Nhóm tác giả: Nguyễn Thị Hoài Nam, Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Đức Thọ, Nguyễn Thị Thái, Nguyễn Tất Bình

1. Tóm tắt 

Đặt vấn đề: Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm thường được lựa chọn cho các trường hợp mổ lấy thai chương trình. Thông thường, các thuốc nhóm á phiện (opioids) sẽ được kết hợp đồng thời khi gây tê tủy sống như là một thành phần trong giảm đau đa mô thức với mục đích giảm đau kéo dài 16 – 24 giờ trong giai đoạn sau mổ. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm mới trỗi lên như là một kỹ thuật giảm đau mới giúp phong bế các nhánh thần kinh đoạn T5 – L1, mở ra vai trò trong việc giảm đau cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và có nhiều tiềm năng trong việc thay thế opioid dùng qua đường tủy sống. Nếu mang lại hiệu quả, phương pháp này có ưu điểm trong việc giảm thiểu các tác dụng phụ của opioids trong khi vẫn mang lại chất lượng giảm đau tương tự. 

Phương pháp: Chúng tôi thực hiện gây tê khoang cơ vuông thắt lưng hai bên dưới hướng dẫn siêu âm ở 50 sản phụ được gây tê tủy sống mổ lấy thai theo chương trình và đánh giá điểm đau NRS, mức độ tiêu thụ thuốc nhóm opioids, mức độ hài lòng của sản phụ trong giai đoạn 24 giờ đầu sau mổ. Kết quả: Tất cả 50 sản phụ không sử dụng thêm thuốc nhóm opioid trong 24 giờ đầu sau gây tê. Điểm số đau NRS < 4 trong 24 giờ đầu sau mổ. Các sản phụ cảm thấy hài lòng với chất lượng giảm đau. Bàn luận: Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp có nhiều triển vọng thêm vào các phương thức giảm đau sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng với opioid khoang dưới nhện.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 

Tại BV Vinmec Central Park, từ tháng 11/2017 đến tháng 04/2018 chúng tôi đã thực hiện tê QLB type 2 hai bên dưới hướng dẫn siêu âm ở 50 trường hợp mổ lấy thai để giảm đau sau mổ. 

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính khả thi của kỹ thuật mới này trong phác đồ giảm đau đa phương thức sau mổ lấy thai 

PPNC: Nghiên cứu hồi cứu. Số liệu được thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. 

3. Tiến hành

BN được thăm khám tiền mê trước mổ, giải thích phương pháp vô cảm và giảm đau. Nếu đồng ý, BN ký cam kết đồng ý pp gây mê và an thần giảm đau theo mẫu. 

BN được làm XNTP, chuẩn bị mổ phiên theo quy trình của BV 

PPVC trong mổ: Tê tủy sống L4-5 hoặc L3-4 với Marcaine Heavy 0.5% 8 mg và Fentanyl 20 mcg. 

Phác đồ giảm đau sau mổ: Voltaren suppo 100mg Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ 

Tê khoang cơ vuông thắt lưng type 2 (QL2) dưới hướng dẫn siêu âm 2 bên, thuốc tê mỗi bên: Chirocaine 0,5% 15ml và 2mg Dexamethasone. Nếu BN < 50kg giảm liều Chirocaine còn 12ml mỗi bên. 

Kỹ thuật tê: Sau mổ, BN được chuyển vào phòng hồi tỉnh theo dõi monitoring, thở oxy 2l/ph qua sonde mũi. Tiến hành tê QL2 dưới hướng dẫn siêu âm máy LOGIQ E, đầu dò cong tần số 2-6MHz. 

BN nằm nghiêng 90 độ, người thực hiện tê ngồi phía sau BN. Đặt đầu dò trên mào chậu ở đường nách sau, xác định mỏm ngang và tìm dấu hiệu ngón tay ( Hình 1). Đầu ngón tay sẽ cho phép xác định cơ QL. 

Dùng kim tê loại không có kích thích 100mm, 21G, đi kim trong mặt phẳng đầu dò (in plane) từ bờ sau ra trước, đích đến là cạnh sau của cơ QL (Hình 2). 

Khi đầu kim đi vào giữa 2 lớp cân, cảm giác có tiếng sựt thì dừng lại, bơm test bằng Glucose 5% 1- 2ml thấy 2 lớp cân tách rộng ra, ngừng bơm thì 2 lớp cân xẹp lại là kim đã vào đúng vị trí. Tiến hành bơm thuốc tê, rút thử có chạm máu không sau mỗi lần bơm 5ml thuốc tê. Xoay đầu dò 90 độ từ vị trí trục ngang sang trục dọc có thể kiểm tra mức lan thuốc tê và thấy được sự tách rời cơ QL và cơ dựng sống.

Hình 1: Tư thế khi thực hiện QLB 

Hình 2: Vị trí kim và thuốc tê sau khi bơm

• BN được đánh giá điểm đau theo NRS tại thời điểm tê, 1 giờ sau tê, mỗi 4 giờ/24 giờ sau tê. Nếu BN than đau NRS ≥ 5, Tramadol 100mg TMC. 
• Ghi nhận các tai biến trong và sau gây tê như chạm máu, dị cảm, rối loạn huyết động, ngứa, buồn nôn và nôn sau mổ. 
• Đánh giá sự hài lòng của BN.

4. Kết quả

4.1. Đặc điểm BN 

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân

Hầu hết các BN đều có XNTP bình thường, không có bệnh nặng kèm theo.

4.2. Đánh giá điểm đau NRS 

Bảng 2: Đánh giá điểm đau NRS trong vòng 24g sau gây tê.

a-b: a là điểm đau khi nghỉ, b là điểm đau khi vận động 

Mức tiêu thụ opioids sau mổ: Tất cả các BN đều không dùng thêm opioids sau mổ 

Hài lòng BN: Tất cả các BN đều rất hài lòng về chất lượng giảm đau của phác đồ. 

Các tai biến, tác dụng phụ: Không ghi nhận các tai biến của phương pháp như chạm máu, dị cảm, ức chế vận động, rối loạn huyết động…Ngoài ra các BN đều không ghi nhận các tác dụng phụ của opioids như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ. 

5. Bàn luận

Tại Vinmec Central Park, với tiêu chí “Bệnh viện không đau”, giảm đau sau mổ là một phần quan trọng trong chương trình hành động nhằm đạt được mục tiêu đã đề ra. Trong phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai đang được thực hiện tại BV, việc kết hợp Morphine trong gây tê tủy sống để kéo dài thời gian giảm đau và Acupan truyền tĩnh mạch làm tăng tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ. Đây là vấn đề đang được quan tâm của GM và Sản khoa và là phiền nạn của sản phụ sau mổ. 

Trước đây, việc kết hợp Morphine trong gây tê tuỷ sống được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong giảm đau sau mổ lấy thai và được ứng dụng rộng rãi do ưu điểm về dược động học, dễ kiểm soát trong phong bế tuỷ sống và giá rẻ. Tuy nhiên, Morphin trong tê tuỷ sống vẫn không tránh được những tác dụng phụ. Ngoài suy hô hấp là tai biến đáng sợ nhất xảy ra tùy liều Morphine sử dụng, các tác dụng phụ khác như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ thường xuất hiện sớm sau mổ [10]. 

Kỹ thuật gây tê TAP block (Transversus Abdominis Plane block) ứng dụng trong giảm đau sau mổ vùng bụng và chậu, kể cả trong mổ lấy thai làm giảm lượng Morphine dùng 24 giờ sau mổ và giảm các tác dụng phụ của Morphine như ngứa, buồn nôn, nôn sau mổ [1,12]. Điều này có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân không phối hợp Morphine với thuốc tê tuỷ sống so với nhóm dùng giả dược trong khi không khác biệt ở nhóm có morphine tê tuỷ sống. Hạn chế của phương pháp này là thời gian tác dụng và hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai không bằng tê khoang cơ vuông thắt lưng [1,4]. . 

Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng tiêm bên ngoài cơ dưới hướng dẫn siêu âm (QLB type 1) được Blanco mô tả lần đầu tiên vào năm 2007, cho thấy thuốc tê lan đến khoang cạnh sống ngực. Vì vậy, hiệu quả phong bế rộng hơn và kéo dài hơn so với TAP block trong điều trị đau sau mổ vùng bụng [4,5]. Hình ảnh MRI theo dõi mức lan của thuốc tê đã chứng minh thuốc tê lan đến khoang cạnh sống tốt hơn nếu tiêm sau cơ ( QLB type 2) [17]. Ngoài ra, năm 2013 Børglum và CS mô tả QL block tiêm xuyên cơ hay tiêm trước cơ (QLB type 3) và Murouchi mô tả QL block tiêm trong cơ (2016) [4,6]. Tùy vào cách tiếp cận, mức giảm đau của QLB có thể đạt T7-L4, trong đó QLB type 2 đạt từ T7-L1.Tất cả 50 bệnh nhân của chúng tôi đều được thực hiện QL block type 2 dưới hướng dẫn siêu âm. Đây là kỹ thuật tê vùng tương đối dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn trong giảm đau sau mổ lấy thai. Đến nay không có nghiên cứu nào báo cáo về tai biến sau QL block trong khi đối với TAP block nguy cơ đâm thủng phúc mạc 2% và có thể làm tổn thương các tạng như gan, lách, thận…vì thuốc tê được tiêm vào giữa lớp cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng nằm ngay dưới lớp phúc mạc thànH [1,2]. 

Thể tích thuốc tê trong mỗi loại QL block thay đổi theo các tác giả khác nhau và chưa có đồng thuận nào về liều thuốc tê cần dùng để đạt hiệu quả. Theo các báo cáo đã được ghi nhận cần ít nhất 20ml thuốc tê mỗi bên [9,17]. Điều quan trọng là bảo đảm an toàn khi gây tê và tránh ngộ độc thuốc tê toàn thân. Theo Murouchi và CS, QL block với 150mg Ropivacaine 0,375%, 20ml mỗi bên, nồng độ thuốc trong máu động mạch < 2,2mcg/mL ( giá trị ngưỡng động mạch và tĩnh mạch của ngộ độc toàn thân) nên có lẽ là an toàn(0) . Liều thuốc tê của chúng tôi: Chirocaine 0,5% 15ml mỗi bên, tổng liều là 150mg hoàn toàn nằm trong giới hạn cho phép. Ngoài ra chúng tôi còn kết hợp thêm 2mg Dexamethasone mỗi bên nhằm làm tăng tác dụng của thuốc tê, giảm được thời gian tiềm phục của thuốc đồng thời giảm được tỉ lệ buồn nôn và nôn sau mổ [16]. 

Do chưa biết chắc chắn QL block có phong bế hoàn toàn đau do bản thể và đau tạng hay không, QL block được khuyến cáo dùng phối hợp để làm giảm nhu cầu thuốc mê trong mổ và là thành phần chính trong giảm đau đa mô thức sau mổ. Vì vậy phác đồ của chúng tôi ngoài QL block còn kết hợp Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ và Voltaren tọa dược 100mg/24 giờ. Với phác đồ này, chúng tôi ghi nhận hầu hết các bệnh nhân đều có điểm đau NRS khi nghỉ ngơi và khi vận động < 4 tại các thời điểm trong 24 giờ đầu sau mổ. Chỉ có 1 bệnh nhân (2%) có điểm đau khi nghỉ là 1 và khi vận động là 4 ở thời điểm giờ thứ 16 sau gây tê. Không có bệnh nhân nào phải dùng Morphine sau mổ. Kết quả này không khác biệt so với Blanco, Ilana Sebbag và Ashok Jadon [5,10,3]. Theo Ashok Jadon, đặt catheter trong QL block trong giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật vùng bụng cho hiệu quả giảm đau tốt, thích hợp ở bệnh nhân chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng do đang dùng thuốc chống đông hay rối loạn huyết động nặng do bệnh lý tim mạch kèm theo [3]. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy QLB cũng rất hiệu quả trong giảm đau sau mổ ở trẻ em, sau phẫu thuật vùng bụng dưới (phẫu thuật nội soi ổ bụng, mở hỗng tràng ra da, cắt ruột thừa mổ mở hay nội soi, cắt túi mật, thoát vị bẹn, cắt tử cung, phẫu thuật tiền liệt tuyến…) và chi dưới cũng như trong điều trị đau mạn tính sau mổ [6,7,9,11,13]. Đây cũng là những định hướng nghiên cứu tương lai nên được lưu ý và cân nhắc triển khai, nhất là khi gây tê vùng đang có xu hướng phát triển mạnh và dần dần thay thế các kỹ thuật gây tê trục thần kinh hiện nay [8,14]. 

Trước khi triển khai kỹ thuật QL block, tại Vinmec Central Park phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai của chúng tôi bao gồm Paracetamol 1g TTM mỗi 6 giờ, Acupan 20mg TTM mỗi 8 giờ và Voltaren tọa dược 100mg/24 giờ. Nếu BN than đau NRS ≥ 5, thêm Morphine PCA . Morphine PCA và Acupan truyền TM làm tăng tỉ lệ nôn, buồn nôn sau mổ. Đây chính là phiền nạn làm bệnh nhân khó chịu, ảnh hưởng đến việc cho con bú và mối liên kết mẹ con. Việc loại bỏ nhóm Opioids và Acupan ra khỏi phác đồ giảm đau sau mổ lấy thai và thay bằng QL block đảm bảo bệnh nhân được điều trị đau hiệu quả mà không gặp các tác dụng phụ của thuốc. Tất cả bệnh nhân nhóm nghiên cứu không gặp tai biến và tác dụng phụ nào. Đây chính là ưu thế của xu hướng “Free opioids Aneathesia and Analgesia” đang phát triển nhiều nơi trên thế giới. Tương tự TAP Block, việc kết hợp QLB làm tăng hiệu quả giảm đau, giảm tiêu thụ Morphine khi so sánh với tê ngoài màng cứng, đồng thời giảm tỉ lệ buồn nôn và nôn, giảm an thần sau mổ, giảm thời gian nằm viện, rút sonde tiểu sớm hơn nên đóng vai trò như là một thanh phần trong phác đồ hồi phục sớm sau mổ (ERAS) [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cần được mở rộng và có nhóm chứng để so sánh cụ thể hơn. Đây mới chỉ là kinh nghiệm ban đầu khi áp dụng kỹ thuật gây tê vùng mới. 

Tất cả bệnh nhân đều rất hài lòng với kết quả điều trị này và độ tin cậy còn được tăng lên khi có 46% bệnh nhân mang thai lần 2,3 và 40% đã trải nghiệm mổ đẻ lần 2,3 trong nhóm nghiên cứu. 

6. Kết luận

Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp có nhiều triển vọng thêm vào các phương thức giảm đau sau mổ lấy thai. Tuy nhiên, cần có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng với opioid khoang dưới nhện. 

Tài liệu tham khảo

1. Abdallah F.W., Halpern S. H., Margarido C. B. Transversus abdominis Plane block for Postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anesthesia? A systematic review and metaanalysis. British Journal of Anesthesia 109 (5): 679-87 (2012). 
2. Akerman M, Pejčić N2 , Veličković I. A review of the Quadratus Lumborum Block and ERAS. Pe2018 Feb 26;5:44. doi: 10.3389/fmed.2018.00044. eCollection 2018. 
3. Ashok Jadon, Mayur Motka, Asit Kumar, Neelam Sinha. Postoperative Analgesia by Transmuscular Quadratus Lumborum Block Catheter. Journal of Anesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 1 Issue 3- December 2016. DOI: 10.19080/JAICM.2016.01.555562. 
4. Blanco R, T.Ansari, W.Riad, N.Sheltty.(2016). Quandratus lumborum block versus transversus abdomonis plane block for postoperative pain after cesarean delivery. Regional Anesthesia and pain Medicine, 41(6): p.757-762. 
5. Blanco, Rafael; Ansari, Tarek; Girgis, Emad. Quadratus lumborum block for postoperative pain after cesarean section: A randomized controlled trial. European Journal of Anaesthesiology (EJA): November 2015 – Volume 32 – Issue 11 – p 812–818. 
6. Brglum J,Moriggl B, Jensen K, Lonnqvist PA, Christensen AF, Sauter A, Bendsten TF. (2013). 
7. Ultrsound- guided Transmuscular Quandratus Lumborum Blockade. Br Anaesth, Online ISSN 1471- 6771 – Print ISSN 0007-0912 http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3b9 919 
8. Carvalho R, Segura E, Loureiro MD, Assunção JP. Quadratus lumborum block in chronic painafter abdominal hernia repair: case report. Braz J Anesthesiol. 2016;67(1):107-109. 
9. Chakraborty A, Khemka R, Datta T. Ultrasound-guided truncal blocks: A new frontier in regional anaesthesia. Indian J Anaesth. 2016 Oct;60(10):703-711. 
10. Hesham A Elsharkawy. Quadratus Lumborum Blocks. Advances in Anesthesia 35 (2017): 145-157 Ilana Sebbag, Fatemah Qasem, Shalini Dhir. Ultrsound guided quadratus lumborum block for analgesia after cesarean delivery: case series. Rev Bras Anestesiol. 2017; 67(4):418-421. 
11. Ishio J1 , Komasawa N2 , Kido H1 , Minami T1 . Evaluation of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block for postoperative analgesia after laparoscopic gynecologic surgery. J Clin Anesth. 2017 Sep;41:1-4. 
12. Michael T Wiisanen, Jeffrey W Hartwig, Chief Editor: Meda Raghavendra (Raghu). Transversus Abdominis Plane Block Periprocedural Care. Medscape, Updated: May, 31, 2018. 
13. Murouchi T. Quadratus Lumborum Block intrmuscular approachfor pediatric surgery. Acta Anesthesiologica Taiwanica. 2016, 54: p 135-136. 
14. Neal JM1Ultrasound-Guided regional anesthesia and patient safety: Update of an evidencebased analysis. Reg Anesth Pain Med. 2016 MarApr;41(2):195-204. 
15. Öksüz G, Bilal B, Gürkan Y, Urfalioğlu A, Arslan M, Gişi G, Öksüz H. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block in Children Undergoing Low Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2017 Sep/Oct; 42(5):674-679. 
16. Thi Mum Huynh, Emmanuel Marret and Francis Bonnet. Combination of dexamethasone and local anaesthetic solution in peripheral nerve blocks. A meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol 2015; 32:751–758. 
17. Ueshima H, Otake H, Lin JA. UltrasoundGuided Quadratus Lumborum Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int. 2017; 2017:2752876. Epub 2017 Jan 3

Link bài gốc: http://www.vnanesth.org/uploads/32826-ky-yeu-2018-.pdf

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0