Hướng dẫn chẩn đoán gãy đầu dưới xương đùi

Nhóm Tác giả: TS. Dương Đình Toàn, BSCKII. Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Đại cương về gãy đầu dưới của xương đùi

Mặc dù ít gặp hơn gãy xương ở vùng khớp háng, gãy đẩu dưới xương đùi là chấn thương tương đối phổ biến. Năm 1970, hẩu hết gãy liên lồi cầu đùi thường không điểu trị phẫu thuật, tuy nhiên gối bị biến dạng, mất cử động khớp gối cũng như các biến chứng khi nằm viện lâu dài nên dẫn đến những phương pháp điều trị tốt hơn về sau.

Trong suốt 40 năm qua, kỹ thuật mổ và kết hợp xương đã được cải thiện đáng kể, kết hợp xương bên trong được khuyến khích cho gãy đẩu dưới xương đùi ở người lớn.

Mục đích của điều trị là nắn chỉnh về đúng giải phẫu của bể mặt khớp đẩu dưới xương đùi, phục hồi chức năng, chiều dài, độ xoay và làm ổn định ổ gãy cho phép tập vận động sớm.

1.1. Dịch tễ

Gãy đầu dưới xương đùi xảy ra 12/100.000 người, chủ yếu là người trẻ tuổi (Bệnh nhân khoảng 25-35 tuổi). Gãy đầu dưới xương đùi chiếm khoảng 7% trong số các trường hợp gãy xương đùi. Nếu loại trừ trường hợp gãy vùng khớp háng thì các trường hợp gãy xương đùi thường liên quan đến đầu dưới xương đùi.

Trường hợp gãy đẩu dưới xương đùi thường gặp:

• Thứ nhất là ở thanh niên bị chấn thương do tác động mạnh như tai nạn xe cơ giới, tai nạn xe máy hoặc rơi xuống từ trên cao.
• Thứ hai là ở người cao tuổi ngã nhiều lần.

Tỷ lệ nam giới với phụ nữ là 1/2. Gãy xương hở xảy ra ở 5% đến 10% của tất cả các trường hợp gãy đầu dưới xương đùi. Theo Mize R.D, tại Mỹ gãy đẩu dưới xương đùi chiếm 7% các loại gãy xương đùi. Tai nạn giao thông gãy đẩu dưới xương đùi chiếm trên 50% so với các chấn thương khác. Khoảng 30% bệnh nhân là có đa chấn thương, cộng với một số chấn thương nhẹ khác có năng lượng thấp.

Bảng 8.1. Các chân thương kết hợp của đầu dưới xương đùi (George, 2014)

1.2. Giải phẫu ứng dụng

Khu vực liên lồi cầu của xương đùi được định nghĩa là vùng giữa lồi cầu xương đùi và đường nối của đẩu thân xương với đầu dưới xương đùi, được đo từ bể mặt khớp. Nó rất quan trọng để phân biệt gãy liên lổi cầu và trên lồi cầu vì cả 2 có các phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau.

Đầu dưới xương đùi bao gồm phẩn trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi.

Hình 8.1. Phân chia đầu dưới xương đùi (Koval, 2014)

Trên lồi cầu xương đùi là vùng giữa liên lồi cầu ở đẩu xương đùi và đường nối của đẩu xương với trục của xương đùi. Khu vực này bao gồm đẩu dưới 10 đến 15 cm.

Đẩu dưới xương đùi như một hình trụ từ hai lồi cầu tạo nên liên lồi cầu. Nhìn phía trước: Đẩu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp xương bánh chè có 1 rãnh ở giữa chia diện này thành 2 phần, phần ngoài rộng hơn phẩn trong. Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu trong và ngoài.ở giữa có một hố rộng (hố liên lồi cầu).

Lồi cầu ngoài: tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chày, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài.

Lồi cầu trong: tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chày, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong và phía trên có củ cơ khép.

Hình 8.2. Hình ảnh đầu dưới xương đùi (Frank H. Netter, 2007)

1.2.1. Chức năng khớp gối 

Khớp gối là 1 khớp phức hợp, gồm:

• Khớp xương đùi và xương chày (khớp bản lề)
• Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)

Diện khớp:

• Đẩu dưới xương đùi có 3 diện khớp: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài, diện bánh chè hay ròng rọc.
• Đẩu trên xương chày: là hai diện khớp mâm chày trong và mâm chày ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
• Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
• Sụn chêm: sụn chêm trong hình chữ C, ngoài hình chữ O. Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên 2 diện khớp chày và đùi.
• Có 5 hệ thống dây chằng: Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài, dây chằng bánh chè.

Hình 8.3. Dây chằng giữ khớp gối (Frank H. Netter, 2007)

Thông thường, đầu gối song song với mặt đất. Trục giải phẫu (góc giữa trục xương đùi và khớp gối) trung bình có góc dốc 9 độ (khoảng 7-11 độ).

Hình 8.4. Góc sinh lý của xương đùi với xương chày (Koval, 2014)

Các cơ tham gia động tác và gây ra lực chấn thương mạnh gây gãy đặc biệt.

Hình 8.5. Cơ sinh đôi cẳng chân: kéo ố gãy đầu dưới, gây ra sự dịch chuyển và sư thay đổi phía sau. Cơ tứ đầu và gân cơ kheo: kéo 0 gãy về trung tâm, dẫn đến chi ngắn (Koval, 2014)

1.2.2. Tầm vận động khớp gối 

1.3. Cơ chế tổn thương

• Thường là lực tác động từ bên trong, bên ngoài. Có 2 phương thức chấn thương là chấn thương năng lượng cao ở người trẻ tuổi và năng lượng thấp ở những bệnh nhân cao tuổi. Tuy nhiên lực chấn thương năng lượng cao vẫn gặp ở những bệnh nhân cao tuổi không phải là hiếm.
• Gãy đầu dưới xương đùi là kết quả của chấn thương nặng với lực làm cong, xoay của đầu dưới xương đùi.
• Ở người trưởng thành trẻ tuổi, lực này được tạo ra do chấn thương mạnh như tai nạn giao thông hoặc ngã cao.
• Ở người cao tuổi, lực này có thể là do trượt nhẹ hoặc ngã đập đẩu gối xuống.
• Gặp ở những bệnh nhân có gãy xương bệnh lý.

2. Chẩn đoán gãy đầu dưới của xương đùi

2.1. Triệu chứng lâm sàng

• Bệnh nhân thường không thể đi lại vì đau, sưng và biến dạng 1 /3 dưới xương đùi hoặc gối.
• Dấu hiệu lạo xạo xương kèm theo (không nên làm có thể gây thêm tổn thương).
• Ít khi gặp hội chứng chèn ép khoang trừ khi có tổn thương mạch máu.
• Cần phải kiểm tra khớp háng, đầu gối, chân và mắt cá chân, đặc biệt là ở bệnh nhân bị tê liệt hoặc bị táo bón.
• Khi một ổ gãy ở đầu dưới xương đùi có liên quan đến vết thương hở hoặc vết thương do đâm.
• Bàn chân đổ ngoài.

2.2. Các tổn thương liên quan

2.2.1. Chấn thương mạch máu liên quan 

• Gặp ở khoảng 2% các trường hợp gãy đẩu dưới xương đùi
• Nếu can thiệp động mạch là cẩn thiết, phẫu thuật này nên tiến hành sau khi cố định tạm thời ổ gãy, và sau đó sẽ là cố định ổ gảy thực thụ.
• Cố định ổ gãy thực thụ có thể tiến hành sau khi can thiệp mạch máu nếu thể trạng bệnh nhân cho phép
• Thủ thuật mở cân ở chi dưới nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp.

2.2.2. Gãy phạm khớp đầu dưới xương đùi 

Gãy đẩu dưới xương đùi có thể dẫn đến thay khớp gối toàn phẩn, tỷ lệ này được ước tính 0,3% đến 2,5%.

2.2.3. Tổn thương dây chằng

Những chấn thương kèm theo có tổn thương dây chằng ở khớp gối thường không liên quan gãy đẩu dưới xương đùi và thường không được để ý đến, do vậy thường không được phát hiện để chẩn đoán trước phẫu thuật.

2.2.4. Gãy hở đầu dưới xương đùi

• Khoảng 5-10% có gãy hở đầu dưới xương đùi. Những chấn thương đó phẩn mểm luôn luôn bẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
• Đối với gãy hở cần được phẫu thuật kịp thời để loại bỏ, cắt lọc, rửa sạch những yếu tố nguy cơ liên quan đề phòng nhiễm khuẩn.
• Đối với gãy hở độ III cẩn điểu trị kháng sinh hoặc chạy VAC rất tốt cho phần mềm.

2.3. Chẩn đoán phân biệt

2.3.1. Gãy mâm chày

Cần khám lâm sàng và chụp X-quang khớp gối thường quy để chẩn đoán xác định.

2.3.2. Vỡ bánh chè 

Cẩn khám lâm sàng và chụp X-quang khớp gối thường quy để chẩn đoán xác định.

2.4. Chẩn đoán hình ảnh 

• Có thể chụp X-quang thẳng và nghiêng cả xương đùi và gối để đánh giá được hết các tổn thương có liên quan.
• Gãy xương và tổn thương xương khớp phức tạp có thể cần chụp thêm bằng CT để giúp hoàn thành việc đánh giá chẩn đoán và lập kế hoạch trước mổ.
• Hình ảnh cộng hưởng từ có thể có giá trị trong việc đánh giá các thương tích liên quan đến cấu trúc dây chằng hoặc đĩa xương sụn nhưng không có trong đánh giá ban đẩu.

Hình 8.6. X-quang và CT dựng hình gãy trên và liên lồi cầu xương đùi

• Bệnh nhân đến với tình trạng gãy kín hoặc gãy hở.
• Đau, mất vận động ở đầu dưới xương đùi, gối sưng nề nhiều, bẩm tím.
• Điểm đau chói và lạo xạo xương (tuy nhiên không nên làm lạo xạo xương vì dễ gây đau đớn thêm và di lệch ổ gãy).
• Biến dạng đẩu dưới xương đùi: Chi gãy ngắn hơn chi lành, cẳng bàn chân xoay ngoài và đổ sát mặt giường.
• Bắt mạch mu chân và chày sau để xem có tổn thương mạch máu vùng gối hay không.
• X-quang: Hình ảnh gãy trên lồi cầu đơn thuần, gãy liên lồi cầu đơn thuần hoặc phức hợp cả 2.

Hình 8.7. A. Gãy trên lồi cầu đơn thuần, B. Gãy liên lồi cầu đơn thuần, c. Gãy phức hợp cả hai (Ronald McRae, 2008)

3. Kết luận về gãy đầu dưới của xương đùi

Gãy trên và liên lói cầu xương đùi là gãy xương phạm khớp phức tạp, gặp nhiều trong tai nạn cường độ cao, có thể gãy hở, tổn thương mạch máu thần kinh. Do đó, chẩn đoán và điều trị kịp thời, phục hồi chức năng tích cực sẽ góp phẩn nâng cao hiệu quả điều trị, giảm biến chứng, di chứng khớp gối về sau.

>>> Cập nhật kiến thức chuyên môn Y khoa tại VinmecDr

0