Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội phẫu thuật mạch máu về quản lý chứng phình động mạch nội tạng ( Phình động mạch mạc treo tràng trên )

Tạp chí phẫu thuật mạch máu

Các tác giả:

Rabih A. Chaer, MD,a Christopher J. Abularrage, MD,b Dawn M. Coleman, MD,c Mohammad H. Eslami, MD,a Vikram S. Kashyap, MD,d Caron Rockman, MD,e and M. Hassan Murad, MD,f 

Đơn vị công tác:

a Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Trung tâm Y tế Đại học Pittsburgh, Pittsburgh

b Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Johns Hopkins, Baltimore;

c Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Đại học Michigan, Ann Arbor;

d Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Trung tâm Y tế Bệnh viện Đại học, Cleveland;

e Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Trung tâm Y khoa Langone, Đại học New York, New York;

f Trung tâm Thực hành Dựa trên Bằng chứng Mayo Clinic, Rochester

PHÌNH ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN (SUPERIOR MESENTERIC ARTERY – SMAA)

1. Chẩn đoán và đánh giá

SMAA có triệu chứng biểu hiện với các triệu chứng tương tự như các trường hợp cấp cứu ổ bụng cấp tính khác (chẳng hạn như thủng tạng), khiến quá trình chẩn đoán trở nên khó khăn và không có mức độ nghi ngờ thích hợp.¹⁶³ Mặc dù có thể chẩn đoán SMAA bằng một vành vôi hóa trên chụp X quang thận, niệu quản và bàng quang đơn thuần¹⁶⁴ và siêu âm Duplex,165 CTA vẫn là công cụ chẩn đoán nhanh chóng và đáng tin cậy nhất.166 Bóc tách biệt lập động mạch mạc treo tràng trên đã được chẩn đoán thường xuyên hơn nhờ sử dụng CTA cho những bệnh nhân có biểu hiện đau bụng.^167.168

2. Tiêu chuẩn về kích thước để can thiệp xâm lấn (túi phình thật và giả)

SMAA chiếm 3,5% đến 8% các trường hợp phình động mạch nội tạng,^1,98 và kết quả khám nghiệm tử thi cho thấy rằng các chứng phình động mạch này chiếm 1/12.000 đến 19.000 ca mổ tử thi.¹⁶⁹ Mặc dù căn nguyên của những chứng phình động mạch này rất đa dạng, nhưng SMAA thường là kết quả của một nguyên nhân nhiễm trùng hoặc bóc tách,¹⁶⁶ với động mạch mạc treo tràng trên, vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất nằm bên ngoài động mạch chủ.¹⁶⁶ Lý do phổ biến nhất cho chứng phình động mạch mạc treo tràng trên là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp do liên cầu khuẩn không tan huyết.^166,169 Xơ vữa động mạch chiếm 25% các trường hợp bị SMAA, trong khi các tình trạng viêm như viêm tụy và chấn thương là những nguyên nhân khác của SMAA.¹⁶⁹ Các SMAA nhiễm trùng thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ hơn (<50 tuổi), trong khi các SMAA vô trùng gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.¹⁶⁹ Không giống như các phình mạch nội tạng khác, 70% đến 90% SMAA có triệu chứng tại thời điểm xuất hiện, với đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, kèm theo có khối ở bụng, sốt, buồn nôn, và chảy máu đường tiêu hóa.^166,170 Bệnh sử tự nhiên của SMAA thường do sử to lên và vỡ của khối phình,^92,166 với 38% đến 50% bệnh

nhân bị vỡ khối phình^92,170; tỷ lệ tử vong là 30% đến 90%.⁹² Đồng thời, tỷ lệ tử vong chung do mổ phiên SMAA là <15%,¹⁷¹ và tỷ lệ tử vong thậm chí thấp hơn khi điều trị theo kế hoạch SMAA bằng thủ thuật nội mạch.1 Do tỷ lệ vỡ và tỷ lệ tử vong cao sau điều trị SMAA vỡ, một khi SMAA được chẩn đoán, chúng nên được điều trị.

Phình động mạch mạc treo tràng dưới hiếm gặp và ít được báo cáo trong y văn^172-174; chúng đã được mô tả ở những bệnh nhân bị bệnh mô liên kết hỗn hợp (collagen vascular disease) hoặc viêm mạch máu. Do tình trạng này hiếm gặp, không có hướng dẫn cụ thể nào được đưa ra và việc quản lý những bệnh nhân đó nên được cá nhân hóa.

Một số tác giả đã chỉ ra mối liên quan có thể có của sự bóc tách và sự thoái hóa phình mạch của động mạch bị bóc tách.¹⁷⁵ Yun và cộng sự¹⁶⁸ đã phân loại những đoạn bóc tách này thành ba nhóm dựa trên các hình ảnh chụp mạch. Ở những bệnh nhân được theo dõi bởi Dong và cộng sự¹⁶⁷ hoặc Yun và cộng sự,¹⁶⁸ không quan sát thấy thoái hóa túi phình. Điều trị ban đầu đối với những đối tượng này thường là liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu trừ khi các triệu chứng tái phát hoặc không thể xử trí bảo tồn.168 Sự hiện diện của bóc tách động mạch mạc treo tràng trên không phải là dấu hiệu để điều trị sửa chữa vì phần lớn được điều trị bảo tồn mà không cần can thiệp.^167,168

3. Lựa chọn điều trị

Việc điều trị phải được cá nhân hóa trên cơ sở giải phẫu và đặc điểm của SMAA. Chụp động mạch là cần thiết để xác định giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên và các phần phụ. Cả hai kỹ thuật phẫu thuật mở và can thiệp nội mạch đều phải xoá bỏ túi phình và duy trì sự thông thoáng của mạch. Các thủ thuật nội mạch ít biến chứng hơn đáng kể so với các phẫu thuật mở và nên được ưu tiên áp dụng nếu nó khả thi về mặt giải phẫu. Các can thiệp nội mạch có kết quả tốt bao gồm đặt coil nội mạch và sử dụng stent phủ thuốc.¹⁷⁶

Điều quan trọng trong sửa chữa nội mạch là các trường hợp SMAA gần trung tâm vài centimet sẽ bao gồm các nhánh lớn cần được bảo tồn. Cắt bỏ các mạch này trong quá trình tiếp cận nội mạch sẽ dẫn đến hậu quả đáng kể. Trong những trường hợp như vậy, khi phương pháp tiếp cận nội mạch phải đánh đổi đáng kể, rất cần cân nhắc để phẫu thuật mở. Các lựa chọn phẫu  thuật mở bao gồm thắt túi phình đơn giản, khâu túi phình trong trường hợp phình động mạch hình túi, và sửa chữa bằng ghép đoạn mạch. Có thể phải cắt bỏ ruột trong phẫu thuật mở, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng. Theo dõi chặt chẽ để phát hiện các triệu chứng phúc mạc là cần thiết sau khi điều trị một trong hai cách – thủ thuật nội mạch hoặc ngoại khoa.

CTA của bụng và khung chậu có độ đặc hiệu và độ nhạy đáng kể để phát hiện đồng thời chứng phình động mạch nội tạng và đã được chứng minh là phương thức tốt nhất để phát hiện chứng phình động mạch nội tạng.^166,177

Chụp CTA hàng năm đặc hiệu và nhạy cao trong việc theo dõi sửa chữa và đánh giá các giường mạch máu khác.^166,177

4. Sàng lọc túi phình tồn tại đồng thời khác

5. Theo dõi và giám sát

Tài liệu tham khảo

163. McNamara MF, Griska LB. Superior mesenteric artery branch aneurysms. Surgery 1980;88:625-30. 
164. Busuttil RW, Brin BJ. The diagnosis and management of visceral artery aneurysms. Surgery 1980;88:619-24. 
165. Honarbakhsh A, Madjlessi HM, Davaii M, Saldjooghi H. Aneurysm of superior mesenteric artery: identification with ultrasonography. J Clin Ultrasound 1993;21:207-8.

166. Shanley CJ, Shah NL, Messina LM. Uncommon splanchnic artery aneurysms: pancreaticoduodenal, gastroduodenal, superior

mesenteric, inferior mesenteric, and colic. Ann Vasc Surg 1996;10:506-15. 

167. Dong Z, Fu W, Chen B, Guo D, Xu X, Wang Y. Treatment of symptomatic isolated dissection of superior mesenteric artery. J Vasc Surg 2013;57(Suppl):69S-76S. Mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:572-7. 
168. Yun WS, Kim YW, Park KB, Cho SK, Do YS, Lee KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous iso- lated superior
169. Lorelli DR, Cambria RA, Seabrook GR, Towne JB. Diagnosis and management of aneurysms involving the superior mesenteric artery and its branchesda report of four cases. Vasc Endovascular Surg 2003;37:59-66. 
170. Kanazawa S, Inada H, Murakami T, Masaki H, Morita I, Tabuchi A, et al. The diagnosis and management of splanchnic artery aneurysms. Report of 8 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997;38:479-85. 
171. Zelenock GB, Stanley JC. Splanchnic artery aneurysms. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 1369-82.
172. Tan C, Reul R. Inferior mesenteric artery aneurysm in the setting of celiac and superior mesenteric artery occlusion. J Vasc Surg Cases Innov Tech 2019;5:197-9. 
173. Rahman Q, Naidu SG, Chong BW, Stone WM. Percutaneous embolization of an inferior mesenteric artery aneurysm in a patient with type IV Ehlers-Danlos syndrome. Vasc Endo- vascular Surg 2019;53:343-7. 

0