Nhồi máu não do chấn thương động mạch cảnh – thái độ xử trí

1. Đặt vấn đề

Chấn thương động mạch cảnh nguy cơ cao gây nhồi máu não. Dấu hiệu suy giảm thần kinh tiến triển chậm, dẫn đến chẩn đoán muộn. Các hướng dẫn trong chẩn đoán sàng lọc và điều trị đã công bố [1], [2]. Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ vẫn ở mức cao, khoảng 80% [7]. Thuốc kháng đông, kháng tập tiểu cầu, đôi khi chưa được quan tâm hợp lý. Chỉ định phẫu thuật vẫn được coi là ưu tiên, kỹ thuật hybrid chưa được ứng dụng. Báo cáo ca bệnh với mục tiêu thêm bằng chứng vai trò quan trọng sàng lọc chẩn đoán và điều trị phù hợp giảm đột quỵ và tử vong..

2. Báo cáo ca bệnh

Bệnh nhân nam, 33 tuổi, tại nạn lúc 7 giờ ngày 30.8.19, cọc sắt đâm vào vùng cổ trái do tai nạn lao động. Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm, huyết động ổn. Khám tại y tế cơ sở cho thấy CTscanner sọ não bình thường, chụp động mạch, hình ảnh cắt cụt động mạch cảnh trong và ngoài trái sau vị trí chia 4 cm, lan đến sát nền sọ. Bệnh nhân được truyền dịch NaCl 0,9%, giảm đau, băng vết thương và chuyển đến Bệnh viện tuyến trung ương sau 2 giờ. Tại phòng cấp cứu, bệnh nhân không được sử dụng thuốc gì thêm. Toàn trạng tốt, glasgow 15 điểm, huyết động ổn. Sau 10 phút chụp xquang cột sống cổ thẳng, nghiêng, thời điểm sau tai nạn 7 giờ, bệnh nhân kích thích, đau đầu, nôn nhiều, yếu nửa người phải, hôn mê. Tại phòng mổ, sau chẩn đoán xác định 5 giờ, bệnh nhân hôn mê, Glasgow 9 điểm, liệt hoàn toàn nửa người phải, vết thương vùng III cổ trái 4 cm, không phun máu, không tụ máu dưới da. Tổn thương động mạch cảnh trong cách vị trí chia ngã 3 khoảng 4 cm, đến sát nền sọ.

Dùng Heparin tĩnh mạch và cắt 1cm đoạn mạch đụng dập đến phần nội mạc không bóc tách. Lấy được ít huyết khối bằng forgety số 3 rồi số 2, có dòng trào ngược, nối trực tiếp 2 đầu động mạch cảnh trong. Thời gian phẫu thuật và hội chẩn khoa Can thiệp nội mạch cùng Tai mũi họng là 4 giờ. Kết luận không thông sàn miệng, không can thiệp tiêu sợi huyết và lấy huyết khối, chờ chụp MRI sau mổ.

MRI sọ não sau mổ 6 giờ, hình ảnh nhồi máu não vùng nhân bèo, nhân đuôi, thùy đảo, thùy trán, thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa, tắc động mạch não giữa. Sau mổ 8 giờ, bệnh nhân được sử dụng Heparin toàn thân trở lại, không can thiệp nội mạch thêm, rút ống nội khí quản, chuyển khoa nội thần kinh, duy trì kháng ngưng tập tiểu cầu. Điều trị hồi sức, ra viện sau 7 ngày trong tình trạng tỉnh, liệt nửa người, huyết động ổn.

3. Bàn luận

Chấn thương động mạch cảnh gây bóc tách, huyết khối hoặc rách thánh mạch do nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp. Từ trường hợp đầu tiên Verneuil mô tả năm 1872, đến nay vẫn được cho là hiếm gặp với tần suất 1 – 2 % dân số. Tỷ lệ lưu hành có thể lên tới 12,8% ở bệnh nhân chấn thương đầu, cổ nặng [4].

3.1. Chẩn đoán

Chụp động mạch giúp chẩn đoán ca bệnh chính xác ngay sau tai nạn khi chưa có dấu hiệu suy giảm thần kinh. Lý do chụp động mạch ngay vì có vết thương vùng cổ, khó khăn thực hiện siêu âm. Tuy nhiên, với những trường hợp không có vết thương, chụp động mạch khắc phục được khó khăn về giá trị khách quan của siêu âm, đồng thời khảo sát tốt đoạn nền sọ và trong sọ. Mặc dù, DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, xong yêu cầu trang thiết bị phức tạp, mất thời gian, nhiều tai biến do catether hơn chụp động mạch. Khuyến cáo thực hiện chụp mạch với Ctscanner đa dãy, thường từ 64 dãy trở lên, dựng hình đến đa giác Willis [2],[7].

Dấu hiệu suy giảm thần kinh thường chậm, trung bình từ 10 – 72 giờ, đặc biệt khó ở bệnh nhân hôn mê hoặc đa thương [5]. Vì vậy, khuyến cáo sàng lọc mở rộng được đưa ra năm 2018 của Denner [2] có ý nghĩa quan trọng. Cụ thể, ngoài các trường hợp chẩn thương, vết thương trực tiếp vùng cổ, các chấn thương đầu mặt cổ do tốc độ cao như: gẫy Le Fort II hoặc III; vỡ xương sọ, xương chẩm; chấn thương sọ não nặng Glasgow <6 điểm; gẫy cột sống cổ; chấn thương mạch máu ngực, vỡ tim; đau đầu hoặc thay đổi trạng thái tinh thần.

3.2. Điều trị

Triệu chứng, vị trí chấn thương, mức độ nghiêm trọng chấn thương động mạch cảnh, các chấn thương liên quan ảnh hưởng đến sự lựa chọn chiến lược điều trị và theo dõi.

Kháng đông và kháng ngưng tập tiểu cầu

Dự phòng huyết khối cho tất cả các bệnh nhân được sử dụng ngay sau chẩn đoán nếu không đang chảy máu [6]. Tuy nhiên, sau chẩn đoán 5 giờ đến khi đột quỵ, bệnh nhân của chúng tôi không được sử dụng kháng đông, kháng ngưng tập tiểu cầu hay liệu pháp dự phòng đột quỵ khác. Vậy đâu là lý do, chống chỉ định hay quan điểm điều trị?

Bệnh nhân không được ghi nhận tổn thương tạng đặc đang chảy máu hay chảy máu nội sọ, có 1 vết thương vùng cổ, huyết động ổn, tri giác tốt, CT scanner sọ não bình thường thậm chí vết thương không còn chảy máu.

Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào về điều trị với chấn thương mạch sọ não, xong hầu hết các nghiên cứu chung quan điểm phần lớn điều trị bảo tồn với kháng đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu làm giảm tỷ lệ đột quỵ [1],[8],[9]. Khuyến cáo năm 2018 [2] đưa ra, nên sử dụng chống huyết khối sớm dù có chấn thương sọ não và tạng đặc khác, ngay khi được coi an toàn (huyết động ổn, không chảy máu nội sọ và tạng đang diễn ra). Hơn nữa, nghiên cứu 75% (35 trên 47) bệnh nhân chấn thương động mạch sọ não được điều trị bằng chống kết tập tiểu cầu, nhưng không bệnh nhân nào bị xuất huyết nội sọ mới hoặc tiến triển mặc dù, 70% bệnh nhân này bị chấn thương sọ não đồng thời ngay từ đầu [7].

Phẫu thuật và can thiệp nội mạch

Tổn thương nội mạc động mạch cảnh đoạn cao, sát nền sọ. Huyết khối tại chỗ và thứ phát lan lên trong sọ, thời gian 5 giờ sau tai nạn làm cho phẫu thuật cắt đoạn và lấy huyết khối bằng forgety không khả thi, nguy cơ đẩy huyết khối lên cao. Bằng chứng là MRI của bệnh nhân sau mổ vẫn tắc mạch và nhồi máu não.

Chỉ định stent gồm rò động mạch cảnh xoang hang, mở rộng giả phình và bóc tách nội mạc tiến triển. Tỷ lệ tắc stent là 2% và giả phình là 2%. Khuyến cáo không thực hiện trong 48 – 72 giờ, đợi 7 ngày để hạn chế tổn thương thêm và ổn định huyết động [3]. Phương pháp hybrid, cắt đoạn mạch tổn thương, kèm theo lấy huyết khối và dùng thuốc tiêu sợi huyết ngay trong mổ dưới DSA liệu có hiệu quả cho tái thông mạch? Tuy nhiên, phương án không được thực hiện.

Kết luận

Triệu chứng suy giảm thần kinh thường chậm trễ, CTA giúp chẩn đoán sớm. Kháng đông và kháng ngưng tập tiểu cầu nên sử dụng ngay sau chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

1. William J Bromberg, Bryan C Collier, Larry N Diebel, Kevin M Dwyer, Michelle R Holevar, David G Jacobs, Stanley J Kurek, Martin A Schreiber, Mark L Shapiro,Todd R Vogel (2010), “Blunt cerebrovascular injury practice management guidelines: the Eastern Association for the Surgery of Trauma”, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 68 (2), 471-477.
2. Tor Brommeland, Eirik Helseth, Mads Aarhus, Kent Gøran Moen, Stig Dyrskog, Bo Bergholt, Zandra Olivecrona,Elisabeth Jeppesen (2018), “Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury (BCVI)”, Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 26 (1), 90.
3. C Clay Cothren,Ernest E Moore (2005), “Blunt cerebrovascular injuries”, Clinics, 60 (6), 489-496.
4. Josser E Delgado Almandoz, Pamela W Schaefer, Hillary R Kelly, Michael H Lev, R Gilberto Gonzalez,Javier M Romero (2009), “Multidetector CT angiography in the evaluation of acute blunt head and neck trauma: a proposed acute craniocervical trauma scoring system”, Radiology, 254 (1), 236-244.
5. A Malhotra, X Wu, VB Kalra, J Schindler, CC Matouk,HP Forman (2016), “Evaluation for blunt cerebrovascular injury: review of the literature and a cost-effectiveness analysis”, American Journal of Neuroradiology, 37 (2), 330-335.
6. P Nagpal, BA Policeni, G Bathla, Ashish Khandelwal, C Derdeyn,D Skeete (2018), “Blunt cerebrovascular injuries: advances in screening, imaging, and management trends”, American Journal of Neuroradiology, 39 (3), 406-414.
7. Michael K Tso, Myunghyun M Lee, Chad G Ball, William F Morrish, Alim P Mitha, Andrew W Kirkpatrick,John H Wong (2017), “Clinical utility of a screening protocol for blunt cerebrovascular injury using computed tomography angiography”, Journal of neurosurgery, 126 (4), 1033-1041.
8. Ingrid Aune Tveita, Martin Ragnar Skjerve Madsen (2017), “Dissection of the internal carotid artery and stroke after mandibular fractures: a case report and review of the literature”, Journal of medical case reports, 11 (1), 148.
9. P. Esnault, M. Cardinale, H. Boret, E. D’Aranda, A. Montcriol, J. Bordes, B. Prunet, C. Joubert, A. Dagain, P. Goutorbe, E. Kaiser,E. Meaudre (2017), “Blunt cerebrovascular injuries in severe traumatic brain injury: incidence, risk factors, and evolution”, J Neurosurg, 127 (1), 16-22.

Tác giả: Bác sĩ Hán Văn Hòa – Bệnh viện ĐKQT Vinmec Smart City

0