Tiếp cận điều trị trật khớp vai ra trước cấp tính

Tổng quan

Trật khớp ổ chảo cánh tay (OCCT) thường gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổi, năng động. Trật khớp ra trước là phổ biến nhất trong các loại mất vững đi kèm với chấn thương. Do tỷ lệ tái trật cao của trật khớp vai trước sau chấn thương nguyên phát, phương pháp tiếp cận theo bằng chứng là điều cần thiết để xác định chế độ điều trị tốt nhất cho bệnh nhân có biểu hiện này vấn đề. Tiền sử, khám lâm sàng và chụp ảnh X quang có thể giúp đề ra hướng điều trị theo khuyến cáo bằng cách xác định mức độ tổn thương mô mềm đi kèm trật khớp. Những tranh cãi trong việc điều trị trật khớp lần đầu bao gồm chiều dài và vị trí của bất động sau trật khớp, và vai trò của phẫu thuật làm vững ban đầu. Bài viết này phác thảo các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trật khớp ổ chảo cánh tay lần đầu tiên, nhấn mạnh vào bằng chứng có sẵn trong tài liệu. Nếu có thể, các tiêu chí được gọi là Phân loại Sức mạnh của khuyến cáo (SORT) được sử dụng để tóm tắt sức mạnh của bằng chứng có sẵn cho khuyến cáo.

Giới thiệu

Khớp ổ chảo cánh tay là một trong những khớp bị trật khớp do chấn thương phổ biến nhất trên cơ thể, với tỷ lệ dao động từ 11,2 đến 23,9 trên 100.000 ca chấn thương [1,2]. Một nghiên cứu ở Thụy Điển ước tính tỷ lệ mắc bệnh tổng thể là 1,7% [3]. Có sự phân bố theo hai phương thức của tuổi đối với nguy cơ trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát. Một tỷ lệ cao bệnh nhân là nam giới ở độ tuổi thứ hai hoặc thứ ba bị chấn thương khi chơi các môn thể thao tiếp xúc [1,4]. Nhận xét của các học viên Học viện Quân sự Hoa Kỳ cho thấy nhóm dân số trẻ hơn, thể thao này có nguy cơ trật khớp vai và các sự kiện mất ổn định cao hơn nhiều so với dân số chung; Tương ứng là 1,69 trên 1000 người-năm so với 0,08 trên 1000 người-năm [5]. Ngoài ra, hơn 43% các sự việc gây mất vững là kết quả của chấn thương tiếp xúc và va chạm trong các môn thể thao [6]. Một nghiên cứu dịch tễ học gần đây trên tạp chí Nhi khoa đã báo cáo rằng có 2798 ca chấn thương vai khi tiếp xúc với 13 002 321 vận động viên, với 29,2% các chấn thương này là trật khớp hoặc tách rời và tỷ lệ chấn thương cao nhất là ở bóng bầu dục nam [7]. Tỷ lệ cao thứ hai là ở những bệnh nhân cao tuổi, những người chịu chấn thương khi ngã ở năng lượng thấp [4]. Cơ chế trật khớp thường xảy ra nhất khi cánh tay bị ép vào tư thế dạng, xoay ngoài, và duỗi quá mức, làm chỏm xương cánh tay bật ra khỏi khớp ổ chảo [8-17].

Có nhiều tranh cãi về phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân trật khớp vai trước nguyên phát. Cần phải khám kỹ tiền sử và lâm sàng để đánh giá bệnh nhân cần điều trị bảo tồn hay phẫu thuật làm vững khớp. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tái phát là cần thiết khi quyết định lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trật khớp vai trước sau chấn thương nguyên phát. Các yếu tố cần xem xét bao gồm tuổi và giới tính của bệnh nhân; mức độ hoạt động, bao gồm vận động thể lực va chạm; tay thuận; và các chấn thương đồng thời tại thời điểm trật khớp [8-17]. Ngoài ra, nếu điều trị bảo tồn, thời gian bất động và vị trí bất động có thể gây tranh cãi. Chúng tôi trình bày một đánh giá về các tài liệu hiện tại trong điều trị bệnh nhân bị trật khớp OCCT lần đầu, tập trung vào nhóm dân số trẻ, vận động viên.

Số liệu và phương pháp

Đánh giá các tài liệu hiện tại sử dụng PubMed, Ovid, và Scopus được tiến hành bằng cách sử dụng các cụm từ tìm kiếm vai và trật khớp và / hoặc không vững và / hoặc khớp ổ chảo cánh tay. Các nghiên cứu về con người bằng tiếng Anh từ năm 1993 đến nay đã được xem xét. Tập trung vào các bài báo liên quan đến trật khớp vai và sự mất vững ở các vận động viên trẻ. Tất cả các bài báo liên quan đến trật khớp vai ra sau đều bị loại trừ. Các bài báo riêng lẻ được đánh giá về nội dung và được ấn định mức độ bằng chứng theo tiêu chí Phân loại Sức mạnh của Khuyến cáo (SORT)[18]. Các đánh giá ngắn gọn, có hệ thống và phân tích tổng hợp các mẫu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) với các phát hiện nhất quán, RCT chất lượng cao và các nghiên cứu thuần tập chất lượng cao đại diện cho các nghiên cứu cấp I. Các đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp các RCT chất lượng thấp hơn, các nghiên cứu thuần tập hồi cứu chất lượng thấp hơn và các nghiên cứu bệnh chứng đại diện cho bằng chứng cấp độ II. Các hướng dẫn đồng thuận, ý kiến chuyên gia và chùm ca bệnh cho các nghiên cứu chẩn đoán hoặc điều trị thể hiện bằng chứng cấp độ III. Phân tích tổng hợp được sử dụng khi có sẵn.

Các bài báo được chọn đã được đánh giá về nội dung và bất kỳ bài báo bổ sung nào được tham chiếu trong các nghiên cứu nhưng không tìm thấy trong các tiêu chí tìm kiếm ban đầu cũng được đưa vào. Tương tự, các bài báo được coi là lịch sử hoặc “cổ điển” cũng được đưa vào, ngay cả khi được xuất bản ngoài mốc thời gian nói trên. Việc bổ sung các bài báo này được thực hiện theo quyết định của tác giả chính. Sau khi xem xét kỹ lưỡng các tài liệu, phương pháp điều trị được khuyến nghị của các tác giả đã được chỉ định mức độ khuyến cáo là A, B hoặc C, một lần nữa theo tiêu chí Phân loại Sức mạnh của khuyến cáo. Điểm mạnh của khuyến cáo A dựa trên bằng chứng định hướng bệnh nhân nhất quán và có chất lượng tốt, B dựa trên bằng chứng định hướng bệnh nhân không nhất quán hoặc có chất lượng hạn chế, và C dựa trên sự đồng thuận, thực hành thông thường, ý kiến, bằng chứng định hướng bệnh tật hoặc loạt bệnh nhân.

Kết quả và bàn luận

Bệnh học

Một số nghiên cứu đã kiểm tra bệnh lý gặp trong trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát. Hai loại tổn thương phổ biến nhất liên quan đến trật khớp vai trước nguyên phát là tổn thương Bankart và tổn thương Hill-Sachs. Tổn thương Bankart được định nghĩa là một vết rách của sụn viền trước, với sự bong ra của dây chằng OCCT bên dưới (Hình 1) [19]. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng chỉ riêng tổn thương Bankart không đủ để dẫn đến mất vững tái phát nhưng rất cần thiết trong bệnh lý mất vững tái phát [20,21]. Tổn thương Hill-Sachs được định nghĩa là gãy nén ép phía sau chỏm xương cánh tay do trật khớp gây ra lực ép các bờ sau ngoài của chỏm xương cánh tay vào bờ ổ chảo (Hình 2) [22].

Hình 1. Ảnh chụp nội soi khớp vai trái ở tư thế beach-chair cho thấy vết rách sụn viền trước dưới (Bankart).

Viết tắt: H = Humeral head (Chỏm xương cánh tay); G = Glenoid (Ổ chảo); L = Labrum (Sụn viền).

Hình 2. Chụp X-quang vùng nách cho thấy một tổn thương Hill-Sachs lớn. Mũi tên chỉ vào chỗ khuyết.

Viết tắt:  H = Humeral head (Chỏm xương cánh tay); G = Glenoid (Ổ chảo)

Ngoài ra, còn có các bệnh lý khác được tìm  thấy sau trật khớp OCCT, chẳng hạn như tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP), tổn thương dây chằng OCCT, tổn thương xương ổ chảo trước dưới đi kèm tổn thương sụn viền (tổn thương xương Bankart) và tổn thương dạng tay áo quanh sụn viền trước (ALPSA; Bảng I). Baker và cộng sự. [23] đã phân loại vai thành 3 nhóm trong quá trình đánh giá nội soi khớp dự đoán các đợt trật tái phát trong một nghiên cứu với 45 bệnh nhân. Nhóm đầu tiên (6 bệnh nhân; 13%) bị rách bao khớp không có tổn thương sụn viền. Các vai được phân loại là nhóm 1 khi ổn định lúc khám và không có hoặc không có xuất huyết nội khớp. Nhóm thứ hai (11 bệnh nhân; 24%) bị rách bao khớp và bong một phần sụn; vai của nhóm này không vững ở mức độ nhẹ và có xuất huyết nội khớp từ nhẹ đến trung bình. Nhóm thứ ba (28 bệnh nhân; 62%) bị rách bao khớp với bong tách sụn viền; vai được xếp vào nhóm 3 hoàn toàn mất vững và có xuất huyết nội khớp nhiều [23].

Bảng I. Bệnh lý phát hiện khi trật khớp lần đầu (phát hiện qua nội soi khớp).

_______________________________________________________________

Bệnh lý được tìm thấy khi trật khớp lần đầu  Xuất hiện

_______________________________________________________________

Thương tổn Bankart 89–100% [19-23]

Tổn thương Hill-Sachs 57,5–90% [20-24]

Rách chóp xoay (bán phần hoặc toàn phần) 0–40% [19,21-26]

ALPSA 30% [24]

Tổn thương SLAP 10–24% [19,22-24]

Bankart sau 24% [23]

Bankart xương 12–13% [24,26]

Lỏng khớp 12–13% [24,26]

Gãy mấu động lớn xương cánh tay 12% [24]

Tính lỏng lẻo bao khớp 3–9% [24,26]

HAGL 1–6% [23,24,26]

Viết tắt: ALPSA = Anterior labral periosteal sleeve avulsion (tổn thương dạng tay áo quanh sụn viền trước); HAGL = Humeral avulsion of the glenohumeral ligament (Tổn phần cánh tay của dây chằng ổ chảo cánh tay; SLAP = Superior labral anterior-posterior (Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau).

Norlin [24] và Arciero và Taylor [25] đã tiến hành các nghiên cứu tương tự liên quan đến các phát hiện bệnh lý trật khớp vai ra trước nguyên phát. Norlin phát hiện ra rằng tất cả 24 bệnh nhân của ông đều bị rách bao khớp với bong sụn viền từ ổ chảo và cổ xương bả vai. Arciero và Taylor phát hiện ra rằng 61 trong số 63 bệnh nhân (97%) được điều trị bằng phẫu thuật đã tách hoàn toàn phức hợp bao khớp-sụn viền ra khỏi ổ chảo và cổ xương bả vai.

Hintermann và Gächter [26] đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu trên 212 bệnh nhân đã nội soi khớp đánh giá vai mất vững. Trong nhóm 1 (111 bệnh nhân chỉ có 1 đợt trật khớp tái phát), 89% bị rách sụn viền trước, 67% bị gãy chèn ép Hill-Sachs, 74% bị suy yếu bao khớp trung tâm, 50% bị suy yếu dây chằng OCCT và 26% bị rách một phần hoặc toàn bộ chóp xoay. Những con số này được đánh giá thấp trong quá trình chẩn đoán trước phẫu thuật.

Trong một nghiên cứu tiên lượng cấp độ II, Gutierrez et al. [27] so sánh tổn thương nội khớp ở 2 nhóm: 45 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp ở đợt trật khớp đầu tiên (nhóm I), và 51 bệnh nhân có >= 2 đợt tái trật (nhóm II). 100% cả hai nhóm đều quan sát thấy tổn thương Bankart. Tổn thương Hill-Sachs được quan sát thấy ở 82% nhóm I và 94% nhóm II. Một tổn thương Bankart ngược được tìm thấy ở 36% nhóm I và 47% nhóm II. Rách chóp xoay (nhóm I so với nhóm II; 0% so với 20%) và tổn thương SLAP (16% so với 24%) thường gặp hơn ở nhóm trật khớp tái phát.

Kim và cộng sự. [28] đã tìm thấy kết quả tương tự trong một nghiên cứu thuần tập vào năm 2010. Các tác giả so sánh 33 bệnh nhân với 33 lần trật khớp lần đầu (nhóm I) và 111 bệnh nhân với 111 lần trật khớp tái phát (nhóm II). Một sự khác biệt đáng kể được tìm thấy giữa 2 nhóm (66,6% nhóm I so với 98,1% nhóm II) với các tổn thương ở sụn viền trước dưới (P = 0,002). Cũng có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về tỷ lệ tổn thương sụn viền hình quả lê ngược (0% so với 13,5%) và tổn thương Hill-Sachs (57,5% so với 94,5%; P = 0,047; P = 0,008).

Khi đánh giá một vai mất vững, cần phải nghĩ đến các bệnh lý khó lường và không phổ biến. Các nghiên cứu nội soi khớp vai đã chứng minh trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát có nhiều bệnh lý có thể không rõ ràng khi khám lâm sàng vai đơn giản. Nếu nghĩ đến có bệnh lý mô mềm không phổ biến (ví dụ: tổn thương SLAP, tổn thương dây chằng OCCT, tổn thương một phần/ toàn bộ chóp xoay, tổn thương xương Bankart), hình ảnh học có cản quang (chụp khớp và chụp cắt lớp vi tính khớp), chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp khớp cộng hưởng từ (MRA) có thể được sử dụng để chẩn đoán chính xác hơn và lập kế hoạch điều trị tốt nhất.

Bệnh sử và thăm khám

Bệnh sử và thăm khám của một bệnh nhân có biểu hiện trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát là điều cần thiết để xác định quá trình điều trị. Cơ chế chấn thương, hoàn cảnh xảy ra tai nạn gây trật khớp và các giai đoạn mất vững trước đó là những thông tin quan trọng cần có. Các yếu tố bổ sung được xem xét là tay thuận và mức độ hoạt động thể lực, vì chấn thương ở tay thuận trong vận động viên ném hoặc va chạm sẽ có nguy cơ tái phát cao hơn.

Trên khám lâm sàng, kiểm tra sức cơ của cơ chóp xoay, bao gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới vai và cơ tròn bé cũng như các cơ vai khác là bắt buộc. Các dấu hiệu của tình trạng lỏng dây chằng nói chung, chẳng hạn như dấu hiệu Sulcus, duỗi quá mức của khuỷu tay hoặc các khớp bàn tay, ngón tay cũng cần được lưu ý. Nghiệm pháp (test) e sợ phía trước để tìm sự mất vững của vai ra trước được thực hiện với bệnh nhân tư thế nằm ngửa với cánh tay dạng 90 độ, khuỷu tay gấp 90 độ và cánh tay xoay ngoài tối đa. Một tay thầy thuốc được đè phía trước vào vai, tay kia xoay ngoài cánh tay bệnh nhân và test dương tính được ghi nhận khi bệnh nhân có biểu hiện e sợ hoặc gồng vai. Đau không phải là dấu hiệu của test dương tính. Ngay sau test e sợ phía trước ở cùng một vị trí, một test nắn trật nên được thực hiện. Một lực phía sau được đè lên cho đầu xương cánh tay để “nắn trật” đầu xương cánh tay trong sụn viền. Test được coi là dương tính khi lực tác dụng loại bỏ cảm giác e sợ. Thực hiện test e sợ phía trước ở giai đoạn cấp tính có thể khó khăn, vì bệnh nhân thường bị đau và khó chịu nhiều. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của Safran và cộng sự [29] đã chỉ ra rằng test e sợ, khi được thực hiện sau một thời gian bất động và vật lý trị liệu, có thể là một công cụ hữu ích trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ tái trật cao hơn hoặc thấp hơn. Trong nghiên cứu của họ, kiểm tra độ nhạy cảm trước được phát hiện có tỷ số chênh là 4,285 và độ đặc hiệu là 86% đối với tình trạng trật khớp tái phát, mặc dù độ nhạy có phần thấp hơn chỉ 43%.

Cơ và gân của chóp xoay là những bộ phận giữ vững hiệu quả của khớp vai, hạn chế phần chỏm xương cánh tay lún sâu vào khớp OCCT. Mặc dù nói chung rách gân chóp xoay chủ yếu ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, nhưng rách gân chóp xoay xảy ra ở khoảng 0% đến 40% tổng số bệnh nhân bị trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát [23,25-28,30-32]. Có thể khó chẩn đoán rách chóp xoay trong giai đoạn đầu do đau, vì vậy kiểm tra tính toàn vẹn của gân chóp xoay, chẳng hạn như xoay ngoài cánh tay, nên được đánh giá bất cứ khi nào có thể. Nếu nghi ngờ hợp lý về rách chóp xoay sau trật khớp, nên xem xét chụp MRI, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Kiểm tra thần kinh đặc hiệu như thần kinh nách, giữa, trụ, cơ bì và thần kinh quay để loại trừ tổn thương thần kinh. Ngoài ra, chụp X quang cần phải được đánh giá cẩn thận xem có gãy liên quan đến đầu xương hoặc sụn viền hay không. Robinson và cộng sự. [11] đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 3633 bệnh nhân liên tiếp bị trật khớp OCCT ra trước do chấn thương nguyên phát từ năm 1995 đến năm 2009. Mặc dù khả năng ứng dụng của nghiên cứu này đối với vận động viên trẻ tuổi bị hạn chế do sự không đồng nhất đáng kể về tuổi, mức độ hoạt động và cơ chế chấn thương của bệnh nhân, một số liên quan và xu hướng quan trọng đã được tìm thấy. Trong số 3633 ca trật khớp, 2208 (60,8%) không có bằng chứng về sự suy yếu thần kinh, gãy mấu động lớn xương cánh tay, hoặc rách chóp xoay; 492 bệnh nhân (13,5%) bị suy yếu thần kinh, và 1215 bệnh nhân (33,4%) bị gãy mấu động lớn xương cánh tay trên phim chụp X quang hoặc một rách chóp xoay được xác nhận bằng siêu âm, với tổn thương đơn độc hoặc phối hợp; 210 bệnh nhân (5,8%) bị trật khớp với suy yếu thần kinh, 933 bệnh nhân (25,7%) bị trật khớp với gãy mấu động lớn xương cánh tay hoặc chấn thương chóp xoay và 282 bệnh nhân (7,8%) có kiểu chấn thương phối hợp. Tổn thương dây thần kinh nách cho đến nay là chứng liệt dây thần kinh phổ biến nhất liên quan đến trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát và thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi, chủ yếu là nam giới, khi chơi thể thao va chạm. Các nghiệm pháp kiểm tra thần kinh toàn diện nên được thực hiện để loại trừ bệnh lý như vậy.

Thăm khám cận lâm sàng

Đối với chụp X quang, cần thu được phim chụp trước sau chuẩn, phim bả vai chữ Y và phim phía nách để xác định hướng trật khớp cũng như các bệnh lý khác có thể xảy ra [32]. Hình ảnh bả vai chữ Y xác nhận trật khớp trước. Phim xoay trong thường cho thấy tổn thương Hill-Sachs [24]. Phim Garth có thể chụp để tối ưu hóa việc phát hiện tổn thương xương Bankart cũng như tổn thương Hill-Sachs [33]. Chụp X-quang trước và sau nắn trật trong trường hợp trật khớp cấp tính. Các tài liệu mới nổi đã đặt câu hỏi về sự cần thiết của việc chụp X quang sau nắn. Trong một bài báo của Hendey và cộng sự. [34], một thuật toán để sử dụng X quang trước và sau nắn trật đã được phát triển. Trong nghiên cứu của họ, việc áp dụng thuật toán này đã làm giảm 46% việc sử dụng tia X, thời gian nằm viện cấp cứu ngắn hơn đáng kể và không bị sót xương hoặc trật khớp dai dẳng.

Chụp cắt lớp vi tính (CT), MRI và MRA có thể được xem xét để loại trừ vài bệnh lý cụ thể tùy thuộc vào bệnh lý nghi ngờ. Chụp CT được thực hiện ở những bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương xương phức tạp dựa trên phim X quang. Chụp MRI thường được coi là tiêu chuẩn vàng cho bệnh lý mô mềm liên quan đến sự mất vững ở vai. Với MRI, bong rách bao khớp và dây chằng OCCT, tổn thương sụn viền, rách chóp xoay và tổn thương sụn khớp có thể được xác định chính xác hơn so với chụp CT hoặc chụp X quang. Việc bổ sung chất cản quang nội khớp trong MRA xác định các vết rách ở sụn viền với độ nhạy từ 88% đến 96% và độ đặc hiệu từ 91% đến 98% [35-40]. Một số tác giả nhận thấy MRI có độ nhạy cao nhất khi chẩn đoán rách bao khớp sụn viền trước dưới[35,41]. Việc sử dụng tư thế dạng và xoay ngoài vai trong khi chẩn đoán hình ảnh được cho là để tăng độ nhạy của bệnh lý sụn viền trước do sức căng / lực kéo lên cấu trúc bao khớp sụn viền trước dưới ở vị trí vai này trong lúc chụp MRA (P = 0,005) [41].

Antonio và cộng sự. [42] báo cáo rằng MRA có thể hỗ trợ trong việc đánh giá điều trị vì tỷ lệ mắc bệnh cao và đa dạng tổn thương sụn viền sau trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát, có thể sử dụng với MRA và điều đó có thể ảnh hưởng đến liệu trình điều trị, đặc biệt sau một khoảng thời gian đáng kể từ thời điểm bị thương lúc đầu. Một nghiên cứu của Jonas et al. [43] vào năm 2012, đã đặt câu hỏi về độ nhạy của MRA trong việc phát hiện bệnh lý sụn viền trong trật khớp vai do chấn thương. Trong nghiên cứu của họ, 90 bệnh nhân bị trật khớp vai do chấn thương đã được đánh giá với cả MRA và nội soi khớp, được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định bệnh lý môi; MRA được phát hiện có độ nhạy chỉ 65%. Các tác giả đã đặt câu hỏi về tiện ích và hiệu quả chi phí của MRA và nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh sử và khám lâm sàng trong việc đưa ra quyết định lâm sàng.

Các mảng bệnh lý rộng được thấy trong trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát nên được tính đến khi đánh giá bệnh nhân. Thường không cần chụp MRI để xác định rách sụn viền trong trường hợp trật khớp trước sau do chấn thương, vì nó được biết là có tỷ lệ gần 90% trong các chấn thương này. Tuy nhiên, nếu các phát hiện MRI được cho là ảnh hưởng đến quyết định điều trị, nghiên cứu có thể được thực hiện để đánh giá mức độ tổn thương hoặc các tổn thương bổ sung. Ngoài ra, MRI rất hữu ích cho việc lập kế hoạch trước phẫu thuật nếu quyết định phẫu thuật làm vững được lên kế hoạch.

Thời gian bất động sau trật khớp

Dù bệnh nhân bị trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát được điều trị phẫu thuật hay bảo tồn, các khuyến cáo điển hình là bất động ngay lập tức. Điều này có thể được thực hiện để kiểm soát cơn đau hoặc sự hài lòng của bệnh nhân; tuy nhiên, các tài liệu đã không cho thấy lợi ích trong việc giảm nguy cơ trật khớp tái phát. Cũng có tranh cãi trong y văn liên quan đến thời gian bất động sau trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát.

Kiviluoto và cộng sự. [12] thực hiện một nghiên cứu theo dõi  năm trên 226 bệnh bị trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát. Sự tái trật được ghi nhận là phổ biến đáng kể ở những bệnh nhân trẻ tuổi (P <0,001). Tỷ lệ tái phát giảm đáng kể được ghi nhận giữa bệnh nhân <30 tuổi bất động trong 3 tuần (23%; 6 trên 26) và bệnh nhân ở cùng nhóm tuổi bất động trong 1 tuần (50%; 13 trên 26 ; P <0,05). Kiviluoto và cộng sự khuyến cáo rằng bệnh nhân ở độ tuổi này nên bất động trong 3 tuần, trong khi bệnh nhân ở độ tuổi >= 30 nên bất động bằng dây treo tay trong 1 tuần.

Hovelius và cộng sự. [13-16] thực hiện 4 nghiên cứu, trong đó 257 bệnh nhân được theo dõi hồi cứu ở mốc 2, 5, 10 và 25 năm. Sự tái phát được ghi nhận là phổ biến hơn đáng kể ở những bệnh nhân trẻ tuổi (P <0,001), nhưng thời gian bất động không ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng trật khớp tái phát hoặc nhu cầu phẫu thuật bất cứ lúc nào ở bất kỳ phân nhóm tuổi nào [16].

Paterson và cộng sự. [44] thực hiện một phân tích tổng hợp trên bệnh nhân <30 tuổi được quản lý bằng phương pháp bất động với xoay trong <= 1 tuần hoặc >= 3 tuần. Các tác giả đã tổng hợp dữ liệu từ Hovelius và cộng sự. [16] và Kiviluoto et al. [12]. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân bất động <= 1 tuần (41%) so với bệnh nhân bất động >= 3 tuần (37%).

Lill và cộng sự. [17] đã nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi lên kết quả của 175 bệnh nhân điều trị bảo tồn trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát. Bệnh nhân >= 30 tuổi được bất động từ 1 đến 6 tuần, trong khi bệnh nhân <30 tuổi được bất động từ 1 đến 3 tuần. Bất kể tuổi tác, các tác giả không tìm thấy sự khác biệt giữa các đợt mất vững tái phát và thời gian bất động (P = 0,8). Tuy nhiên, tuổi trẻ và việc tham gia các môn thể thao tương quan với nguy cơ trật khớp tái phát cao hơn (P <0,05).

Simonet và cộng sự. [2] đã điều trị cho 124 bệnh nhân bất động từ 1 đến 6 tuần sau trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát. Các tác giả kết luận rằng thời gian bất động không ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát trong các đợt mất vững. Tuy nhiên, họ báo cáo rằng một tỷ lệ cao hơn (56% so với 15%) bệnh nhân báo cáo kết quả khả quan khi ngừng chơi thể thao hoặc hoạt động đầy đủ, trong thời gian dài hơn (>= 6 tuần so với <6 tuần). Các tác giả cũng báo cáo sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ tái phát theo tuổi (P <0,001).

Như đã lưu ý, một nhóm dân số trẻ năng động có mức cao hơn nguy cơ tái phát so với dân số già. Maeda và cộng sự. [45] đã tiến hành một nghiên cứu trên 79 cầu thủ bóng bầu dục trẻ tuổi bị trật khớp ra vai trước do chấn thương nguyên phát. Sau 2 năm, 85% đối tượng bất động từ 0 đến 3 tuần tại thời điểm trật khớp ban đầu bị tái trật, so với 69% người bất động từ 4 đến 7 tuần tại thời điểm trật khớp ban đầu (P = 0,019). Thời gian không có triệu chứng sau khi trật khớp nguyên phát dài hơn ở những đối tượng bất động từ 4 đến 7 tuần (14 tháng không có triệu chứng) so với những đối tượng bất động trong thời gian ngắn hơn (4 tháng không có triệu chứng).

Điều trị theo khuyến cáo của các tác giả: Nên để bệnh nhân bất động từ 1 đến 3 tuần cho thoải mái. Tuy nhiên, theo tài liệu, không có bằng chứng đáng kể nào cho thấy việc bất động làm giảm nguy cơ trật tái phát, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi, chơi thể thao.

Mức độ của khuyến cáo: Nhiều nghiên cứu đại diện cho bằng chứng cấp độ II cho thấy bất động không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát của trật khớp vai nhưng có thể giúp bệnh nhân thoải mái và hài lòng trong tình trạng cấp tính. Một phân tích tổng hợp được thực hiện dựa trên kết quả của các nghiên cứu cấp độ II và cũng không cho thấy tác dụng bảo vệ của sự bất động.

Vị trí bất động sau trật khớp

Gần đây, vị trí bất động sau trật khớp đã được nghiên cứu trong y văn. Những tác giả ủng hộ việc bất động với xoay ngoài đã trích dẫn các nghiên cứu tử thi và MRI cho thấy vị trí tốt hơn của các mô mềm liên quan đến ổ chảo trong xoay ngoài so với xoay trong [46-48]. Các tác giả của những nghiên cứu này đã đưa ra giả thuyết rằng khi xoay ngoài, mô mềm vai trước sẽ thắt lại, có khả năng ngăn chặn sự phát triển của khối máu tụ và thúc đẩy sự thích nghi tốt hơn của tổn thương Bankart trên cổ ổ chảo [46,47].

Itoi và cộng sự. [49] thực hiện RCT đầu tiên so sánh sự bất động trong nẹp bột xoay trong so với nẹp bột xoay ngoài sau trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát. Sự mất vững tái diễn được ghi nhận ở 6 (30%) trong số 20 bệnh nhân ở nhóm xoay trong và không có bệnh nhân nào trong số 20 bệnh nhân ở nhóm xoay ngoài (P = 0,008). Itoi và cộng sự. sau đó thực hiện một thử nghiệm mở rộng với 198 bệnh nhân trong độ tuổi từ 12 đến 90 tuổi. Tỷ lệ tái phát là 42% ở nhóm bệnh nhân được đặt nẹp ở tư thế xoay trong so với 26% ở nhóm được đặt nẹp xoay ngoài (P = 0,033).

Tuy nhiên, những tác giả khác đã không thể lặp lại thành công được báo cáo về việc bất động trong xoay ngoài sau chấn thương. Finestone và cộng sự. [50] đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên bao gồm 51 bệnh nhân nam từ 17 đến 27 tuổi được chọn ngẫu nhiên 2 lần điều trị sau khi trật khớp vai nguyên phát. Tỷ lệ tái phát là 42% (10 trên 24) ở nhóm xoay trong và 37% (10 trên 27) ở nhóm xoay ngoài (P = 0,74). Trong quần thể rất năng động này, các tác giả kết luận rằng nẹp xoay ngoài không làm giảm nguy cơ tái phát so với nẹp xoay trong.

Paterson và cộng sự. [44] tổng hợp dữ liệu từ các nghiên cứu so sánh điều trị xoay trong và xoay ngoài trong một phân tích tổng hợp vào năm 2010. Tỷ lệ mất vững tái phát là 40% (25/63) đối với bệnh nhân được treo tay thông thường, so với 25% ( 22 trên 88) đối với những người được nẹp xoay ngoài, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa (P = 0,07). Các tác giả kết luận rằng có xu hướng hướng tới lợi ích của việc bất động xoay ngoài sau khi trật khớp. Liavaag và cộng sự. [51] đã tiến hành một nghiên cứu cộng đồng trên 188 bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát, trong đó bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để điều trị bằng phương pháp bất động xoay trong (95 bệnh nhân) hoặc xoay ngoài (93 bệnh nhân) trong 3 tuần. Các phân tích ý định điều trị cho thấy tỷ lệ tái phát là 24,7% (23 trên 93) ở nhóm xoay trong và 30,8% (28 trên 91) ở nhóm xoay ngoài (P = 0,36). Tương tự, một RCT gần đây của Whelan và cộng sự [52] cũng không cho thấy lợi ích nào đối với việc bất động xoay ngoài. Tỷ lệ tái trật tương ứng là 37% so với 40% ở trường hợp bất động xoay ngoài và bất động truyền thống.

Phương pháp điều trị khuyến nghị của tác giả: Không có lợi ích cho bất động ở tư thế xoay ngoài để giảm nguy cơ tái trật.

Mức độ của khuyến cáo: Nhiều nghiên cứu chất lượng cao cấp I bao gồm RCT và phân tích tổng hợp đã có sẵn. Tuy nhiên, một số lượng lớn sự không nhất quán giữa các nghiên cứu, đa số cho thấy không có lợi cho việc bất động ở tư thế xoay ngoài.

Diễn tiến tự nhiên/ các yếu tố nguy cơ gây tái phát

Trước khi quyết định khuyến cáo bệnh nhân nên phẫu thuật làm vững hay điều trị bảo tồn trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát, cần phải tính đến một số yếu tố nguy cơ tái phát. Người ta đã biết rằng bệnh nhân nam trẻ tuổi có nguy cơ tái phát cao hơn so với dân số chung (Bảng II).

Bảng II. Tỷ lệ trật khớp tái phát so với tuổi bị trật khớp lần đầu.

_____________________________________________________

Tuổi (năm) lần đầu trật khớp Tái phát

_____________________________________________________

<30 47–89% [6,10-14,45-48]

30–39 17–35% [6,13,47,48]

>= 40 10–22% [47,48]

Các yếu tố nguy cơ bổ sung cũng cần được đánh giá để xác định quá trình điều trị tốt nhất.

Những đàn ông trẻ tuổi được biết là có nhiều nguy cơ bị mất vững tái phát sau khi trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát. Robinson và cộng sự. [9] báo cáo phân tích tỷ lệ sống sót dự đoán sự mất vững tái phát ở thời điểm 1, 2 và 5 năm đối với bệnh nhân từ 15 đến 20 tuổi, 21 đến 25 tuổi, 26 đến 30 tuổi và 31 đến 35 tuổi, cũng như nam và nữ sau chấn thương trật khớp vai trước nguyên phát. Nam giới có tỷ lệ phần trăm không vững trong 5 năm cao hơn so với nữ giới (lần lượt là 70,4% so với 37,5%; P = 0,003). Tỷ lệ không vững vào cuối 5 năm đối với bệnh nhân từ 15 đến 20 tuổi, 21 đến 25 tuổi, 26 đến 30 tuổi và 31 đến 35 tuổi lần lượt là 86,6%, 73,8%, 48,8% và 30,7%. Lill và cộng sự. [17] báo cáo tỷ lệ trật khớp tái phát sau trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát ở 45 bệnh nhân <30 tuổi và 46 bệnh nhân >= 30 tuổi. Trật khớp tái phát xảy ra ở 89% (40 bệnh nhân) bệnh nhân <30 tuổi và 26% (12 bệnh nhân) ở bệnh nhân >= 30 tuổi. Sự khác biệt được ghi nhận là có ý nghĩa (P <0,05).

Trong một cuộc theo dõi sau 25 năm ở những bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát, Hovelius et al. [16] báo cáo 39% (15 trong số 38 bệnh nhân) bệnh nhân từ 17 đến 19 tuổi khi bị trật khớp nguyên phát, 33% (19 trong số 57 bệnh nhân) bệnh nhân từ 20 đến 25 tuổi, 26% ( 7 trong số 27 bệnh nhân) bệnh nhân từ 26 đến 29 tuổi, và 14% (9 trong số 63 bệnh nhân) bệnh nhân từ 30 đến 40 tuổi phải phẫu thuật điều trị vì tình trạng mất vững tái phát. Kralinger và cộng sự. [53] báo cáo tỷ lệ tái phát là 61,3% (19 trong số 31 bệnh nhân) ở bệnh nhân từ 21 đến 30 tuổi sau trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát và tỷ lệ tái phát là 34,6% (9 trong số 26 bệnh nhân) ở bệnh nhân từ 31 đến 40 tuổi.

Mặc dù tuổi và giới ảnh hưởng đến nguy cơ tái trật, một nghiên cứu gần đây của Cameron et al. [54] đã chứng minh rằng tiền sử mất vững khớp vai và bản thân nó là một yếu tố nguy cơ dẫn đến trật khớp tái phát. Các học viên Học viện Quân sự Hoa Kỳ được theo dõi một cách khách quan trong thời gian 4 năm từ khi nhập học vào tháng 6 năm 2006 đến khi tốt nghiệp vào tháng 5 năm 2010. Ngay cả sau khi kiểm soát nhân khẩu học và các phát hiện khám lâm sàng cơ bản, các học viên có tiền sử mất vững  có nguy cơ trật lần tiếp theo cao hơn 5,6 lần (P <0,001).

Những bệnh nhân chơi thể thao va chạm hoặc sử dụng cánh tay để giơ cao quá có nguy cơ tái phát cao hơn sau trật khớp vai trước sau chấn thương nguyên phát. Trong một nghiên cứu tiên lượng cấp I, Sachs et al. [55] theo dõi 131 bệnh nhân bị trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát. Mười bảy (55%) trong số 31 bệnh nhân <40 tuổi chơi các môn thể thao tiếp xúc hoặc va chạm bị trật khớp tái phát so với 18 (38%) trong số 48 bệnh nhân không chơi các môn thể thao va chạm. Mặc dù kết quả không đáng kể, nhưng có một xu hướng có ý nghĩa. Bảy (28%) trong số 25 bệnh nhân không sử dụng cánh tay ngang hoặc cao hơn bị trật khớp tái phát, trong khi 32 (51%) trong số 63 bệnh nhân sử dụng cánh tay ngang hoặc cao hơn có >= 1 lần tái phát. trật khớp vai (P = 0,05). Robinson và cộng sự. [9] đã báo cáo phân tích tỷ lệ sống sót dự đoán tình trạng mất vững  tái phát đối với những bệnh nhân không chơi thể thao, chơi thể thao không va chạm và chơi thể thao tiếp xúc hoặc trên cao ở 1, 2 và 5 tuổi. Ở 2 và 5 năm, phần trăm không ổn định ở những bệnh nhân chơi các môn thể thao tiếp xúc hoặc quá đầu, chơi thể thao không va chạm hoặc không chơi thể thao lần lượt là 63,3% và 73,3%, 46,0% và 62,8% và 33,9% và 43,9%.

Các tổn thương  xương đáng kể của ổ chảo hoặc chỏm xương cánh tay là những yếu tố nguy cơ gây trật khớp tái phát [55-60]. Khi chỏm xương cánh tay trật ra phía trước so với ổ chảo, có thể xảy ra hiện tượng gãy bờ trước ổ chảo. Kết quả là sự mất độ lõm của ổ chão đã được chứng minh là khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc các đợt trật khớp tái phát (P = 0,01) [57]. Trong một nghiên cứu tử thi, người ta báo cáo rằng khuyết xương> 20% chiều dài ổ chảo khiến bệnh nhân có thể tái phát mặc dù đã được sửa chữa Bankart khi cánh tay ở trạng thái dạng và xoay trong (P <0,0001) [58]. Do đó, việc làm vững ban đầu bằng việc nâng bờ ổ chảo nên được xem xét khi lượng xương mất đi> 20% đến 25% trong ổ chảo [60].

Nếu ghi nhận tổn thương Hill-Sachs, thì cần phải tính đến kích thước của tổn thương. Rowe và cộng sự. [59] phân loại các tổn thương Hill-Sachs thành 3 kích thước: nhẹ (2 x 0,3 cm), trung bình (4 x 0,5 cm) và nặng (>= 4 x 1 cm). Tổn thương Hill-Sachs có nguy cơ dính vào và trật chỏm xương cánh tay nếu nó kéo dài về phía trong trên bờ giữa của ổ chảo [61,62]. Do đó, khuyết xương cần được giải quyết nếu khuyết xương> năm phần tám bán kính chỏm xương cánh tay sẽ tăng đáng kể khoảng cách đến trật khớp (P <0,009) [63].

Sự lỏng lẻo dây chằng nói chung đã được đề xuất như một yếu tố nguy cơ của chấn thương đầu vai nguyên phát trật khớp [64]. Trong một nghiên cứu kiểm soát trường hợp hồi cứu, 19 (33,3%) trong số 57 bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát bị lỏng dây chằng hoàn toàn so với 14 (15,2%) của 92 bệnh nhân đối chứng (P = 0,003) [64]. Voos và cộng sự. [65] đã tiến hành một nghiên cứu trường hợp trên 83 bệnh nhân đã phẫu thuật nội soi khớp sửa chữa Bankart cho mất vững vai trước. Trong số 13 bệnh nhân bị tái phát, 4 (31%) bị lỏng dây chằng hoàn toàn. Dựa trên hồi quy đa biến, đây được tính là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với sự mất vững tái hồi (P = 0,035). Gần đây, Muhammad và cộng sự [66] đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu trên 38 bệnh nhân trải qua trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát để xác định xem tăng vận động có phải là một yếu tố nguy cơ tái phát hay không. Bệnh nhân tăng vận động có tỷ lệ tái phát cao hơn khi so sánh với bệnh nhân không bị tăng vận động (60% so với 39%). Tương tự, một nghiên cứu của Cameron et al. [67] vào năm 2010, các học viên Học viện Quân sự Hoa Kỳ đã chứng minh mối liên hệ với sự mất vững hoàn toàn và sự mất vững OCCT. Sau khi kiểm soát độ tuổi và giới tính, các học viên tăng vận động được xác định là điểm >= 2 trên thang điểm Beighton có nguy cơ xuất hiện tiền sử mất vững khớp OCCT cao hơn 2,5 lần.

Balg và Boileau [68] đã phát triển thang điểm chỉ số mất vững nghiêm trọng (ISIS) vào năm 2007 để xác định những bệnh nhân sẽ tiến đến mất vững sau khi phẫu thuật nội soi khớp làm vững. Các tác giả đã xác định được 5 yếu tố nguy cơ: tuổi bệnh nhân <20 tuổi tại thời điểm phẫu thuật; tham gia vào các môn thể thao cạnh tranh hoặc tiếp xúc hoặc những môn liên quan đến hoạt động cao quá đầu; khớp vai lỏng quá mức; tổn thương Hill-Sachs hiện diện trên phim X quang trước sau của vai khi xoay ngoài; và mất liên tục sụn viền. Điểm 10 được xây dựng từ 6 yếu tố nguy cơ này. Các ngưỡng điểm đã được kiểm tra và nếu một bệnh nhân đạt được <= 3, tỷ lệ tái phát là 5%. Nếu điểm là <= 6, tỷ lệ tái phát là 10%, nhưng nếu là > 6, tỷ lệ tái phát tăng lên 70% (P <0,001). Các tác giả kết luận rằng bệnh nhân nên thực hiện thủ thuật Bristow hoặc Latarjet, thay vì nội soi khớp Bankart nếu ISIS của họ > 6 điểm.

Gần đây Rouleau et al. [69] đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm trên 114 bệnh nhân bị mất vững vai và chờ phẫu thuật làm vững. Độ tin cậy của máy chủ tương tác của ISIS là tuyệt vời, với hệ số tương quan nội hạt là 0,933 (P <0,001). Số lần trật khớp trung bình trên một bệnh nhân cao hơn ở những bệnh nhân có ISIS >= 6 (P = 0,05). Các tác giả kết luận rằng các phép đo ISIS có độ tin cậy cao và hỗ trợ việc sử dụng ISIS trên lâm sàng để phân loại mức độ nghiêm trọng của mất vững phía trước do chấn thương. Kim và cộng sự. [28] đã báo cáo tỷ lệ xuất hiện tổn thương ALPSA là 30% với trật khớp ra trước nguyên phát. Mặc dù cơ chế chính xác của sự phát triển của một tổn thương ALPSA vẫn còn được tranh luận, sự hiện diện của một tổn thương như vậy có liên quan đến tỷ lệ tái phát cao hơn sau phẫu thuật cố định tái phát [70,71]. Sự hiện diện của các tổn thương ALPSA tăng lên khi số lượng trật khớp ngày càng tăng [70,71] và có liên quan đến tổn thương Hill-Sachs có kích thước lớn hơn [70]. Nếu tổn thương ALPSA được ghi nhận trên hình ảnh chụp X quang khi đánh giá bệnh nhân về trật khớp vai trước nguyên phát, thì nên phẫu thuật làm vững để ngăn ngừa tổn thương tổn thương bao khớp-sụn viền.

Khi bệnh nhân có biểu hiện chấn thương đầu tiên của trật khớp vai, một số yếu tố khác nhau cần được thảo luận để cung cấp cho bệnh nhân những kiến thức tốt nhất để đưa ra quyết định sáng suốt về các lựa chọn điều trị khác nhau. Các yếu tố như mất xương ở chỏm xương cánh tay, gãy xương Hill-Sachs, tuổi tác, mức độ hoạt động, tổn thương ALPSA, và sự lỏng lẻo của dây chằng nói chung cần được tính đến khi thảo luận về tỷ lệ tái phát với bệnh nhân. Một số nghiên cứu đã ủng hộ cả các chương trình phòng ngừa sơ cấp và trung học, đặc biệt ở các người trẻ, vận động viên thể thao va chạm hoặc tiếp xúc [54]. Vài nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ tái phát cực kỳ cao ở các vận động viên trẻ, đặc biệt là võ sĩ quyền Anh và cầu thủ bóng bầu dục và bóng đá, và đã ủng hộ các nghiên cứu sâu hơn về các chương trình phòng ngừa và “phục hồi chức năng” ở nhóm nguy cơ cao này [54,72-74].

Điều trị bảo tồn so với phẫu thuật làm vững cho trật khớp vai trước sau chấn thương tiên phát

Trong lịch sử, phẫu thuật làm vững đã được phổ biến cho bệnh nhân trật khớp tái phát [75]. Do tỷ lệ cao trong nhóm dân số nhất định, đặc biệt là các vận động viên trẻ, năng động, có tranh cãi về vai trò phẫu thuật làm vững lúc đầu cho trật khớp tiên phát.

Một trong những nghiên cứu đầu tiên cung cấp bằng chứng cho việc điều trị không phẫu thuật đối với trật khớp vai lần đầu ở người trẻ năng động các vận động viên đến từ Học viện Hải quân Hoa Kỳ vào năm 1984, trong đó Aronen và Regan [76] đã chứng minh tỷ lệ tái phát chỉ 25% khi 20 trung úy tuân thủ nghiêm ngặt một chương trình phục hồi và điều chỉnh hoạt động. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo tại Học viện Quân sự Hoa Kỳ thất bại trong việc tái tạo những kết quả này với điều trị bảo tồn. Một nghiên cứu được thực hiện bởi Arciero et al. [77] là một trong những người đầu tiên so sánh trực tiếp điều trị bảo tồn với điều trị phẫu thuật ở các học viên quân đội trẻ điều trị trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát. Các tác giả cho thấy tỷ lệ tái phát là 14,3% sau khi phẫu thuật so với 80% khi điều trị không phẫu thuật (P = 0,001). DeBerardino và cộng sự. [78] đã tiến hành một nghiên cứu tương tự trên các học viên quân sự trẻ tuổi tại Học viện Quân sự Hoa Kỳ và một lần nữa cho thấy tỷ lệ tái phát là 11,1% sau khi phẫu thuật so với 75% khi điều trị không phẫu thuật. Cả hai nhóm tác giả đều kết luận phẫu thuật làm vững là tốt hơn so với điều trị bảo tồn ở nhóm bệnh nhân này [77,78].

Kirkley và cộng sự. [8] đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu trên 40 bệnh nhân ở độ tuổi <= 30 sau khi trật khớp vai ra trước do chấn thương nguyên phát. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để được bất động khớp tức thì cộng với phục hồi chức năng hoặc bất động kèm theo phục hồi chức năng. Có sự khác biệt đáng kể giữa trật khớp tái phát ở nhóm bảo tồn so với nhóm phẫu thuật (60% [9 bệnh nhân] so với 19% [3 bệnh nhân], tương ứng). Các tác giả kết luận rằng phương pháp điều trị được khuyến nghị lựa chọn là nội soi khớp làm vững ngay lập tức ở một nhóm nhỏ bệnh nhân <30 tuổi và là những vận động viên ưu tú.

Trong một thử nghiệm lâm sàng đơn-trung tâm, mù đôi, 88 bệnh nhân trưởng thành <35 tuổi bị trật khớp vai trước nguyên phát được chọn ngẫu nhiên để được khám nội soi khớp và súc rửa khớp đơn thuần hoặc kèm sửa chữa tổn thương Bankart [30]. Tại thời điểm theo dõi 2 năm, nhóm được điều trị bằng phẫu thuật đã giảm 76% nguy cơ trật khớp trên phim X quang và giảm 82% nguy cơ mất vững so với nhóm được nội soi khớp và súc rửa đơn thuần. Thêm vào đó, có điểm chức năng cao hơn đáng kể và chi phí điều trị phẫu thuật thấp hơn nhóm sửa chữa. Ngoài ra, những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật và chơi các môn thể thao va chạm có nhiều khả năng chơi thể thao lại sau 2 năm (P = 0,007) [30].

Các nghiên cứu bổ sung đã chỉ ra lợi ích của việc phẫu thuật ban đầu cho trật khớp cấp tính ở nhóm dân số trẻ năng động [56,57,79-81]. Đánh giá của Cochrane kết luận rằng tỷ lệ trật khớp giảm đáng kể ở người trẻ được điều trị bằng phương pháp nội soi khớp (nguy cơ tương đối, 0,20; KTC 95%, 0,11–0,33) [10]. Một đánh giá hệ thống bổ sung vào năm 2009 đã chứng minh lợi ích của phẫu thuật làm vững khớp vai trật ra trước sau chấn thương cấp tính ở bệnh nhân trẻ, năng động. Tỷ lệ mất vững tái phát ngắn hạn và dài hạn lần lượt là 7% so với 46% và 10% so với 58% đối với điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật [82]. Dân số tập trung của phần lớn các thử nghiệm so sánh điều trị phẫu thuật và điều trị bảo tồn là rất giống nhau — tất cả bệnh nhân đều trải qua trật khớp vai trước do chấn thương nguyên phát và là nam giới trẻ tuổi năng động có nguy cơ tái phát cao nhất.

Một lập luận bổ sung cho sự bất động của trật khớp lần đầu là giảm nguy cơ thoái hóa khớp trong tương lai của khớp OCCT liên quan đến trật khớp tái phát. Việc thiếu các nghiên cứu dài hạn báo cáo tỷ lệ bệnh nhân tiến triển thoái hóa khớp sau trật  gây khó khăn cho việc xác định tỷ lệ thoái hóa ở những bệnh nhân này. Hovelius và cộng sự. [16] báo cáo rằng 23 (11%) trong số 208 khớp vai được nghiên cứu bị thoái hóa nhẹ và 18 (9%) thoái hóa vừa hoặc nặng. Các tác giả cũng báo cáo rằng tình trạng thoái hóa khớp vừa hoặc nặng xảy ra bất kể có tái phát hay không và bất kể bệnh nhân được điều trị như thế nào.

Ogawa và cộng sự. [83] báo cáo viêm xương khớp được tìm thấy trên X-quang ở 32 (11,3%; nhẹ ở 30 vai và trung bình ở 2 vai) trong số 282 bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật trật khớp vai ra trước nguyên phát. Kết quả chụp CT cho thấy tình trạng viêm khớp ở 88 bệnh nhân (31,2%), trong đó 32 bệnh nhân bị viêm xương khớp được thấy trên X quang. Sự khác biệt thống kê được tìm thấy giữa tổng số trật khớp hoặc lỏng khớp trong viêm xương trên X quang (P <0,02) và viêm xương khớp trên CT (P <0,01). Các tác giả kết luận rằng tỷ lệ mắc viêm xương khớp trước phẫu thuật cao hơn dự kiến trước đó. Cần phải hoàn thành các nghiên cứu dài hạn hơn để kiểm tra sự ảnh hưởng và tỷ lệ mắc thoái hóa khớp sau trật khớp vai ra trước nguyên phát khi đưa ra kết luận về việc liệu bất động ban đầu có làm giảm nguy cơ thoái hóa khớp do mất vững vai tái phát hay không.

Ngoài ra, điều trị phẫu thuật cũng ít tốn kém hơn và hiệu quả hơn so với điều trị bảo tồn cho các nhóm bệnh nhân cụ thể [84,85]. Crall và cộng sự. [85] cho rằng điều trị phẫu thuật ít tốn kém hơn và hiệu quả hơn đối với trẻ trai 15 tuổi, trẻ gái 15 tuổi và đàn ông 25 tuổi. Đối với phụ nữ 25 tuổi và nam nữ 35 tuổi, điều trị bằng phẫu thuật vẫn hiệu quả hơn nhưng cũng tốn kém hơn. Đối với những bệnh nhân này, điều trị phẫu thuật vẫn rất hiệu quả (chi phí điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống, <25.000 đô la). Các tác giả kết luận rằng phẫu thuật làm vững là phương pháp điều trị hiệu quả về chi phí cũng như mặt lâm sàng cho trật khớp vai ra trước nguyên phát ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.

Loại phẫu thuật cụ thể cho mất vững khớp vai thường xuyên được tranh luận. Tranh luận đáng kể về tính ưu việt giữa mổ hở so với nội soi khớp, đặc biệt là ở những người trẻ, hoạt động giơ tay quá đầu hoặc vận động viên trong các môn thể thao va chạm. Thông thường, mổ hở trong nhóm này được ưu tiên hơn. Phân tích tổng hợp cấp độ III của Mohtadi và cộng sự [86] vào năm 2005 đã chứng minh các kết quả thuận lợi về tỷ lệ chơi thể thao lại và tỷ lệ tái phát khi mổ hở. Tương tự, Rhee et al. [87] trong một nghiên cứu về các vận động viên va chạm, đã chứng minh tỷ lệ tái trật  lần lượt là 25% so với 12,5% đối với mổ nội soi so mổ hở. Một phân tích tổng hợp vào năm 2004 so sánh việc mổ hở sửa chữa Bankart với chỉ tự tiêu khâu xuyên ổ chảo truyền thống cho thấy mổ hở là ưu việt hơn, với tỷ lệ tái trật giảm đáng kể [88].

Tuy nhiên, với những cải tiến và tiến bộ liên tục trong cả kỹ thuật nội soi khớp và cấy ghép như kỹ thuật khâu neo, nhiều nghiên cứu gần đây đã không chỉ ra được sự khác biệt giữa 2 chiến lược điều trị. Nghiên cứu tiềm năng cấp độ I của Fabbriciani và cộng sự [89] là một trong những nghiên cứu đầu tiên cho thấy sửa chữa nội soi khớp bằng kỹ thuật khâu neo có kết quả tương đương với mổ hở. Một phân tích tổng hợp của Petrera và cộng sự. [90] cho thấy tỷ lệ tái phát là 2,9% so với 9,2% trong phẫu thuật nội soi khớp so với sửa chữa Bankart bằng mổ hở so với sử dụng khâu neo, và chỉ các nghiên cứu thực hiện sau năm 2002 mới có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê. Nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự, với kỹ thuật nội soi khớp có kết quả tương đương với mổ hở [91-95].

Harris và cộng sự. [96] cho thấy không có khác biệt đáng kể về tái phát hoặc chơi thể thao trở lại giữa điều trị Bankart mổ hở và mổ nội soi trong nghiên cứu thuần tập với 11 năm theo dõi. Các nghiên cứu bổ sung đã xác nhận kết quả lâu dài thành công của phẫu thuật làm vững bằng nội soi khớp [97,98]. Một nghiên cứu của Wang et al. [99] cũng cho thấy phẫu thuật nội soi có tổng chi phí thấp hơn so với mổ Bankart hở, trong đó bệnh nhân phải nằm viện qua đêm. Một phân tích dữ liệu từ kỳ kiểm tra chứng nhận của Hội đồng Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa Kỳ cho thấy xu hướng nghiên về phẫu thuật làm vững bằng nội soi khớp, với gần 90% các thủ thuật được thực hiện bằng nội soi khớp vào năm 2008 [100]. Ngay cả các vận động viên chơi thể thao va chạm, Mazzocca et al. [101] đã chứng minh tỷ lệ chơi trở lại 100% với nội soi khớp vai làm vững và tỷ lệ tái phát 0% khi cần điều trị thêm. Owens và cộng sự. [102] theo dõi 49 vận động viên trẻ trung bình 11,7 năm sau khi nội soi khớp sửa chữa tổn thương Bankart cho trật khớp vai lần đầu và nhận thấy chức năng xuất sắc và chơi thể thao trở lại với tỷ lệ tái trật tương đối thấp là 14,3%. Mặc dù có kết quả hứa hẹn, việc tiếp tục nghiên cứu về sự thành công của mổ hở và nội soi đối với mất vững khớp vai ở các vận động viên trẻ cần đảm bảo rõ ràng.

Phương pháp điều trị do tác giả đề xuất. Đánh giá từng bệnh nhân về tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến tái trật là cần thiết để xác định phác đồ điều trị cho bệnh nhân có biểu hiện trật khớp vai trước nguyên phát (Bảng III). Các bằng chứng hỗ trợ phẫu thuật làm vững ban đầu ở nam giới trẻ <30 tuổi tham gia các môn thể thao va chạm hoặc tiếp xúc để giảm tỷ lệ tái phát.

Bảng III. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ trật khớp tái phát

_____________________________________________________________________

Rủi ro cao hơn Rủi ro thấp hơn

_____________________________________________________________________

Tuổi <30 Tuổi >= 30 tuổi

Mất xương ổ chảo >= 20–25% Không hoặc mất xương ổ chảo <20%

Tổn thương Hill-Sachs rộng vào trong hoặc

 quá của bờ trong ổ chảo hoặc > 5/8 của chỏm

 xương cánh tay

Tổn thương Hill-Sachs không rộng quá của bờ trong ổ chảo hoặc < 5/8 của chỏm xương cánh tay

Có tổn thương ALPSA Không có tổn thương ALPSA

Sự lỏng dây chằng hoàn toàn Không có lỏng dây chằng toàn thân

Tăng biên độ vận động Biên độ vận động bình thường 

Cường độ vận động cao/chơi thể thao tiếp xúc Cường độ vận động thấp 

Không có gãy củ lớn xương cánh tay Gãy củ lớn xương cánh tay

Tổn thương Bankart kèm các tổn thương khác Tổn thương Bankart đơn độc

Test e sợ dương tính Test e sợ âm tính

Nam Nữ

Tổn thương Hill Sachs > 5/8 

bán kính chỏm XCT  Tổn thương Hill Sachs < 5/8 

bán kính chỏm XCT

_____________________________________________________________________

Từ viết tắt: ALPSA = Anterior labrum periosteal sleeve avulsion.

Mức độ của khuyến cáo: Đối với vận động viên nam trẻ, nhiều RCT cấp I, các đánh giá của Cochrane và phân tích tổng hợp đã chứng minh kết quả vượt trội của phẫu thuật làm vững ban đầu so với điều trị bảo tồn.

Kết luận

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cách điều trị tối ưu cho bệnh nhân trật khớp OCCT tiên phát. Khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để giúp xác định mức độ tổn thương và giúp đưa ra quyết định điều trị. Đối với bệnh nhân điều trị bảo tồn, bất động từ 1 đến 3 tuần để giảm đau và làm bệnh nhân thoải mái, nhưng theo y văn, bất động, theo tư thế trung tính hoặc xoay ngoài, không làm giảm nguy cơ trật khớp tái phát, đặc biệt là ở người trẻ và vận động viên.

Các bằng chứng cho thấy có nhiều yếu tố tự nhiên ảnh hưởng đến nguy cơ tái trật ở trật khớp vai ra trước nguyên phát. Bằng chứng cho thấy nguy cơ tái phát cao nhất là ở nam thanh niên <30 tuổi tham gia các môn thể thao tiếp xúc hoặc va chạm và có test e sợ dương tính khi khám lâm sàng, và ở những bệnh nhân bị lỏng dây chằng hoàn toàn hoặc khuyết xương. Việc phẫu thuật làm vững ban đầu nên được xem xét ở những bệnh nhân này để giảm nguy cơ tái trật trong tương lai.

Khai báo về lợi nhuận

Các tác giả không liên kết hoặc tham gia tài chính với bất kỳ tổ chức hoặc thực thể nào có lợi ích tài chính hoặc xung đột tài chính với chủ đề hoặc tài liệu được thảo luận trong bản thảo. Điều này bao gồm việc làm, tư vấn, danh dự, quyền sở hữu cổ phiếu hoặc quyền chọn, lời khai của chuyên gia, tài trợ hoặc bằng sáng chế đã nhận hoặc đang chờ xử lý, hoặc tiền bản quyền.

Tài liệu tham khảo

[1] Zacchilli MA, Owens BD. Epidemiology of shoulder dislocation presented to the emergency department in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010;92:542–9. 

[2] Simonet WT, Melton LJ III, Cofield RH, Ilstrup DM. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop Relat Res 1984:186–91. 

[3] Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop Relat Res 1982:127–31. 

[4] Cutts S, Premneh M, Drew S. Anterior shoulder dislocation. Ann R Coll Surg Engl 2009;91:2–7. 

[5] Owens BD, Dawson L, Burks R, Cameron KL. Incidence of shoulder dislocation in the United States military: demographic considerations from a high-risk population. J Bone Joint Surg Am 2009;91:791–6. 

[6] Owens BD, Duffey ML, Nelson BJ, DeBerardino TM, Taylor DC, Mountcastle SB. The incidence and characteristics of shoulder instability at the United States Military Academy. Am J Sports Med 2007;35:168–73.

[7] Robinson TW, Corlette J, Collins CL, Comstock RD. Shoulder injuries among US high school athletes, 2005/2006–2011/2012. Pediatrics 2014;133:272–9.

[8] Kirkley A, Werstine R, Ratiek A, Griffin S. Prospective randomized clinical trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislocations of the shoulder: long-term evaluation. Arthroscopy 2005;21:55–63. 

[9] Robinson CM, Howes J, Murdoch H, Will E, Graham C. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2326–36. 

[10] Handoll HH, Almaivah MA, Rangan A. Surgical versus nonsurgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004325. 

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0