Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán hạch di căn vùng cổ của ung thư biểu mô tuyến giáp

2. Giải phẫu hạch vùng cổ và hạch của tuyến giáp

 Vùng đầu cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết. Theo AJCC 8, các hạch vùng cổ chia làm 6 nhóm :

• Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm
• Nhóm II: Hạch cảnh trên
• Nhóm III: Hạch cảnh giữa
• Nhóm IV: Hạch cảnh dưới
• Nhóm V: Hạch thượng đòn và tam giác cổ sau
• Nhóm VI: Hạch khoang trung tâm gồm: Hạch trước thanh quản, hạch trước khí quản, hạch cạnh khí quản.

3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện hạch cổ di căn hoặc tái phát :

3.1. Siêu âm: Giá trị của siêu âm giúp xác định có xuất hiện nốt tái phát tại vị trí hố giáp đã phẫu thuật hay không. Ngoài ra siêu âm giúp đánh giá toàn bộ hệ thống hạch cổ, xác định vị trí hạch bất thường.

• Các hạch sinh lý trên siêu âm có các đặc điểm sau:

Cấu trúc của hạch bạch huyết và hình ảnh siêu âm hạch sinh lý

• • Hình bầu dục, vỏ hạch giảm âm, thấy rõ cấu trúc tăng âm rốn hạch
  • Trên siêu âm Doppler màu có thể tháy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn hạch
  • Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa trục dài/ trục ngắn >2
• Các hạch di căn trên siêu âm có các đặc điểm sau:
  • Xu hướng hình tròn, hoặc trục dài/ trục ngắn <1.6mm, đường kính ngắn trên 8mm, hoặc nhiều hạch nhỏ tập trung thành đám
  • Mất rốn hạch, phì đại khu trú vỏ hạch, phá vỡ vỏ hạch
  • Xuất hiện vi vôi hóa, hoặc thoái hóa dạng nang
  • Tăng sinh mạch ở vỏ hạch
  • Vị trí: thường cùng bên với nhân ung thư giáp ban đầu. Hay gặp di căn hạch nhóm III, IV, VI hơn nhóm II, V

3.2. Chụp cắt lớp vi tính( CLVT)

• Vai trò: có giá trị chẩn đoán cao, đánh giá sự xâm lấn, mối liên quan của khối u/ hạch với các cấu trúc giải phẫu lân cận, có giá trị cho phẫu thuật viên. ATA khuyến cáo chụp CLVT vùng cổ ngực có tiêm thuốc cản quang phối hợp với siêu âm trong những trường hợp nghi ngờ bệnh tiến triển, nhiều hạch, hoặc hạch to.
• Đặc điểm của hạch di căn trên CLVT:
  • Tỉ lệ trục dài/ ngắn < 1.6mm
  • Ngấm thuốc mạnh, không đều
  • Biến đổi nang (hoại tử trung tâm): là vùng giảm tỷ trọng đồng nhất dạng dịch trong hạch
  • Vôi hóa hoặc vi vôi hóa trong hạch
• Protocol CLVT đánh giá hạch di căn tuyến giáp đối với máy chụp CLVT 64 dãy trở lên

Có được hình ảnh chụp CLVT tại một thời điểm chính xác là điều quan trọng để đánh giá đặc điểm ngấm thuốc mạnh của hạch di căn trong hầu hết các ca ung thư tuyến giáp.

• Tốc độ tiêm thuốc cản quang: 3-3.5ml/ giây
• Nồng độ của chất cản quang: 300mgl/mL
• Độ trễ quét sau khi tiêm chất cản quang: 25-40 giây
• Độ dày lát cắt: 2-2.5mm
• Trường nhìn hiển thị: 220-230mm
• Ma trận: 512×512
• Đặt đường truyền tiêm thuốc cản quang tay phải

3.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI):

• Vai trò: Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, tuy nhiên độ nhạy thấp với những hạch nhỏ.
• Đặc điểm hình ảnh:
  • Tăng tín hiệu trên chuỗi xung diffusion và hoặc tăng tín hiệu tự nhiên trên T1W( do chứa nhiều thyroglobulin)
  • Đường kính ngang trên 10mm

3.4. Xạ hình tuyến giáp và PET-CT với FGD 18

Hình ảnh chụp PET CT của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú tái phát

• Trong chẩn đoán, tế bào ung thư giáp không hoặc ít bắt iod và biểu hiện bằng nhân lạnh trên xạ hình. Ngoài ra xạ hình còn có giá trị cao trong phát hiện tuyến giáp lạc chỗ cũng như đánh giá khối lượng mô giáp còn lại sau phẫu thuật. Nếu như xa hình tuyến giáp bắt xạ ở hệ thống hạch cổ hoặc các cơ quan khác như gan, phổi… thì có thể nghĩ tới đó là tổn thương di căn của tuyến giáp.
• Hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET-CT là FDG 18. Trong PET-CT với FDG 18 tại mô ung thư tuyến giáp thường biểu hiện với nồng độ hoạt chất phóng xạ cao hơn bình thường đặc biệt với tổn thương di căn xa.
• Hai phương pháp này thường được sử dụng theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện tổn thương tái phát, di căn, đặc biệt với tổn thương nhỏ, thậm chí không phát hiện được trên lâm sàng, siêu âm hay CT. ATA không khuyến cáo sử dụng PET CT thường quy trước phẫu thuật.

+1