Khởi trị lại DOAC sớm sau nhồi máu não cấp do rung nhĩ

Ngày xuất bản: 28/02/2026

Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, ảnh hưởng đến hàng triệu bệnh nhân trên toàn thế giới. Tình trạng này làm tăng nguy cơ hình thành huyết khối trong buồng nhĩ trái, từ đó dẫn đến thuyên tắc mạch não và gây nhồi máu não thiếu máu cục bộ. Theo thống kê, khoảng 20–30% các trường hợp nhồi máu não có liên quan đến rung nhĩ.

Trong nhiều thập kỷ, warfarin là thuốc chống đông kinh điển được sử dụng để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Tuy nhiên, việc sử dụng warfarin gặp nhiều hạn chế: cần theo dõi INR thường xuyên, tương tác thuốc – thức ăn phức tạp, và nguy cơ xuất huyết nội sọ cao. Sự ra đời của các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) như apixaban, rivaroxaban, dabigatran, edoxaban đã thay đổi hoàn toàn thực hành lâm sàng. DOAC mang lại hiệu quả chống đông ổn định, ít cần theo dõi xét nghiệm, và đặc biệt giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ so với warfarin.

Vấn đề đặt ra là: sau một cơn nhồi máu não cấp, khi nào nên khởi trị lại DOAC? Nếu khởi trị quá sớm, nguy cơ xuất huyết chuyển dạng tăng lên; nếu trì hoãn, bệnh nhân có nguy cơ tái phát huyết khối cao. Trước đây, thực hành lâm sàng thường dựa trên quy tắc “1-3-6-12 ngày” (khởi trị sau 1 ngày với nhồi máu nhỏ, 3 ngày với nhồi máu vừa, 6 ngày với nhồi máu lớn, và 12 ngày với nhồi máu rất lớn hoặc có xuất huyết chuyển dạng). Tuy nhiên, quy tắc này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và ý kiến chuyên gia, chưa có bằng chứng mạnh mẽ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên.

Trong bối cảnh đó, phân tích gộp CATALYST (2025) đã cung cấp dữ liệu quan trọng, giúp định hình lại chiến lược khởi trị DOAC sau nhồi máu não cấp.

1. Nội dung chính của nghiên cứu:

Nội dung bài viết

1.1. Thiết kế và đối tượng:

CATALYST là một phân tích gộp dữ liệu cá nhân từ nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, bao gồm ELAN, TIMING, OPTIMAS, START và một số nghiên cứu khác. Tổng cộng hơn 10.000 bệnh nhân rung nhĩ bị nhồi máu não cấp đã được đưa vào phân tích.

Các nghiên cứu thành phần có thiết kế khác nhau, nhưng đều tập trung vào câu hỏi: thời điểm khởi trị lại DOAC sau nhồi máu não cấp ảnh hưởng thế nào đến hiệu quả phòng ngừa tái phát đột quỵ và nguy cơ xuất huyết nội sọ?

1.2. Kết quả chính:

Khởi trị DOAC trong vòng ≤4 ngày sau nhồi máu não giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ trong vòng 30 ngày.
Không ghi nhận sự gia tăng đáng kể tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng so với nhóm khởi trị muộn (≥5 ngày).
Lợi ích rõ rệt nhất được thấy ở bệnh nhân nhồi máu não nhẹ đến trung bình (thường NIHSS <8 điểm).
Ở bệnh nhân nhồi máu lớn hoặc có xuất huyết chuyển dạng, nguy cơ xuất huyết vẫn hiện hữu, do đó cần cá thể hóa quyết định.

1.3. So sánh khởi trị sớm và muộn:

Tiêu chí	Khởi trị sớm (≤4 ngày)	Khởi trị muộn (≥5 ngày)
Nguy cơ tái phát đột quỵ	Giảm đáng kể	Cao hơn
Nguy cơ xuất huyết nội sọ	Không tăng	Tương tự
Lợi ích lâm sàng	Bảo vệ sớm chống huyết khối	An toàn nhưng nguy cơ tái phát cao hơn

2. Bàn luận

2.1. Ý nghĩa của CATALYST:

CATALYST là phân tích gộp đầu tiên với quy mô lớn, sử dụng dữ liệu cá nhân từ nhiều RCT, mang lại bằng chứng mạnh mẽ về tính an toàn và hiệu quả của việc khởi trị DOAC sớm sau nhồi máu não cấp. Kết quả này thách thức quy tắc truyền thống “1-3-6-12 ngày” vốn dựa nhiều vào kinh nghiệm hơn là dữ liệu thực nghiệm.

2.2. Tác động đến thực hành lâm sàng:

Khởi trị DOAC sớm mang lại lợi ích rõ rệt trong việc giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, đặc biệt trong giai đoạn nguy cơ cao ngay sau nhồi máu não. Việc trì hoãn khởi trị có thể khiến bệnh nhân mất đi “cửa sổ bảo vệ” quan trọng này.

Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp với khởi trị sớm. Ở những trường hợp nhồi máu lớn, ổ nhồi máu lan rộng, hoặc có xuất huyết chuyển dạng trên hình ảnh học, nguy cơ xuất huyết nội sọ vẫn cao. Do đó, quyết định khởi trị cần cá thể hóa, dựa trên:

Kích thước và vị trí ổ nhồi máu.
Mức độ nặng theo thang điểm NIHSS.
Kết quả hình ảnh học (CT/MRI).
Nguy cơ xuất huyết cá nhân (tuổi, bệnh đi kèm, tiền sử xuất huyết).

2.3. So sánh với các nghiên cứu khác

ELAN trial (NEJM 2023): cho thấy khởi trị DOAC sớm (trong vòng 48 giờ với nhồi máu nhẹ – trung bình, và 6–7 ngày với nhồi máu lớn) an toàn và hiệu quả.
TIMING trial (Circulation 2022): chứng minh khởi trị DOAC trong vòng 4 ngày không làm tăng xuất huyết nội sọ, đồng thời giảm nguy cơ tái phát đột quỵ.
OPTIMAS trial (Stroke 2024): củng cố thêm bằng chứng rằng khởi trị sớm mang lại lợi ích vượt trội.

CATALYST đã tổng hợp tất cả dữ liệu này, đưa ra kết luận nhất quán: khởi trị DOAC sớm (≤4 ngày) là chiến lược khả thi và hiệu quả.

2.4. Khuyến nghị thực hành:

Dựa trên dữ liệu hiện có, các khuyến nghị thực hành có thể được tóm tắt như sau:

Nhồi máu nhẹ – trung bình: thường NIHSS <8, có thể khởi trị DOAC trong vòng 4 ngày.
Nhồi máu lớn hoặc có xuất huyết chuyển dạng: cần trì hoãn, quyết định dựa trên hình ảnh học và đánh giá nguy cơ.
Theo dõi sát: lâm sàng và hình ảnh học trong tuần đầu để phát hiện biến chứng xuất huyết.
Cá thể hóa: không áp dụng một quy tắc cứng nhắc, mà cần cân nhắc từng bệnh nhân.

2.5. Tác động đến khuyến cáo quốc tế:

Các hiệp hội chuyên ngành như ESC và AHA/ASA nhiều khả năng sẽ cập nhật khuyến cáo dựa trên dữ liệu từ CATALYST. Thay vì quy tắc “1-3-6-12 ngày”, khuyến cáo mới có thể hướng tới khởi trị sớm hơn, đặc biệt ở bệnh nhân nhồi máu nhẹ – trung bình. Điều này sẽ thay đổi thực hành lâm sàng toàn cầu, giúp giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ.

3. Kết luận

Khởi trị lại DOAC trong vòng 4 ngày sau nhồi máu não cấp nhẹ đến trung bình (thường NIHSS <8 điểm) ở bệnh nhân rung nhĩ là an toàn và hiệu quả, giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ mà không làm tăng xuất huyết nội sọ. Đây là bước tiến quan trọng, hứa hẹn thay đổi khuyến cáo và thực hành lâm sàng trong tim mạch – thần kinh học. Với NIHSS cao hơn, cần trì hoãn và đánh giá kỹ nguy cơ xuất huyết.

Tài liệu tham khảo:

Diener HC, et al. CATALYST meta-analysis: Early vs late DOAC initiation after ischemic stroke in atrial fibrillation. 2025.
Fischer U, et al. ELAN trial: Early vs late anticoagulation after ischemic stroke in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2023;389:169-179.
Åsberg S, et al. TIMING trial: Timing of oral anticoagulant therapy after acute ischemic stroke. 2022;146:134-144.

Tác giả: ThS. BS. Ngô Đức Mạnh – Bác sĩ Nội can thiệp tim mạch, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City