Nhận biết hình ảnh điện tim thuyên tắc phổi

Ngày xuất bản: 03/06/2023

Thuyên tắc phổi là bệnh lý gây ra huyết khối từ hệ tĩnh mạch, thường là tĩnh sâu chi dưới đi lên làm lấp mạch phổi. Bên cạnh các thang điểm đánh giá nguy cơ, điện tim là một công cụ hữu ích trong chẩn đoán bệnh. Bài viết trình bày về các hình ảnh điện tim thuyên tắc phổi giúp chẩn đoán bệnh.

1. Sinh lý bệnh và cơ chế biểu hiện các hình ảnh điện tim thuyên tắc phổi.

Nội dung bài viết

Thuyên tắc phổi (PE) có thể gây ra các hậu quả về trao đổi khí và các chức năng khác của phổi. Tắc nghẽn tưới máu một vùng của phổi và chuyển hướng dòng máu đến vùng không tắc nghẽn gây bất xứng thông khí tưới máu ở cả vùng bị tắc và không tắc. Ở vùng tắc nghẽn sẽ tạo thành khoảng chết phế nang. Phần lớn PE đều sẽ gây tăng thông khí với cơ chế chưa rõ ràng.

Giảm oxy máu có thể thấy ở khoảng 85% bệnh nhân PE, thường gây ra do hòa trộn máu tĩnh mạch ở những vùng tỉ số thông khí tưới máu thấp hoặc do shunt. Giảm oxy máu có thể nặng nếu xảy ra tình trạng tăng hậu tải thất phải làm giảm cung lượng tim. PE cũng có thể gây nhồi máu phổi, tuy không thường gặp. Các phương tiện chụp cắt lớp vi tính hiện đại cho thấy dấu hiệu nhồi máu phổi có thể xuất hiện ở ⅙ – ⅓ bệnh nhân thuyên tắc phổi.

Các ảnh hưởng lên tim và huyết động của PE là cơ chế chính các biểu hiện điện tim thuyên tắc phổi. Các ảnh hưởng này liên quan 3 yếu tố: mức độ giảm khẩu kính cắt ngang của giường mạch máu phổi, tình trạng sức khỏe tim mạch – hô hấp và hậu quả của co mạch. Tắc nghẽn cơ học giường mạch máu phổi sẽ làm tăng kháng lực mạch máu phổi do giải phóng các chất co mạch như endothelin, thromboxane A 2 và serotonin. Các yếu tố này kết hợp có thể gây tăng gánh thất phải.

Trong PE trung bình – nhẹ, kháng lực và huyết áp động mạch phổi tăng, người bệnh có dấu hiệu của tăng gánh thất phải nhưng huyết động vẫn ổn định. Cung lượng tim lúc này được duy trì nhờ tăng tần số tim và tăng thể tích tâm trương thất phải. Nhờ đó làm tăng thể tích nhát bóp theo định luật Frank-Starling. Do tăng tần số tim bù trừ, nhịp nhanh xoang là một biểu hiện rất thường gặp trên điện tim của thuyên tắc phổi.

Ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ trước, đáp ứng huyết động có thể hoàn toàn khác. Ví dụ, một tình trạng tăng áp phổi nặng có thể xảy ra khi đáp ứng với một tắc nghẽn nhỏ động mạch phổi, ngược lại với ở người khỏe mạnh. Thêm vào đó, tình trạng phì đại thất phải có liên quan với áp lực động mạch phổi trung bình. Áp lực >40mmHg (huyết áp tâm thu động mạch phổi ≈70 mm Hg) ở bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cần nghĩ tới tăng áp phổi mạn tính. Tình trạng tăng áp phổi mạn tính này có thể gây ra do nhiều nguyên nhân như: tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính, suy thất trái hoặc bệnh van tim.

Trong PE nặng, các cơ chế bù trừ bị quá tải và do đó cung lượng tim sẽ giảm. Ở những trường hợp này có thể gặp tình trạng suy thất phải và rối loạn huyết động. Suy giảm tuần hoàn phổi có thể gây giảm đổ đầy thất trái và giảm tưới máu động mạch vành phải. Điều này làm nặng hơn tình trạng rối loạn huyết động và có thể gây thiếu máu/nhồi máu thất phải. Khi đó trên điện tim có thể thấy hình ảnh biến đổi của ST, T ở các chuyển đạo tim phải.

2. Biểu hiện trên điện tim thuyên tắc phổi.

Điện tim (ECG) là một xét nghiệm kém nhạy trong thuyên tắc phổi. Tắc nghẽn động mạch phổi có thể dẫn tới các thay đổi trên ECG, mặc dù không kiểu hình đơn độc nào có giá trị chẩn đoán. Người bệnh có thể có các biểu hiện sau:

Nhịp nhanh xoang lúc nghỉ là dấu hiệu nhạy nhất nhưng kém đặc hiệu trong thuyên tắc phổi cấp (44%). Người bệnh cũng có thể có các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu nhĩ và rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ. Thuyên tắc phổi lớn có thể gây rung thất và ngưng tim đột ngột. Tăng gánh thất phải là một cơ chế quan trong trong PE, trên ECG cho kiểu hình đặc trưng T âm ở V1 – V3 và hiếm hơn, ở V4. T âm có thể có ở chuyển đạo DII, III, aVF. Các biểu hiện này cho thấy tình trạng áp lực mạch phổi tăng cao (34%).

Tam chứng S1Q3T3 là dấu hiệu kinh điển giúp gợi ý PE (20%), tuy nhiên dấu hiệu này không nhạy cũng không đặc hiệu. Tam chứng này bao gồm sóng S mới xuất hiện hoặc tăng biên độ ở DI và sóng Q mới ở DIII kèm theo T âm ở aVF. Tam chứng này cũng có thể thấy trong nhồi máu cơ tim cấp thành dưới, có thể do giãn thất phải cấp tính. Người bệnh cũng có thể có biểu hiện ST chênh xuống liên quan với thiếu máu dưới nội tâm mạc lan tỏa.

Block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với rSR′ mới xuất hiện ở V1 cũng gặp trong PE với tần suất khoảng 18%. Hoặc trục lệch phải cũng có thể gặp, với trục tạo góc 0 đến -90 độ, cho hình ảnh giả lệch trái.

Tình trạng giãn thất phải có thể gặp trong PE, biểu hiện trên điện tim với hình ảnh R cao ưu thế ở V1. Đôi khi cũng có thể thấy hình ảnh P phế của giãn nhĩ phải với P cao >2.5mm ở DII (9%). Ngoài ra, các dấu hiệu thường gặp như biến đổi ST và T không đặc hiệu, như ST chênh lênh hoặc chênh xuống có thể gặp ở 50% người bệnh. T âm đồng thời ở các chuyển đạo dưới II, III, aVF và trước tim phải (V1-V4) là dấu hiệu đặc hiệu nhất gợi ý PE, với độ đặc hiệu tới 99% theo một nghiên cứu.

Ảnh:Một số biểu hiện trên điện tim thuyên tắc phổi: nhịp nhanh xoang, S ở DI với sóng Q và T âm ở DIII; R cắt cụt kèm T âm ở V1 – V4 do tăng gánh thất phải cấp. Nguồn: Goldberger’s Clinical Electrocardiography

hình ảnh điện tim thuyên tắc phổi — Ảnh: Hình ảnh điện tim thuyên tắc phổi cấp ở một bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp động mạch phổi. Điện tim cho hình ảnh nhịp nhanh xoang 116 lần/phút với T âm ở V1-V5. Sóng S nhỏ ở DI, Q ở DIII nhưng không thấy T âm ở DIII. Nguồn: Goldberger’s Clinical Electrocardiography.

Bệnh nhân có thể có tình trạng tăng áp phổi mạn tính do thuyên tắc tái phát, biểu hiện trên điện tim với dấu hiệu của tăng gánh thất phải hoặc phì đại thất phải (R cao ở V1, trục lệch phải, T âm ở các chuyển đạo trước tim phải), đôi khi có thể có sóng P cao do tăng gánh nhĩ phải.

Như vậy, các biểu hiện trên điện tim của thuyên tắc phổi không đặc hiệu. Nó có thể gây ra do tình trạng tăng gánh thất phải, giãn buồng thất phải, dãn nhĩ phải do tắc động mạch phổi. Do đó, đọc các dấu hiệu điện tim thuyên tắc phổi cần dựa kết hợp với lâm sàng, các thang điểm dự đoán nguy cơ PE, D-dimer và các công cụ chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán xác định.