Cập nhật một số đồng thuận về thuật ngữ cộng hưởng từ ung thư trực tràng theo hội hình ảnh học ổ bụng năm 2023

1. Chi tiết các cập nhật

1.1. Về đánh giá giai đoạn u nguyên phát:

Cập nhật thứ nhất: về phân giai đoạn u (T staging)

– Bản cập nhật bổ sung rằng CHT có thể hỗ trợ phân biệt giai đoạn T1 và T2 nhờ dấu hiệu “submucosal enhancing stripe-SES” (hình 1).

Thông thường phân giai đoạn T1/T2 được gộp lại khi đánh giá trên MRI theo SAR DFP. Việc chẩn đoán phân biệt giai đoạn T1 và T2 bằng siêu âm nội soi (EUS) tốt hơn so với MRI. Nếu trường hợp cần cố gắng phân biệt trên CHT, có thể dựa vào: cấu trúc lớp dưới niêm (submucosa), mức độ xâm lấn lớp cơ niêm (muscularis propria) trên chuỗi xung T2W độ phân giải cao và đánh giá ngấm thuốc (dấu hiệu submucosal enhancing stripe) có thể hữu ích.

Hình 1: (A). Khối u T1 cho thấy lớp SES còn nguyên vẹn dọc theo toàn bộ đáy u (mũi tên dài). (B). Khối u T2 với dải SES bị gián đoạn. Dải dưới niêm mạc ngấm thuốc mạnh ở vùng ngoại vi của u (các mũi tên dài), bị gián đoạn tại vùng trung tâm đáy u (đầu mũi tên), gợi ý tình trạng xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc. 

– T3 có thể chia thành 2 nhóm theo tiên lượng: T3a/b (tiên lượng tốt) với xâm lấn ra ngoài thành ≤ 5mm. T3c/d (nguy cơ tái phát tại chỗ cao hơn): xâm lấn > 5mm. Ngoài ra, bất kỳ T3 nào có xâm lấn MRF đều làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.

– T4a: xâm lấn phúc mạc khi trên CHT thấy thay đổi tín hiệu, dày, hoặc nốt (nodularity) của phúc mạc. Chỉ tiếp xúc (abutment) với phúc mạc mà không có thay đổi cấu trúc thì không đủ để kết luận T4a.
Hình 2: (A) khối u (màu xanh) tiếp xúc với phúc mạc nhưng không xâm lấn. (C). T2W oblique: khối u trực tràng cao (màu cam) ở phía trước được phúc mạc (màu xanh) bao phủ một phần, nhưng không có dày phúc mạc và không có bằng chứng xâm lấn. (B) dày phúc mạc dạng nốt tại đáy khối u (màu xanh), phù hợp với T4a. (D). T2W oblique: khối u dạng chu vi (viền màu cam) xâm lấn phúc mạc với dày phúc mạc dạng nốt lan sang bên dọc theo nếp gấp phúc mạc trước trực tràng (mũi tên đỏ).

Khối u T3 của trực tràng đoạn cao có thể được xem là phù hợp để phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu nếu các yếu tố khác đều nguy cơ thấp, không có di căn hạch, không có xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành (EMVI), hoặc xâm lấn mạc treo trực tràng. Khối u T4a có liên quan đến nguy cơ di căn phúc mạc.

– T4b được xác định khi u xâm lấn các cơ quan vùng chậu lân cận như: tử cung, buồng trứng, âm đạo, tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang, niệu quản, xương, và các cơ lân cận (cơ bịt, cơ hình lê, cơ ngồi cụt, cơ nâng hậu môn, cơ mu trực tràng…).

Đồng thuận chuyên gia gần đây cũng mở rộng T4b cho các trường hợp u xâm lấn: mạch máu ngoài mạc trực tràng, dây thần kinh hông hoặc thần kinh cùng, dây chằng cùng gai (sacrospinous) / dây chằng cùng-ụ ngồi (sacrotuberous), mô mềm ngoài mạc treo, như mỡ vùng bịt, chậu, hoặc hố ngồi-trực tràng.

Lưu ý: Xâm lấn MRF, phúc mạc trước, cơ thắt trong hậu môn, hoặc khoang gian cơ thắt không được xem là T4b.

Hướng dẫn AJCC 8 không nêu rõ việc xâm lấn cơ thắt ngoài có được xem là T4b hay không. Tuy nhiên, đồng thuận quốc tế đa chuyên khoa và Hội giải phẫu bệnh Hoa Kỳ (College of American Pathologists) đều xem xâm lấn cơ thắt ngoài là T4b. Trong khi đó, SAR DFP vẫn chưa thống nhất về việc xếp cơ thắt ngoài vào T4b.

Dù vậy, có sự đồng thuận rõ ràng rằng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần mô tả chi tiết mức độ xâm lấn ống hậu môn gồm cơ thắt trong, khoang gian cơ thắt, hay cơ thắt ngoài cũng như vị trí và chiều dài đoạn bị xâm lấn (trên/giữa/dưới) để hỗ trợ quyết định phẫu thuật.

Nếu phân loại là T4b, cần liệt kê rõ từng cấu trúc bị xâm lấn.

Cập nhật thứ hai: Về ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ

Bản cập nhật cũng bổ sung định nghĩa của NCCN và ESMO về ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ (locally advanced rectal cancer) trên hình ảnh. Ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ là những trường hợp có khả năng cần điều trị tân hỗ trợ để giảm nguy cơ diện cắt dương tính hoặc khi phẫu thuật TME có thể không đạt được mục tiêu triệt căn.

Theo NCCN:

• Gồm T3, T4, hoặc bất kỳ T – N dương tính.
• Tuy nhiên, T3 N0 đoạn trực tràng cao và nguy cơ thấp có thể phẫu thuật ngay, không xem là locally advanced.

Theo ESMO: Các trường hợp sau được xem là ung thư tiến triển tại chỗ:

• T3c/d
• U ở trực tràng rất thấp (very low rectum)
• Có xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI)
• Bất kỳ T3 có xâm lấn MRF
• T4b
• Đe dọa xâm lấn cơ nâng hậu môn (levator threatened)
• Có hạch chậu bên (lateral lymph node)

Cập nhật thứ 3: Về MRF

Chuyển từ thuật ngữ CRM sang MRF trên CHT. Bản cập nhật nêu rõ tiêu chí đánh giá xâm lấn MRF một cách chi tiết.

MRF là mặt phẳng cân giải phẫu được dùng để định hướng phẫu thuật TME. CRM có thể khác MRF tùy kỹ thuật phẫu thuật, vì bác sĩ có thể cắt rộng hơn ra ngoài MRF (ví dụ: lấy thêm mỡ ngoài mạc treo, thực hiện APR hoặc cắt bỏ vùng chậu mở rộng). Do CRM phụ thuộc vào cách mổ, còn MRF là thuật ngữ giải phẫu cố định, nên trên CHT, SAR DFP chọn sử dụng MRF thay vì CRM.

Đánh giá MRF dựa trên khoảng cách ngắn nhất giữa MRF và phần ngoài cùng của u, bao gồm: EMVI, tumor deposits, hoặc hạch dương tính có vỡ vỏ. Hạch còn nguyên vỏ không được xem là xâm lấn MRF vì không làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.

Phân loại MRF của SAR DFP (3 mức):

• Xâm lấn (Involved): < 1 mm
• Nguy cơ cao (Threatened): 1–2 mm
• Không xâm lấn (Clear): > 2 mm

Đồng thuận quốc tế mới đề xuất đơn giản thành 2 mức:

• Xâm lấn < 1 mm
• Không xâm lấn ≥ 1 mm

Lưu ý: Ở trực tràng thấp, MRF chạy ngay trên cơ nâng hậu môn (levator ani), nên khi u tiếp xúc hoặc cách MRF ≤1 mm tại vị trí này được xem là xâm lấn MRF.

Hình 3. Minh hoạ tương quan u với MRF và phúc mạc.

Cập nhật thứ 4: Về hình thái u

Thuật ngữ mô tả hình thái khối u (tumor morphology) được tách riêng khỏi thuật ngữ mô tả thành phần u (tumor composition). Về hình thái:

Annular / Circumferential (vòng / bao quanh toàn chu vi lòng trực tràng): U xâm lấn toàn bộ chu vi lòng trực tràng (360°).

Partly annular / Semicircumferential (bán vòng / bán bao quanh)

• U xâm lấn một phần chu vi, thường >90° nhưng <360°.
• Thường có rìa dày cuộn (rolled-up edges) và loét trung tâm.
• Vị trí loét sâu nhất thường là nơi u xâm lấn sâu nhất.

Polypoid (u dạng polyp)

• U nhô vào lòng trực tràng, gắn vào thành bằng cuống (pedunculated) hoặc đế rộng (sessile).
• Thường xâm lấn < 90° chu vi lòng trực tràng.
• Có thể thấy mạch máu dưới dạng trống dòng chảy (flow-void) trong cuống trên T2W.
• Thường liên quan đến giai đoạn sớm, bao gồm: Adenoma, ung thư trong niêm (intramucosal adenocarcinoma), các u ác tính giai đoạn T1/T2.

Cập nhật thứ 5: Về thành phần u

Việc mô tả thành phần của khối u rất quan trọng, vì các ung thư trực tràng có chứa chất nhầy thường liên quan đến tình trạng bất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability), các đột biến BRAF và KRAS, và sự tăng biểu hiện MUC-2, những yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến chiến lược điều trị.

Mặc dù định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới đối với các khối u này dựa trên tỷ lệ chất nhầy được xác định trên mô học, nhưng trên hình ảnh học, việc định lượng chính xác tỷ lệ này là khó khăn. Do đó, khuyến nghị của SAR là ghi nhận mức độ hiện diện của chất nhầy theo ba nhóm: không có chất nhầy, có một ít chất nhầy, hoặc chủ yếu là chất nhầy.

Ung thư trực tràng chứa mucin: có biểu hiện tín hiệu cao trên T2W và có thể xuất hiện dưới hai dạng. Dạng phổ biến hơn là ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy điển hình (typical mucinous carcinoma), trong đó hơn 50% khối u là mucin ngoại bào trên mô học. Dạng ít gặp hơn là ung thư biểu mô tế bào nhẫn (signet ring carcinoma), chứa các tế bào có mucin nội bào. Cả hai dạng này, khi gộp lại, chiếm khoảng 5–10% tất cả các ung thư trực tràng tại Hoa Kỳ. Bệnh xuất hiện ở tuổi trẻ hơn và mô bệnh học ác tính hơn.

Ung thư trực tràng không chứa mucin: Ung thư trực tràng không chứa mucin là các ung thư biểu mô tuyến trực tràng có tín hiệu trung gian trên T2W, là nhóm chiếm đa số các ung thư biểu mô tuyến trực tràng tại Hoa Kỳ.

1.2. Về đánh giá hạch:

      Hình 4: Giải phẫu hạch chậu bên.

Về hạch vùng

Hạch vùng gồm: hạch trong mạc trực tràng (mesorectal), trực tràng trên (superior rectal) và mạc treo trực tràng dưới (inferior mesenteric), cũng như các hạch chậu trong (internal iliac) và hạch bịt (obturator), được xem là hạch vùng trong ung thư trực tràng.

Nếu khối u lan xuống dưới đường lược (dentate line), thì các hạch bẹn cũng được xem là hạch vùng. Hình 5. Minh hoạ hạch vùng và hạch di căn với u trực tràng nằm trên (hình A) và dưới đường lược (hình B).

Tiêu chuẩn đánh giá với các hạch vùng nghi ngờ:

Tiêu chuẩn Hà Lan (Dutch Criteria) đã được ESGAR và SAR Colorectal & Anal Cancer DFP chấp nhận. Các tiêu chuẩn này dựa trên kích thước trục ngắn và đặc điểm hình thái, bao gồm:

• Bờ không đều (irregular borders): đường viền góc cạnh (angulated) hoặc tua gai (spiculated). Độ nhạy (sensitivity): 75%, độ đặc hiệu (specificity): 98% (theo nghiên cứu MERCURY)
• Tín hiệu không đồng nhất (heterogeneous signal intensity): độ nhạy (sensitivity): 48%, độ đặc hiệu (specificity): 99% (theo nghiên cứu MERCURY)
• Hình tròn (round shape)

Phân loại hạch nghi ngờ:

• Hạch > 9 mm (trục ngắn) → được xem là nghi ngờ, không cần xét thêm hình thái.
• Hạch 5-9 mm (trục ngắn) → cần ít nhất 2 tiêu chí hình thái.
• Hạch < 5 mm (trục ngắn) → cần 3 tiêu chí hình thái để được xem là nghi ngờ.

Tiêu chuẩn đánh giá ban đầu đối với các hạch bên (lateral pelvic side lymph nodes) nghi ngờ

Đối với hạch chậu trong (internal iliac) và hạch bịt (obturator):

• Kích thước trục ngắn > 7 mm → được xem là nghi ngờ.
• Lưu ý: Tiêu chuẩn về kích thước từ nghiên cứu đa trung tâm về hạch vùng bên chỉ áp dụng cho các u T3/T4 nằm < 8 cm từ rìa hậu môn. Với u T1/T2 hoặc u trực tràng cao, khả năng lan hạch vùng bên rất thấp → không nên áp dụng tiêu chuẩn này.

Sau hóa xạ trị tân bổ trợ (CRT):

• Tiêu chuẩn Hà Lan không còn phù hợp.
• Chỉ dùng tiêu chuẩn kích thước để xác định hạch nghi ngờ.

Nếu hạch trong mạc trực tràng, trực tràng trên hoặc mạc treo tràng dưới > 5 mm (trục ngắn) → được xem là nghi ngờ

Hạch chậu trong (internal iliac) đường kính trục bé> 4 mm sau CRT → nghi ngờ.

Hạch bịt đường kính trục bé > 6 mm sau CRT → nghi ngờ.

Mặc dù mất hoàn toàn hạn chế khuếch tán ở hạch sau điều trị là hiếm, nhưng nếu có sẽ gợi ý đáp ứng điều trị.

Hình 6. Tiêu chuẩn hình ảnh đánh giá hạch nghi ngờ trước và sau điều trị tân bổ trợ.

Hạch di căn (Non-locoregional)

Nếu ung thư trực tràng nằm trên đường lược thì hạch chậu ngoài, hạch chậu chung, hạch cạnh động mạch chủ, và hạch bẹn → được xem là hạch xa / di căn xa (M1) trong ung thư trực tràng.

Tiêu chuẩn hạch nghi ngờ

• Đường kính trục ngắn > 10 mm có thể xem là nghi ngờ.
• Tuy nhiên, kích thước không phải là dấu hiệu đặc hiệu của ác tính.
  Do đó, cần xem xét thêm:
  • Vị trí khối u
  • Đường dẫn lưu hạch huyết (lymphatic drainage pattern)
  • Đặc điểm gợi ý ác tính, gồm:
    • Tín hiệu bất thường (không đồng nhất)
    • Bờ hạch không đều
    • Bất đối xứng
    • Hình tròn (round shape)

Lưu ý quan trọng

Điều này đặc biệt quan trọng khi đánh giá những hạch hình thuôn dài (elongated) nằm ở vùng chậu ngoài phía sau/dưới/trong (posterior/caudal/medial external iliac nodes). Sự di căn đến nhóm hạch này cực kỳ hiếm, vì vậy chúng không được đưa vào đánh giá trong nghiên cứu đa trung tâm về hạch vùng bên.

Tumor deposit (lắng đọng u)

Được định nghĩa là một nốt u (tumor nodule) không còn mô hạch đi kèm, nằm trong vùng dẫn lưu bạch huyết của khối u nguyên phát trên mô bệnh học. Tumor deposit là yếu tố tiên lượng xấu, mạnh hơn so với hạch di căn.

Tumor deposit có thể xuất phát từ:

• Sự lan tràn u không liên tục (discontinuous spread)
• Đường bạch huyết
• Xâm lấn tĩnh mạch
• Hoặc một hạch bị thay thế hoàn toàn bởi mô u

Dấu hiệu gợi ý tumor deposit trên MRI

• Sự tiếp nối với tĩnh mạch trên hai mặt phẳng vuông góc (contiguity with vein on two orthogonal planes)
• Mô u thuôn dần vào lòng tĩnh mạch → dấu hiệu đuôi sao chổi (comet tail appearance)
• Hình dạng không đều

Các cập nhật về đánh giá đáp ứng sau điều trị sẽ được trình bày ở bài tiếp theo.

Tác giả: BS Nguyễn Thị Thuỳ Linh – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Vinmec Smart City.

0