Liệu pháp nong đặt stent trong bệnh lý xơ vữa hẹp động mạch cảnh dự phòng nhồi máu não cấp

1. Liệu pháp nong đặt stent động mạch cảnh

1.1. Chỉ định:

Nong đặt stent động mạch cảnh là một lựa chọn ở những bệnh nhân được chọn lọc có hẹp động mạch cảnh trong mức độ nặng không triệu chứng (≥ 70%) hoặc có triệu chứng.

Chỉ định cho CAS bao gồm:

– Bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật, chẳng hạn như bệnh phổi nặng, nhồi máu cơ tim gần đây, đau thắt ngực không ổn định hoặc suy tim nặng

– Tiền sử xạ trị vùng cổ trước đó được dự đoán sẽ gây khó khăn cho việc phẫu thuật mở

– Tiền sử tổn thương dây thanh âm đối bên

– Sự hiện diện của mở khí quản

– Tắc nghẽn động mạch cảnh đối bên

– Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trước đó có hẹp tái phát

1.2. Chống chỉ định:

Chống chỉ định chính đối với can thiệp động mạch cảnh qua đường động mạch đùi là cấu trúc giải phẫu cung động mạch chủ không thuận lợi. Tiền sử phản ứng dị ứng nghiêm trọng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

Đối với phương pháp chọc qua động mạch cảnh, chiều dài động mạch cảnh chung < 5 cm tính từ xương đòn được xem là không đủ để thực hiện can thiệp.

1.3. Biến chứng:

Trong một nghiên cứu đánh giá thời điểm xảy ra các biến chứng sau CAS ghi nhận 53% các biến chứng xảy ra trong vòng 6 giờ sau CAS, 5,3% xảy ra trong khoảng từ 6 – 12 giờ, 8% xảy ra trong khoảng từ 12 – 24 giờ và 34,2% xảy ra > 24 giờ sau thủ thuật. Các biến chứng bao gồm:

– Đột quỵ: đột quỵ quanh thủ thuật liên quan đến CAS có thể do một số cơ chế riêng lẻ hoặc kết hợp, bao gồm những điều sau đây: Huyết khối tắc mạch, giảm tưới máu do nhịp tim chậm hoặc kích thích thụ thể áp lực, tăng tưới máu não, xuất huyết nội sọ, huyết khối trong stent, không tuân thủ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu. Các chiến lược chính được sử dụng để giảm nguy cơ biến chứng huyết khối tắc mạch trong và sau khi thực hiện CAS bao gồm: lựa chọn bệnh nhân phù hợp, điều trị chu phẫu tối ưu bao gồm liệu pháp kháng tiểu cầu kép và statin, sử dụng chống đông tối ưu trong thủ thuật, lựa chọn vật tư thiết bị phù hợp để bảo vệ chống tắc mạch khi thực hiện thủ thuật, đồng thời kiểm soát huyết áp phù hợp trong và sau thủ thuật.

Hội chứng tăng tưới máu não gặp khoản 1,1% bệnh nhân CAS, có thể gây xuất huyết não, tăng huyết áp là yếu tố thúc đẩy.

– Nhồi máu cơ tim: tỷ lệ nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật CAS dao động từ < 1 – 4%. Hội chứng mạch vành cấp có thể bị kích hoạt bởi nhịp tim chậm và hạ huyết áp thoáng qua do kích thích thụ thể áp lực khi nong stent bằng bóng.

– Rối loạn chức năng thận: liên quan đến bệnh lý thận do thuốc cản quang, tắc mạch do xơ vữa động mạch thận (thao tác tiếp cận trong thủ thuật từ động mạch đùi đến động mạch cảnh) hoặc giảm tưới máu thận do mất ổn định huyết động.

– Huyết khối và tái hẹp stent động mạch cảnh: do liệu pháp chống kết tập tiểu cầu không đầy đủ hoặc bị gián đoạn, tăng sinh nội mạc mới.

2. Các khuyến cáo và nghiên cứu về stent động mạch cảnh dự phòng nhồi máu não cấp

2.1. Khuyến cáo AHA/ ASA năm 2024 về dự phòng nguyên phát:

– Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng > 70%, việc đưa ra quyết định điều trị cần được thảo luận với người bệnh về 2 phương pháp: tái thông động mạch cảnh hoặc điều trị nội khoa nhằm chọn phương pháp điều trị tối ưu giảm thiểu nguy cơ đột quỵ (khuyến cáo nhóm 1, bằng chứng C-EO)

– Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng > 70% và nguy cơ thủ thuật thấp, tái thông động mạch cảnh có thể là hợp lý để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ (khuyến cáo nhóm 2b, bằng chứng B-R)

2.2. Nghiên cứu về CAS dự phòng nhồi máu não cấp:

Nghiên cứu CREST-2 (năm 2025) xác định nong đặt stent làm giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng. Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh mức độ nặng (≥70%) được điều trị tại 155 trung tâm ở 5 quốc gia. Tất cả bệnh nhân đều đang được điều trị nội khoa tích cực (LDL-cholesterol < 70 mg/dl và huyết áp tâm thu < 140 mmHg) và được phân ngẫu nhiên vào nhóm đặt stent động mạch cảnh qua đường động mạch đùi (n=1.245; tuổi trung bình 69; 38% nữ) hoặc nhóm phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (n=1.240; tuổi trung bình 70; 37% nữ). Cả hai nhóm đều được so sánh với nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa tích cực.

Kết quả cho thấy, biến cố chính bao gồm bất kỳ cơn đột quỵ hoặc tử vong nào trong vòng 44 ngày đầu tiên hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ cùng bên trong vòng 4 năm, xảy ra ở 6,0% bệnh nhân được điều trị nội khoa đơn thuần và 2,8% ở những người được đặt stent (p=0,02), cho thấy lợi ích đáng kể của việc đặt stent. Ngược lại, biến cố chính tương ứng trong thử nghiệm phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch là 5,3% ở nhóm điều nội khoa đơn thuần và 3,7% ở nhóm phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch (p=0,24), cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.

Qua nghiên cứu này, việc bổ sung nong đặt stent vào điều trị nội khoa tích cực mang lại lợi ích lớn hơn so với chỉ điều trị nội khoa tích cực trong việc dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh.

3. Kết luận

– Nong đặt stent động mạch cảnh là kỹ thuật ít xâm lấn, có hiệu quả tái lập mạch máu tuy nhiên vẫn tìm ẩn biến chứng cần có sự chuẩn bị người bệnh, dụng cụ vật tư cần thiết, tư vấn đầy đủ và theo dõi sát dự phòng rủi ro trong và sau can thiệp.

– Ở những bệnh nhân có xơ vữa hẹp động mạch cảnh trong mức độ nặng mà không có triệu chứng gần đây, việc nong đặt stent giúp giảm nguy cơ mắc các biến cố kết hợp bao gồm đột quỵ hoặc tử vong trong thời gian can thiệp hoặc đột quỵ cùng bên trong vòng 4 năm so với chỉ điều trị nội khoa tích cực.

Tài liệu tham khảo

1. Texakalidis P, Chaitidis N, Giannopoulos S, Giannopoulos S, Machinis T, Jabbour P, Rivet D, Reavey-Cantwell J, Rangel-Castilla L. Carotid Revascularization in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2019 Jun;126:656-663.e1.
2. Gaba K, Bulbulia R. Identifying asymptomatic patients at high-risk for stroke. J Cardiovasc Surg (Torino). 2019 Jun;60(3):332-344.
3. Mukherjee D, Roffi M. Minimizing Distal Embolization During Carotid Artery Stenting. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Feb 25;12(4):404-405.
4. Rasheed AS, White RS, Tangel V, Storch BM, Pryor KO. Carotid Revascularization Procedures and Perioperative Outcomes: A Multistate Analysis, 2007-2014. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Jul;33(7):1963-1972.
5. Abou-Chebl A, Yadav JS, Reginelli JP, Bajzer C, Bhatt D, Krieger DW. Intracranial hemorrhage and hyperperfusion syndrome following carotid artery stenting: risk factors, prevention, and treatment. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9):1596.
6. Cheryl Bushnell, Walter N. Kernan, Anjail Z. Sharrief, et al. 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2024; Volume 55, Number 12.
7. Brott TG, Howard G, Lal BK, et al. Medical management and revascularization for asymptomatic carotid stenosis. NEJM. Published online November 21, 2025.

Tác giả: Bác sĩ CKII. Võ Đăng Nhật – Trung tâm Thần kinh Đột quỵ Tim mạch, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Đà Nẵng

0