của DN ở đái tháo đường type 2. Các yếu tố chung khác như tuổi, thời gian mắc đái tháo đường, chiều cao, BMI cũng có vai trò trong sự hình thành DN. Theo ADA, bác sĩ lâm sàng cần cảnh giác với các nguyên nhân có thể điều trị của bệnh thần kinh ngoại biên như độc chất (như rượu), thuốc độc thần kinh (hóa trị), thiếu vitamin B12, suy giáp, bệnh thận, bệnh ác tính, nhiễm trùng.

2. Dịch tễ học của bệnh thần kinh đái tháo đường. 

DN là thể thường gặp nhất của bệnh lý đa dây thần kinh ở các nước phát triển. Có khoảng 50% người bệnh đái tháo đường xuất hiện bệnh thần kinh ngoại biên. Có tới 90% bệnh nhân đái tháo đường có thể xuất hiện bệnh lý thần kinh tự chủ. DN cũng là nguyên nhân chính của các vấn đề bàn chân, vết loét bàn chân, nguyên nhân hàng đầu của nhập viện liên quan đái tháo đường và đoạn chi không chấn thương. Một nghiên cứu cho thấy DN thường gặp hơn ở đái tháo đường type 2 (31.5%) so với đái tháo đường type 1 (17.5%). 

3. Phân loại bệnh thần kinh đái tháo đường.

1. Bệnh thần kinh lan tỏa.

Bệnh lý đa dây thần kinh vận động cảm giác đối xứng ở đầu xa chi. 

• Bệnh lý sợi thần kinh nhỏ ưu thế. 
• Bệnh lý sợi thần kinh lớn ưu thế. 
• Bệnh lý sợi thần kinh nhỏ – lớn hỗn hợp. 

2. Bệnh thần kinh tự chủ.

Bệnh đơn dây thần kinh

• Tổn thương dây thần kinh sọ hoặc dây ngoại biên đơn độc (như dây III, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh đùi).
• Phức hợp viêm đơn dây thần kinh.

3. Bệnh lý rễ hoặc đa rễ thần kinh.

• Bệnh rễ đám rối (còn được gọi là bệnh đa rễ thắt lưng cùng hoặc teo cơ gốc chi).
• Bệnh rễ ngực.

Thể DN thường gặp nhất là bệnh đa dây thần kinh vận động cảm giác mạn tính và bệnh lý thần kinh tự chủ.

Phân loại của Đồng thuận chuyên gia Toronto: 

• DN điển hình: tổn thương thần kinh vận động cảm giác mạn tính, đối xứng, phụ thuộc chiều dài dây thần kinh (thần kinh dài hơn ảnh hưởng đoạn xa nhất). 
• DN không điển hình: xuất hiện bất cứ lúc nào trong tiến triển của đái tháo đường. Bệnh khởi phát cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Ảnh hưởng ưu thế thần kinh cảm giác và tự chủ.  

4. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh do đái tháo đường. 

4.1. Đặc điểm lâm sàng.

Có đến khoảng 50% bệnh nhân DN không triệu chứng và bệnh lý chỉ được phát hiện trong khám sàng lọc hoặc sau khi xuất hiện biến chứng. Người bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng về cảm giác như: 

• Mất cảm giác đối xứng ở đầu xa chi kiểu mang găng mang vớ và tiến triển về gốc chi. 
• Tê bì. 
• Ngứa.
• Rối loạn cảm giác (hội chứng nóng bỏng bàn chân vớ triệu chứng nặng về đêm). 
• Người bệnh có thể có triệu chứng ít gặp hơn như tăng cảm giác, loạn cảm đau. 

Ngoài triệu chứng cảm giác, bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng về suy yếu vận động như thất điều, mất thăng bằng. Thăm khám thần kinh có thể cho thấy giảm hoặc mất: phản xạ gân gót, cảm giác rung, sờ chạm, xúc giác, nhận cảm nhiệt độ. 

Do một phần lớn bệnh nhân DN không có triệu chứng, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ cũng gợi ý chẩn đoán như: tăng đường huyết kiểm soát kém, tuổi cao (>70 tuổi), thời gian mắc đái tháo đường dài (>10 năm), và tầm vóc cao. Thêm vào đó, rối loạn lipid máu với tăng triglyceride và tăng huyết áp cũng là những yếu tố nguy cơ mạnh của DN. Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, sự hiện diện đồng thời của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch vành cũng liên quan với DN.

Ngoài ra vết thương không đau ở bàn chân trên người bệnh có tiền căn đái tháo đường cũng là yếu tố gợi ý DN. Trong trường hợp này, nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp và có thể dẫn tới hoại thư nếu kèm tổn thương mạch máu. Người bệnh có thể xuất hiện những dấu hiệu gợi ý bàn chân đái tháo đường có tổn thương thần kinh như lỗ đáo, biến dạng Charcot. 

Đối với tổn thương ở thần kinh thực vật, người bệnh có thể có các triệu chứng như: nhịp nhanh lúc nghỉ với tần số tim cố định (dấu hiệu muộn), giảm biến thiên tần số tim (chỉ dùng trong nghiên cứu), tụt huyết áp tư thế. Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ ở bàng quang như tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không tự chủ, tiểu khó, dòng nước tiểu yếu hoặc ứ nước tiểu. Liên quan với sự tống xuất nước tiểu không hết hoàn toàn, tăng thể tích cặn sau tiểu, bàng quang quá căng. Triệu chứng tiết niệu có thể có ở 50% bệnh nhân đái tháo đường. 

Rối loạn tự chủ ở tiêu hóa được biểu hiện bởi chậm nhu động dạ dày, thay đổi tính chất phân (tiêu chảy, tiêu không tự chủ, táo báo), rối loạn nhu động thực quản. Bệnh cũng có thể biểu hiện các rối loạn khác như giảm trương lực cơ thắt đồng tử, da khô, không chịu được nóng, chảy mồ hôi bất thường, và đặc biệt là hạ đường huyết không triệu chứng báo trước.

Đối với nam, rối loạn thần kinh tự chủ còn biểu hiện tình trạng rối loạn cương dương. Có thể có tới 30 – 75% bệnh nhân đái tháo đường nam. Là triệu chứng sớm nhất của bệnh thần kinh tự chủ do đái tháo đường. Rối loạn cương thường không chỉ do bệnh thần kinh tự chủ mà còn do nhiều yếu tố đồng mắc khác như tăng huyết áp, tăng lipid máu, béo phì, tâm lý. Người bệnh cũng có tình trạng giảm ham muốn và tăng cảm giác đau trong quan hệ do giảm hưng phấn tình dục và bôi trơn.

4.2. Chẩn đoán phân biệt. 

DN cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý thường gặp ở người bệnh đái tháo đường sau: 

• Bệnh lý chèn ép dây thần kinh (hội chứng ống cổ tay). 
• Bệnh đa dây thần kinh hủy myelin mạn tính do viêm. 

4.3. Cận lâm sàng. 

Do DN là một chẩn đoán loại trừ nên cần thực hiện các test thăm dò bệnh lý đa dây thần kinh để loại trừ các nguyên nhân khác. Chỉ định thực hiện test thăm dò điện sinh lý trong trường hợp: biểu hiện không điển hình, chẩn đoán không chắc chắn. 

5. Quản lý bệnh lý thần kinh do đái tháo đường. 

Chiến lược điều trị nhằm vào các mục tiêu quản lý bệnh nguyên của DN. Bao gồm kiểm soát tối ưu đường huyết và điều trị rối loạn lipid máu, tăng huyết áp. Bên cạnh đó cần giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về các biện pháp dự phòng biến chứng (đặc biệt dự phòng bàn chân đái tháo đường). Giảm đau khi cần thiết. Thuốc sử dụng đầu tay là pregabalin, duloxetine, venlafaxine, và amitriptyline. Khi sử dụng cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên, đổi thuốc nếu không kiểm soát đau sau 12 tuần điều trị. Với bệnh nhân đau nặng hoặc kháng trị, cân nhắc chuyển chuyên gia quản lý đau. 

Đối với trường hợp giảm nhu động dạ dày do DN, có thể quản lý bằng biện pháp không dùng thuốc như chia nhỏ bữa ăn, giảm dầu mỡ và chất xơ, sử dụng các thuốc thay thế tránh gây khó tiêu. Tránh sử dụng các chất kích thích như rượu bia, thuốc lá. Trường hợp cần thiết có thể sử dụng các thuốc tăng nhu động đầu tay là metoclopramide TM/TB 10mg trước bữa ăn và lúc đi ngủ sau đó dùng đường uống. Các thuốc khác có thể dùng như erythromycin, azithromycin, domperidone, thuốc chống nôn như Ondansetron.

Tài liệu tham khảo: 

Diabetic neuropathy, Amboss.com

Diabetic neuropathy, BMJ best practice.

Tag: “đái tháo đường”, “bệnh lý thần kinh”, “bệnh thần kinh đái tháo đường”, “bệnh võng mạc đái tháo đường”, “bệnh đa dây thần kinh”, “nội tiết”, “chuyển hóa”, “bệnh thận đái tháo đường”, “bàn chân đái tháo đường”, “nhiễm trùng bàn chân”.

0