Bệnh cơ tim phì đại: dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị

1. Dịch tễ học và sinh lý bệnh của bệnh cơ tim phì đại.

1.1. Định nghĩa và dịch tễ học bệnh cơ tim phì đại.

Bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) là một rối loạn di truyền của tế bào cơ tim. Bệnh được đặc trưng bởi sự phì đại cơ tim không giải thích được bởi các nguyên nhân tăng gánh. Bệnh không gây giãn buồng thất trái, với phân suất tống máu bình thường hoặc tăng. Phì đại cơ tim thường không đối xứng, thường ảnh hưởng đến phần đáy vách liên thất gần van động mạch chủ. Đôi khi phì đại có thể xuất hiện khu trú ở mỏm tim, phần giữa, thành sau của thất trái. Ở cấp độ tế bào, trong HCM, các tế bào cơ tim phì đại, mất trật tự và được phân tách bởi mô kẽ xơ hóa. 

HCM được báo cáo xuất hiện với tỉ lệ 0.5% trong các bệnh nhân ngoại trú được siêu âm tim. Tỉ lệ mắc của HCM trong dân số chung khá thấp, được ước đoán từ 0.05-0.2%, theo một số nghiên cứu khác tỉ lệ này là 0.16 – 0.29%.  Các bằng chứng về hình thái của bệnh được tìm thấy trên siêu âm tim chiếm khoảng 25% ở người trực hệ thứ nhất của bệnh nhân HCM. Bệnh được chẩn đoán dựa trên siêu âm tim với độ dày thành thất trái cuối thì tâm trương > 13 mm. Theo ESC, độ thành thành thất trái  ≥15 mm được khuyến cáo là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.  

Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường. Do các yếu tố về thay đổi gen, hormone, yếu tố môi trường dẫn tới phát hiện bệnh ở nam nhiều hơn, tăng triệu chứng và mức độ tắc nghẽn thất trái, khám lâm sàng dễ phát hiện bệnh hơn. HCM có 2 đỉnh mắc bệnh. Người lớn thường gặp nhất vào năm 20-30 tuổi nhưng cũng có thể xuất hiện ở bất kỳ tuổi nào. Các trường hợp do di truyền ở trẻ em có thể phát hiện từ sơ sinh cho đến trưởng thành. Tỉ lệ gặp cao nhất từ 10 – 20 tuổi.  

1.2. Sinh lý bệnh.

Bất thường nguyên phát trong sinh bệnh học của HCM là sự đột biến gen của sarcomere. Dẫn tới các biến đổi về hóa chất trung gian và các thay đổi thứ phát. Sau đó dẫn tới các thay đổi về hình thái của cơ tim như phì đại tế bào cơ tim và xơ hóa. Tình trạng phì đại cơ tim có thể đưa đến các rối loạn về chức năng như: mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim và có nguy cơ gây rối loạn nhịp nguy hiểm. Các rối loạn trong HCM có thể dẫn tới 4 kiểu hình lâm sàng bao gồm: rối loạn nhịp tim, đột tử, nghẽn buồng tống thất trái và suy tim. 

Rối loạn đặc trưng trong bệnh cơ tim phì đại là sự tăng chênh áp qua buồng tống thất trái. Điều này có thể lý giải do sự hẹp hơn nữa trên một buồng tống vốn đã nhỏ do cơ tim phì đại làm hẹp. Phần lớn bệnh nhân đều có bất thường chức năng tâm trương (có hoặc không kèm chênh áp) làm giảm đổ đầy thất trái. Những bệnh nhân này thường có bất thường về động năng của ion calcium và thiếu máu dưới nội tâm mạc. 

2. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại. 

2.1. Triệu chứng lâm sàng.

Mặc dù có tình trạng phì đại cơ tim, người bệnh HCM thường không hoặc rất ít triệu chứng. Các triệu chứng thường gặp thường đến từ 4 rối loạn sinh lý bệnh chính: suy chức năng tâm trương, nghẽn đường ra thất trái, mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim và rối loạn nhịp. 

Rối loạn chất năng tâm trương là biểu hiện sinh lý bệnh thường gặp nhất. Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi đó người bệnh có triệu chứng khó thở khi gắng sức, giảm vận động thể lực, khó thở khi nằm, phù ngoại biên và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn. 

Tắc nghẽn đường ra thất trái có thể xảy ra ở bệnh nhân HCM lúc nghỉ, tăng khi vận động. Có khoảng ⅓ người bệnh tắc nghẽn có yếu tố kích gợi, phần còn lại là phì đại thất trái không tắc nghẽn lúc nghỉ và không có yếu tố kích gợi. Bệnh nhân nghẽn nặng thường tăng áp lực tâm trương thất trái và gây khó thở khi gắng sức. Một số có thể dẫn tới suy tim. Người bệnh có thể có tình trạng ngất khi gắng sức hoặc ngay sau gắng sức do tắc nghẽn nặng, có hoặc không kèm theo loạn nhịp thất.

Đau ngực cũng thường xuất hiện ở bệnh nhân HCM, có thể có hoặc không có đặc trưng của cơn đau thắt ngực. Triệu chứng gây ra do sự mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim. 

Loạn nhịp là một biểu hiện thường gặp của bệnh. Người bệnh có thể xuất hiện hồi hộp đánh trống ngực, tiền ngất và ngất, thường do các cơn nhanh thất tái phát. Ngoại tâm thu thất và trên thất cũng là biểu hiện thường gặp và nhanh thất ngắn có thể phát hiện ở 20 – 30% người bệnh. Nhanh thất ngắn là yếu tố nguy cơ chính dẫn tới đột tử do tim, do các cơn này có thể dẫn tới rung thất. Ngất có thể do tắc nghẽn đường ra thất trái nặng. Rung nhĩ có thể xuất hiện trong khoảng ¼ bệnh nhân HCM và tắc nghẽn đường ra thất trái, với tỉ lệ mắc hằng năm khoảng 2 – 3%. Rối loạn nhịp này người bệnh sẽ dẫn tới tăng áp lực cuối tâm trương và các triệu chứng suy tim. 

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng có thể phát hiện dấu hiệu tăng động thất trái, diện đập mỏm tim lệch trái, mạch ngoại vi nảy mạch. Ở bệnh nhân phì đại thất trái nặng có thể nghe thấy tiếng T4. Người bệnh nghẽn đường ra thất trái có thể xuất hiện tiếng thổi giữa tâm thu, thô ráp, cường 3 – 4/6, rõ nhất ở mỏm tim. Âm thổi tăng cường độ khi làm nghiệm pháp Valsalva, giảm khi squat, co đẳng trường hoặc ngay sau dừng Valsalva. Hở 2 lá cũng thường gặp ở bệnh nhân HCM. Có thể biểu hiện bởi tiếng thổi toàn tâm thu cường độ cao, rõ nhất ở mỏm tim lan ra nách.

2.2. Chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại.

Chẩn đoán lâm sàng bệnh cơ tim phì đại dựa vào sự hiện diện của phì đại thất trái với độ dày thành thất trái cuối tâm trương ≥13 mm ở người trưởng thành, không kèm các dấu hiệu tăng gánh bất thường khác hoặc các nguyên nhân thứ phát như tăng huyết áp, hẹp chủ, phì đại sinh lý. Ngưỡng 13mm tương đối nhạy nhưng có thể dẫn tới chẩn đoán quá mức. ESC khuyến cáo sử dụng ngưỡng 15mm cho độ đặc hiệu cao hơn nhưng độ nhạy thấp. Biểu hiện của HCM phụ thuộc vào tuổi. Bệnh ít khi xuất hiện ở tuổi thiếu niên, hiếm ở người 50 tuổi mà thường ở độ tuổi vị thành niên. 

Tăng huyết áp hoặc hẹp chủ có thể xuất hiện ở bệnh nhân HCM và nó gây thách thức trong xác định đồng mắc hay bệnh lý thứ phát. Có thể phân biệt dựa vào kiểu phân bố phì đại đặc trưng của HCM, độ nặng, tăng động thất trái với buồng tim nhỏ và sự hiện diện của nghẽn đường ra thất trái. Xét nghiệm gen cũng hỗ trợ chẩn đoán khi có sự hiện diện của phì đại thứ phát.

ECG thường cho kết quả bất thường trong HCM, kể cả có hoặc nghẽn nhẹ buồng tống thất trái. Bất thường thường gặp nhất là thay đổi về điện thế của phì đại thất trái, có thể đi kèm biến đổi ST-T, sóng Q sâu có thể do tái cực vách liên thất phì đại. ECG cũng có thể cho thấy dấu hiệu tăng gánh nhĩ trái. Khoảng 2 – 5% bệnh nhân HCM có kiểu hình kích thích sớm, hội chứng Wolff–Parkinson–White.

3. Tiếp cận điều trị bệnh cơ tim phì đại. 

Để có hướng quản lý toàn diện, người bệnh cần được thai khác bệnh sử, tiền sử bản thân và gia đình về HCM, đột tử do tim, suy tim, khám lâm sàng, thực hiện ECG 12 chuyển đạo và đánh giá toàn diện bằng siêu âm tim. Thầy thuốc cũng có thể chỉ định ECG monitoring, MRI tim, test gắng sức tim phổi trong trường hợp người bệnh có giảm khả năng gắng sức. Người bệnh có thể được đánh giá lại nếu không triệu chứng hoặc triệu chứng nghèo nàn. 

Do người bệnh HCM thường có ít triệu chứng nên điều trị thuốc thường ít vai trò. Người thầy thuốc cần tư vấn về bản chất di truyền của bệnh và cần tránh các hoạt động thể thao gắng sức mạnh. Người bệnh có thể chơi các môn cường độ vận động thấp. 

Thuốc chẹn beta không hoạt động giao cảm nội tại được sử dụng từ năm 1960s và hiện nay vẫn là cốt lõi trong điều trị bệnh nhân có triệu chứng. Thuốc có tác dụng giảm đau ngực do thiếu máu và giảm tắc nghẽn buồng tống thất trái do gắng sức (gây khó thở). Disopyramide, một thuốc giảm co bóp cũng có thể thêm vào chẹn beta để giảm triệu chứng ở bệnh nhân nghẽn buồng tống thất trái. Verapamil hoặc diltiazem có thể sử dụng nếu bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với chẹn beta. Lợi tiểu cũng có thể sử dụng để giảm sung huyết phổi, và triệu chứng suy tim nhưng cần dùng liều tối thiểu có hiệu quả và theo dõi sát tránh giảm thể tích. Rung nhĩ mới xuất hiện có thể kiểm soát tốt bằng sốc điện chuyển nhịp. Nhưng do nguy cơ thuyên tắc huyết khối, người bệnh cần dùng thuốc chống đông kéo dài. 

Nguy cơ đột tử do tim từ 0.5 – 2% trên năm ở người bệnh HCM trưởng thành. Các vận động viên gắng sức là người có nguy cơ. Rung thất là nguyên nhân thường gặp dẫn tới đột tử mà không thể can thiệp bằng thuốc. Trong phần lớn trường hợp có thể điều trị hiệu quả bằng máy khử rung ngoài cơ thể/máy tạo nhịp.

Tài liệu tham khảo: 

Marian AJ, Braunwald E. Hypertrophic Cardiomyopathy: Genetics, Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Therapy. Circ Res. 2017 Sep 15;121(7):749-770.

Hypertrophic Cardiomyopathy, Medscape.

0