Mycoplasma genitalium

1. genitalium gây viêm niệu đạo có triệu chứng và không triệu chứng ở nam giới và là căn nguyên của khoảng 15% –20% viêm niệu đạo không do lậu (NGU), 20% –25% viêm niệu đạo không do lậu và chlamydia, và 40% trường hợp viêm niệu đạo dai dẳng hoặc tái phát (697,909,910). Nhiễm trùng C. trachomatis khá phổ biến ở một số khu vực địa lý (911–913), mặc dù đôi khi M. genitalium thường là mầm bệnh duy nhất. Còn thiếu dữ liệu để kết luận việc nhiễm M. genitalium có liên quan đến biến chứng mạn tính ở nam giới (ví dụ: viêm mào tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt hoặc vô sinh). Hậu quả của việc nhiễm M. genitalium không có triệu chứng ở nam giới vẫn chưa được biết rõ.

Ở phụ nữ, M. genitalium có liên quan đến viêm cổ tử cung, bệnh lý viêm vùng chậu (PID), sinh non, sảy thai tự nhiên và vô sinh, với nguy cơ cao gấp hai lần ở những phụ nữ bị nhiễm (766). Các trường hợp nhiễm M. genitalium ở phụ nữ cũng thường không có triệu chứng, và các hậu quả liên quan đến nhiễm M. genitalium không triệu chứng vẫn chưa được biết rõ.

Có thể phát hiện thấy M. genitalium ở 10% –30% phụ nữ bị viêm cổ tử cung có biểu hiện lâm sàng (767,770,772,914–916). Các bằng chứng hiện có gợi ý mối quan hệ nhân quả giữa nhiễm M. genitalium và viêm cổ tử cung. Có sự gia tăng các cytokines tiền viêm ở những phụ nữ bị M. genitalium, và trở lại mức bình thường ban đầu sau khi mầm bệnh được loại bỏ (917).

1. genitalium thường được tìm thấy trong cổ tử cung hoặc nội mạc tử cung của phụ nữ bị PID hơn là ở phụ nữ không có PID (918–924). Tỷ lệ nhiễm M. genitalium ở phụ nữ mắc PID dao động từ 4% đến 22% (925,926) và thậm chí được ghi nhận với tỷ lệ 60% trong một nghiên cứu về phụ nữ bị PID sau phá thai (918). Mối liên quan với PID cũng được tìm thấy ở các nghiên cứu ban đầu trên các động vật linh trưởng, các nghiên cứu này chỉ ra viêm nội mạc vòi dẫn trứng xuất hiện sau khi được gây nhiễm M. genitalium (927). Nguy cơ PID tăng cao còn được chứng minh bởi các nghiên cứu gần đây đánh giá đường sinh dục dưới và trên bằng cách sử dụng xét nghiệm khuếch đại acid nucleid (NAAT) có độ nhạy cao phát hiện M. genitalium hoặc đánh giá vai trò của M. genitalium trong viêm nội mạc tử cung đã được chẩn đoán về mặt mô học (928). Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về M. genitalium và PID đều là nghiên cứu cắt ngang, mặc dù các nghiên cứu này đã kiểm soát một loạt các yếu tố nhiễu là các bệnh nhiễm trùng khác và nguy cơ hành vi và sinh học. Một số ít nghiên cứu tiền cứu đánh giá vai trò của M. genitalium trong việc phát triển PID đã chứng minh có sự gia tăng nguy cơ PID; tuy nhiên, những mối liên quan không có ý nghĩa thống kê, thường là do chưa đủ sức mạnh thống kê (statistical power). Không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh điều trị nhiễm trùng cổ tử cung do M. genitalium ngăn ngừa sự phát triển của PID hoặc viêm nội mạc tử cung. Mặc dù còn ít nghiên cứu chỉ ra lợi ích của việc tầm soát M. genitalium ở phụ nữ bị PID và tầm quan trọng của việc điều trị trực tiếp đối với M. genitalium, có sự nhất quán trong các nghiên cứu cắt ngang về mối liên quan của M. genitalium với viêm cổ tử cung và PID sử dụng xét nghiệm NAAT (928).

Dữ liệu từ các nghiên cứu huyết thanh bệnh chứng (929–931) và phân tích tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng (766) cho thấy vai trò tiềm ẩn của M. genitalium trong việc gây vô sinh. Tuy nhiên, các xét nghiệm huyết thanh là không tối ưu cho việc đưa ra kết luận. Tương tự, bằng chứng về vai trò của nhiễm M. genitalium trong thai kỳ trong việc gây ra các biến chứng chu sinh, bao gồm sinh non, sảy thai tự nhiên hoặc sinh nhẹ cân, còn không đồng nhất và thiếu chưa đủ kết luận quan hệ nhân quả (766,932-934). Hiện tại vẫn còn ít nghiên cứu về thai ngoài tử cung và nhiễm M. genitalium ở trẻ sơ sinh (935,936).

Nhiễm trùng trực tràng do M. genitalium đã được báo cáo trong số 1% –26% nam giới quan hệ đồng tính (MSM) (937–940) và trong số 3% phụ nữ (941). Nhiễm trùng trực tràng do M. genitalium thường không có triệu chứng, mặc dù tỷ lệ hiện hành nhiễm M. genitalium triệu chứng được báo cáo là khá cao. Tương tự, mặc dù nhiễm M. genitalium không triệu chứng có thể xảy ra ở hầu họng, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy nó gây ra các triệu chứng hầu họng hoặc bệnh toàn thân.

Nhiễm M. genitalium niệu sinh dục có liên quan đến HIV ở cả nam và nữ (942–944); tuy nhiên, dữ liệu là từ nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu cắt ngang. Nguy cơ lây nhiễm HIV tăng lên ở những phụ nữ bị M. genitalium và bằng chứng cho thấy việc lây nhiễm HIV xảy ra thường xuyên hơn ở những người nhiễm M. genitalium và HIV không điều trị ARV so với những người không mắc M. genitalium (942.944).

Kháng kháng sinh

Tình trạng đề kháng azithromycin đang gia tăng nhanh chóng và đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu. Tỷ lệ hiện hành của chỉ thị phân tử (molecular marker) cho đề kháng macrolide dao động từ 44% đến 90% ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu và Úc, và có tương quan nhiều với thất bại điều trị (697.702.945–953). Điều trị đơn thuần bằng azithromycin được cho rằng sẽ dẫn đến đề kháng chọn lọc (705,954,955), điều trị nhiễm trùng nhạy cảm với macrolide với liều 1g azithromycin dẫn đến đề kháng kháng sinh chọn lọc với một số chủng vi khuẩn trong 10% –12% trường hợp. Tỷ lệ hiện hành thấp hơn về đề kháng quinolone được báo cáo thông qua các marker chỉ thị (697,956–959). Những thất bại điều trị lâm sàng đầu tiên sau moxifloxacin có liên quan đặc biệt với đột biến S83I trong gen parC (954,960). Tỷ lệ lưu hành đột biến S83I ở Hoa Kỳ từ 0% đến 15% (947); tuy nhiên, so với các đột biến liên quan đến kháng macrolide, mối tương quan với thất bại điều trị bằng fluoroquinolone là ít nhất quán hơn (953,961,962). Kháng quinolone trên lâm sàng thường đi kèm với kháng macrolide (954).

Cân nhắc chẩn đoán

1. genitalium là vi khuẩn phát triển cực kỳ chậm. Quá trình nuôi cấy có thể mất đến 6 tháng và năng lực của phòng thí nghiệm kỹ thuật trong các cơ sở nghiên cứu vẫn còn khá hạn chế. NAAT cho M. genitalium được FDA cho phép sử dụng với các mẫu tăm bông nước tiểu và niệu đạo, miệng niệu đạo, cổ tử cung và âm đạo (https://www.hologic.com/package-nhac-lave-sac-s/aptima-mycoplasma-nitalium-sitay- ). Các xét nghiệm phân tử tìm marker kháng macrolide (tức là azithromycin) hoặc quinolon (tức là moxifloxacin) không được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, các xét nghiệm phân tử kết hợp phát hiện các đột biến liên quan đến kháng macrolide đang được xem xét.

Nam giới bị viêm niệu đạo không do lậu (NGU) tái phát nên được xét nghiệm M. genitalium bằng NAAT (đã được FDA chứng nhận). Nên làm kháng sinh đồ nếu có và kết quả được sử dụng để chỉ dẫn cho điều trị. Những phụ nữ bị viêm cổ tử cung tái phát nên được xét nghiệm M. genitalium, và xét nghiệm cũng nên được xem xét ở những phụ nữ bị PID. Xét nghiệm trong trường hợp này cũng nên kèm theo làm kháng sinh đồ (phát hiện đề kháng nếu có). Không nên sàng lọc nhiễm M. genitalium không triệu chứng ở phụ nữ và nam giới và cũng không khuyến cáo tầm soát M. genitalium ngoại sinh dục. Trong thực hành lâm sàng, nếu không có xét nghiệm, nên nghi ngờ M. genitalium trong các trường hợp viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung dai dẳng hoặc tái phát và xem xét khả năng bị PID.

Điều trị

1. genitalium không có thành tế bào, và do đó kháng sinh đánh vào quá trình sinh tổng hợp thành tế bào (ví dụ như nhóm ß-lactam, gồm penicilin và cephalosporin) không có hiệu quả đối với vi khuẩn này. Không nên điều trị bằng liều 1g azithromycin do tỷ lệ kháng macrolide cao kèm theo thất bại điều trị (707) và có thể gây ra kháng thuốc chọn lọc. 

Phác đồ điều trị hai giai đoạn, khuyến khích sử dụng liệu pháp hướng dẫn phòng kháng thuốc (resistance-guided therapy). Liệu pháp hướng dẫn phòng kháng thuốc có tỷ lệ điều trị thành công > 90% và nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể (759,963); tuy nhiên, cần làm kháng sinh đồ với macrolide. Trong liệu pháp này, doxycycline sẽ được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu, giúp giảm tải lượng vi khuẩn và tạo điều kiện loại trừ vi khuẩn, sau đó điều trị azithromycin liều cao để tiêu diệt các chủng M. genitalium nhạy cảm với macrolide; trong trường hợp nhiễm trùng kháng macrolide được điều trị bằng moxifloxacin (964,965).

Mặc dù phần lớn các chủng M. genitalium nhạy cảm với moxifloxacin, cũng đã có những báo cáo nhất định về tình trạng đề kháng thuốc, do đó nên cân nhắc các tác dụng phụ và chi phí đối với phác đồ này. Ở những cơ sở không được tiếp cận với kháng sinh đồ và khi không thể sử dụng moxifloxacin, có thể xem xét một phác đồ thay thế, dựa trên dữ liệu hạn chế: doxycycline 100 mg, uống 2 lần / ngày trong 7 ngày, tiếp theo là azithromycin (1g uống vào ngày 1, tiếp theo là 500 mg một lần mỗi ngày trong 3 ngày) và kiểm tra khả năng chữa khỏi (TOC) trong 21 ngày sau khi hoàn thành liệu pháp (963). Do tỷ lệ kháng macrolide cao và khả năng thất bại điều trị cao, phác đồ này chỉ nên được sử dụng khi có thể tiến hành TOC và không có lựa chọn thay thế nào khác. Nếu thất bại trong điều trị triệu chứng hoặc kết quả TOC dương tính sau khi sử dụng phác đồ này thì nên tham khảo ý kiến chuyên gia. Còn ít nghiên cứu về việc sử dụng minocycline trong trường hợp thất bại điều trị (966).

Các phác đồ khuyến cáo để điều trị PID lại không có hiệu quả đối với M. genitalium. Điều trị theo kinh nghiệm ban đầu cho PID cần được tiến hành ngay tại thời điểm chẩn đoán, bao gồm doxycycline 100 mg uống 2 lần / ngày trong 14 ngày. Nếu phát hiện M. genitalium, phác đồ moxifloxacin 400mg uống một lần mỗi ngày trong 14 ngày đã có hiệu quả trong việc diệt trừ vi khuẩn này. Tuy nhiên, còn thiếu dữ liệu trong việc đánh giá lợi ích của việc xét nghiệm tìm M. genitalium ở phụ nữ bị PID và hiện nay vẫn chưa rõ tầm quan trọng của việc điều trị trực tiếp vi khuẩn này.

Theo dõi

Việc kiểm tra khả năng chữa khỏi (TOC) không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không triệu chứng đã được điều trị theo đúng phác đồ. Ở những cơ sở có sẵn xét nghiệm M. genitalium, những người bị viêm niệu đạo dai dẳng, viêm cổ tử cung hoặc PID kèm theo phát hiện M. genitalium nên được điều trị bằng moxifloxacin.

Quản lý bạn tình

Các nghiên cứu gần đây báo cáo sự tương đồng cao về sự hiện diện của M. genitalium ở các bạn tình nam, nữ và đồng giới nam; tuy nhiên, không có nghiên cứu nào xác định liệu có giảm tái nhiễm khi điều trị bạn tình hay không (940,967,968). Bạn tình của những bệnh nhân có triệu chứng nhiễm M. genitalium có thể được xét nghiệm, và những người có xét nghiệm dương tính có thể được điều trị để giảm nguy cơ tái nhiễm. Nếu không thể thăm khám bạn tình của bệnh nhân, có thể cung cấp thuốc kháng sinh theo phác đồ cho bệnh nhân.

Trường hợp đặc biệt

Nhiễm HIV

Những người nhiễm M. genitalium và HIV nên được điều trị theo phác đồ giống như những người không nhiễm HIV.

0