MỚI

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội phẫu thuật mạch máu về quản lý chứng phình động mạch nội tạng ( Phình động mạch Hỗng – Hồi – Đại Tràng)

Ngày xuất bản: 25/12/2022

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội phẫu thuật mạch máu về quản lý chứng phình động mạch nội tạng đã đưa ra các khuyến cáo trong việc chẩn đoán, đánh giá, tiêu chuẩn điều trị, phương pháp điều trị và cách theo dõi sau mổ của bệnh nhân mắc chứng phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng.

Các tác giả:

Rabih A. Chaer, MD,a Christopher J. Abularrage, MD,b Dawn M. Coleman, MD,c Mohammad H. Eslami, MD,a Vikram S. Kashyap, MD,d Caron Rockman, MD,e and M. Hassan Murad, MD,

Đơn vị công tác:

a Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Trung tâm Y tế Đại học Pittsburgh, Pittsburgh

b Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Johns Hopkins, Baltimore;

c Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Đại học Michigan, Ann Arbor;

d Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Trung tâm Y tế Bệnh viện Đại học, Cleveland;

e Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Trung tâm Y khoa Langone, Đại học New York, New York;

f Trung tâm Thực hành Dựa trên Bằng chứng Mayo Clinic, Rochester.

PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỖNG – HỒI – ĐẠI TRÀNG 

  1. Chẩn đoán và đánh giá

Khuyến cáo trong chẩn đoán và đánh giá phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng

Khuyến cáo 

Cấp độ khuyến cáo

Cấp độ bằng chứng

1.1  Ở những bệnh nhân được cho là có phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng, chúng tôi đề nghị CTA là công cụ chẩn đoán đầu tay.

1 (Mạnh) 

B (Trung bình) 

1.2 Ở những bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm bức xạ cao hoặc suy thận, chúng tôi khuyến nghị dùng MRA nâng cao không chất cản quang để chẩn đoán.

1 (Mạnh)

C (Trung bình)

Nhận xét kỹ thuật: MRA nâng cao không chất cản quang phù hợp nhất với trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ hoặc những người có chống chỉ định với CTA hoặc MRA có cản quang (ví dụ: mang thai, suy thận, hoặc dị ứng chất cản quang gadolinium).

 

 

1.3 Chúng tôi khuyến nghị sử dụng phương pháp chụp động mạch qua ống thông cho tất cả các trường hợp cấp cứu có biểu hiện vỡ (Cấp 1B) và lập kế hoạch tiền phẫu (Cấp 1C).

1 (Mạnh)

B (Trung bình)

1.4 Chúng tôi đề nghị tầm soát tất cả các bệnh nhân bị phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng để tìm viêm mạch máu bằng các dấu hiệu viêm thường quy.

2 (Yếu)

C (Trung bình)

Phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng chiếm tỷ lệ <3% trong tất cả các chứng phình động mạch nội tạng, ảnh hưởng đến nam giới và phụ nữ như nhau từ 60 tuổi trở lên.87,163  Đa số các tài liệu về dạng phình mạch này còn ở dạng phân tích ca lâm sàng và mẫu nghiên cứu nhỏ, trong khi số lượng các trường hợp phình mạch nội tạng rất nhiều. Chúng tôi khuyến nghị CTA là phương thức chẩn đoán đầu tay cho những chứng phình động mạch này; những bệnh nhân không có triệu chứng thường được tình cờ phát hiện phình nhánh động mạch bằng cận lâm sàng này.99,178,179 MRA cũng có thể được xem xét. Chụp ổ bụng mặt phẳng ngang sẽ giúp đánh giá các phình động mạch khác thường gặp  trong ổ bụng, như đã đề cập trước đây. Chụp động mạch cực kì quan trọng để xác định túi phình trước khi phẫu thuật và lên kế hoạch phẫu thuật; và đặc biệt bắt buộc ở bệnh nhân bị viêm nút quanh động mạch để đánh giá xem có sót túi phình hay không.180

Phình động mạch hồng – hồi – đại tràng có liên quan đến thoái hóa lớp áo giữa, nhiễm trùng, viêm, các bệnh tự miễn khác nhau (ví dụ,  viêm nút quanh động mạch và bệnh Behçet) và rối loạn mô liên kết. Khoảng 10% các trường hợp có nhiều hơn 1 nút phình động mạch.87,111,136,146,181-184 Xơ vữa động mạch, nếu có, được cho là một quá trình thứ phát. Chúng tôi đề nghị xác nhận chẩn đoán  viêm nút quanh động mạch ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử sốt, đau khớp, suy nhược, đau bụng hoặc đau ngực kiểu màng phổi đi kèm với phình động mạch nhánh mạc treo tràng.107

  1. Tiêu chuẩn về kích thước để can thiệp xâm lấn (túi phình thật và giả)

Khuyến cáo về tiêu chuẩn can thiệp phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng

Khuyến cáo 

Cấp độ khuyến cáo

Cấp độ bằng chứng

2.1 Chúng tôi khuyến nghị can thiệp phiên đối với phình động mạch hỗng – hồi tràng có đường kính tối đa >2 cm và đối với tất cả các phình động mạch đại tràng bất kể kích thước.

1 (Mạnh) 

B (Trung bình) 

2.2 Chúng tôi đề nghị can thiệp khẩn cấp đối với bất kỳ phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng bất kể kích thước, khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu vỡ và tất cả các giả phình mạch nhánh mạc treo.

1 (Mạnh)

A (Cao)

Hầu hết các phình động mạch hỗng – hồi tràng không có triệu chứng, mặc dù đôi khi bệnh nhân có thể đau bụng. Tuy nhiên, phình động mạch đại tràng gây ra các triệu chứng, chủ yếu là đau bụng ở gần 90% bệnh nhân.166 Vỡ phình mạch có thể gây biến chứng tới 30% trường hợp phình động mạch hỗng – hồi tràng và tới 70% trường hợp phình động mạch đại tràng, dẫn đến xuất huyết tiêu hóa và tử vong 20% đến 50%.140,166 Điều trị được khuyến nghị cho tất cả các phình động mạch hỗng – hồi tràng >2 cm và cho tất cả các phình động mạch đại tràng, bất kể kích thước.166,184

Chúng tôi khuyến cáo can thiệp khẩn cấp cho tất cả phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng, bất kể kích thước, nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu vỡ và tất cả các giả phình mạch nhánh mạc treo tràng (Cấp 1A).

Việc giải thích các dữ liệu hiện có về phình động mạch nhánh mạc treo còn hạn chế bởi số lượng nhỏ và các báo cáo vụn vặt. Ngoài ra, hầu hết các nghiên cứu hiện có không phân biệt túi phình thực sự với phình động mạch giả và giường mạch tạng thường không được phân tích.

  1. Lựa chọn điều trị

Khuyến cáo trong điều trị phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng

Khuyến cáo 

Cấp độ khuyến cáo

Cấp độ bằng chứng

3.1 Chúng tôi đề xuất phẫu thuật mở thắt hoặc cắt bỏ túi phình đối với các trường hợp phình động mạch hỗng tràng – hồi – đại tràng, trong khi phẫu thuật mở bụng đang được xem xét để hút máu tụ hoặc đánh giá khả năng sống sót của ruột.

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

3.2 Chúng tôi đề nghị thuyên tắc nội mạch đối với các trường hợp phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng.

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

3.3 Chúng tôi đề nghị điều trị nội khoa đối với phình động mạch hỗng – hồi – đại tràng chưa vỡ không triệu chứng, liên quan đến viêm nút quanh động mạch.

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

Xử trí phẫu thuật từ trước đến nay bao gồm thắt động mạch đơn giản hoặc cắt bỏ túi phình mà không tái tạo lại.56,87,140,169,184,185 Đây vẫn là một lựa chọn bảo tồn đối với trường hợp vỡ, trong trường hợp này, phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò tạo điều kiện thuận lợi cho việc hút máu tụ, điều trị dứt điểm túi phình và đánh giá khả năng sống sót của ruột. Trong phình động mạch lớp áo trong và những trường hợp liên quan đến hoại tử ruột, có thể phải cắt bỏ đoạn ruột liên quan tại thời điểm cắt bỏ túi phình động mạch. Nếu tuần hoàn bàng hệ tốt thì có thể thắt hoặc cắt bỏ túi phình đơn giản mà không cần tái tạo. Tuy nhiên,

cần phải xem xét đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trước đó vì mạng lưới bàng hệ có thể không đầy đủ.

Thuyên tắc mạch bằng coil nội mạch, Onyx, và keo (n-butyl cyanoacrylate) ngày càng được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các trường hợp vỡ cấp tính và xuất huyết tiêu hóa.1,7,111,186-188 Can thiệp nội mạch cho phép xác định chính xác vị trí khối phình, đánh giá tuần hoàn bàng hệ, có rủi ro thấp hơn đối với những bệnh nhân cần thận trọng trong phẫu thuật, dễ tiếp cận hơn với những khối phình khó tiếp tận bằng phẫu thuật và giảm thời gian nằm viện.1,111 Những lợi ích này được cân bằng với nguy cơ hoại tử ruột, thủng và chậm trễ điều trị. Cần mổ mở lại nếu can thiệp ban đầu thất bại và cầm máu thất bại trong bệnh cảnh vỡ khối phình.189-193

Sự thoái triển của khối phình mạch sau khi điều trị bằng thuốc độc tế bào hoặc ức chế miễn dịch cho trường hợp viêm nút quanh động mạch đã được ghi nhận rõ ràng.107 Vì vậy, điều trị nội khoa là đầu tay cho những bệnh nhân phình động mạch chưa vỡ, không triệu chứng. Những bệnh nhân này nên được chụp động mạch định kì từ 3 đến 4 tháng để xác định sự thoái triển.

  1. Sàng lọc túi phình tồn tại đồng thời khác

Khuyến cáo tầm soát bệnh nhân phình mạch hỗng – hồi – đại tràng

Khuyến cáo 

Cấp độ khuyến cáo

Cấp độ bằng chứng

4.1 Chúng tôi đề nghị chụp ổ bụng mặt phẳng ngang để tầm soát các phình động mạch bụng đồng mắc khác

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

4.2 Chúng tôi đề nghị làm CTA (hoặc MRA) một lần khu vực đầu – cổ – ngực cho những bệnh nhân bị tiêu động mạch từng đoạn.

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

Chụp ổ bụng mặt phẳng ngang theo khuyến cáo sẽ sàng lọc đồng thời các phình động mạch trong ổ bụng thường gặp mà không phải động mạch chủ.

Chúng tôi khuyến cáo tầm soát phình động mạch não và động mạch vành khi nghi ngờ chẩn đoán tiêu động mạch từng đoạn do sự loạn sản động mạch này mang tính toàn thân. Ngoài ra cũng nên tầm soát bằng CTA hoặc MRA một lần ở đầu, cổ và ngực.146

  1. Theo dõi và giám sát

Khuyến cáo theo dõi và giám sát bệnh nhân phình mạch hỗng – hồi – đại tràng

Khuyến cáo 

Cấp độ khuyến cáo

Cấp độ bằng chứng

5.1 Chúng tôi đề nghị giám sát định kì (ví dụ, 12-24 tháng một lần) bằng chụp phim  (ví dụ, CTA hoặc MRA) đối với các trường hợp tiêu động mạch phân đoạn dựa trên các trường hợp được báo cáo về sự biến đổi động mạch nhanh chóng và để theo dõi sự thoái triển trong các trường hợp viêm nút quanh động mạch.

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

5.2 Chúng tôi đề nghị giám sát hậu thuyên tắc từ 1 đến 2 năm một lần với hình ảnh mặt phẳng ngang để đánh giá sự tái tạo mạch máu và tìm bằng chứng của tái tưới máu túi phình.

2 (Yếu) 

B (Trung bình) 

Chúng tôi khuyến cáo theo dõi định kỳ (ví dụ, 12 tháng một lần) với hình ảnh mặt phẳng ngang (ví dụ, CTA hoặc MRA) trong các trường hợp tiêu động mạch phân đoạn dựa trên các trường hợp được báo cáo về sự biến đổi động mạch nhanh chóng.147 
Chúng tôi khuyến nghị giám sát hậu thuyên tắc mỗi 1 đến 2 năm với hình ảnh mặt phẳng ngang để đánh giá việc tái tạo mạch máu.1

Tài liệu tham khảo

  1. McNamara MF, Griska LB. Superior mesenteric artery branch aneurysms. Surgery 1980;88:625-30
  2. Busuttil RW, Brin BJ. The diagnosis and management of visceral artery aneurysms. Surgery 1980;88:619-24
  3. Honarbakhsh A, Madjlessi HM, Davaii M, Saldjooghi H. Aneurysm of superior mesenteric artery: identification with ultrasonography. J Clin Ultrasound 1993;21:207-8.
  4. Shanley CJ, Shah NL, Messina LM. Uncommon splanchnic artery aneurysms: pancreaticoduodenal, gastroduodenal, superior mesenteric, inferior mesenteric, and colic. Ann Vasc Surg 1996;10:506-15
  5. Dong Z, Fu W, Chen B, Guo D, Xu X, Wang Y. Treatment of symptomatic isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg 2013;57(Suppl):69S-76S. Mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:572-7
  6. Yun WS, Kim YW, Park KB, Cho SK, Do YS, Lee KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous iso- lated superior
  7. Lorelli DR, Cambria RA, Seabrook GR, Towne JB. Diagnosis and management of aneurysms involving the superior mesenteric artery and its branchesda report of four cases. Vasc Endovascular Surg 2003;37:59-66

170. Kanazawa S, Inada H, Murakami T, Masaki H, Morita I, Tabuchi A, et al. The diagnosis and management of splanchnic artery aneurysms. Report of 8 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;38:479-85

  1. Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1369-82.
  2. Tan C, Reul R. Inferior mesenteric artery aneurysm in the setting of celiac and superior mesenteric artery occlusion. J Vasc Surg Cases Innov Tech 2019;5:197-9
  3. Rahman Q, Naidu SG, Chong BW, Stone WM. Percutaneous embolization of an inferior mesenteric artery aneurysm in a patient with type IV Ehlers-Danlos syndrome. Vasc Endo- vascular Surg 2019;53:343-7
  4. Hansraj N, Hamdi A, Wise ES, DiChiacchio L, Sarkar R, Toursavadkohi S. Open and endovascular management of inferior mesenteric artery aneurysms: a report of two cases. Ann Vasc Surg 2017;43:316.e9-14

175. Farber A, Wagner WH, Cossman DV, Cohen JL, Walsh DB, Fillinger MF, et al. Isolated dissection of the abdominal aorta: clinical presentation and therapeutic options. J Vasc Surg 2002;36:205-10.

facebook
5

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia