Hướng dẫn quy trình chuyên môn khám đánh giá trẻ sơ sinh

Người thẩm định: Nguyễn Thị Hoàn
Người phê duyệt: Phùng Nam Lâm
Ngày phát hành: 21/06/2021

I. Tổng quan:

• Hướng dẫn đánh giá trẻ sơ sinh sau sinh để phát hiện các bất thường về tình trạng sức khỏe, hình thái, hay các phản xạ sơ sinh. Nhằm đưa ra các biện pháp hỗ trợ kịp thời hay bàn giao để được theo dõi liên tục
• Thời điểm trẻ được đánh giá là ngay sau sinh tại phòng sinh/mổ (sau cắt rốn/lau khô) HAY khi được chuyển khoa

II. Đánh giá nhanh: ngay lọt lòng , trong vòng 30 giây đầu (theo lưu đồ Phụ lục 1)

1. Quan sát và lắng nghe tiếng khóc

• Nghe thấy gì: khóc to/khỏe hay tiếng khóc bé, rên rỉ (dấu hiệu của SHH/dị tật)
• Màu sắc da : Da hồng dần lên hay tái nhợt , bầm đỏ, hay xanh tím (dấu hiệu không tốt) . Da bàn chân tay xanh-tím (có thể thấy trong những giờ đầu)
• Cơ lực và tư thế nằm của trẻ như thế nào ? : Hai tay chân bé có co vào phía bụng không (đây là dấu hiệu tốt). Hay chân và tay mềm nhũn không có cơ lực (bệnh lý) ?
• Khả năng thở : trẻ có dấu hiệu tự thở (dấu hiệu tốt); có di động lồng ngực khi hít vào/ thở ra (dấu hiệu tốt). Có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn không ? hay có dấu hiệu nở cánh mũi ? (có thể là triệu chứng của suy hô hấp)
• Các dấu hiệu khác : mạch (nhịp tim), các phản xạ sơ sinh (một số phản xạ)
• Điểm Apgar ? Đánh giá lúc 1 phút, 5 phút sau sinh (tham khảo phụ lục, bảng 1)
  • Lúc 1 phút sau sinh : xem trẻ có thích nghi nhanh với cuộc sinh không
  • Lúc 5 phút : để đánh giá trẻ có thích nghi được với môi trường mới sau sinh không

 2. Các chỉ số sống cần theo dõi tiếp tục:

• Sp02, nhịp tim, khả năng thở/tần số thở, nhiệt độ. Ban đầu cần theo dõi mỗi 30 trong 2 giờ đầu . Khi đã ổn định cần theo dõi tiếp trong mỗi 4-6 giờ
• Cần đánh giá các chỉ số sống khi trẻ ở trạng thái tĩnh. Nếu trẻ quấy khóc, đang gắng sức cần giúp trẻ bằng quấn/bọc trẻ bằng khăn ấm, hay cho trẻ mút

III. Đánh giá toàn diện (sớm sau sinh hay trước khi chuyển khoa điều trị theo lưu đồ Phụ lục 2)

1. Đánh giá về da và màu sắc

• Da phải có màu hồng, trên da còn nhiều gây, lông tơ nhiều ở vai, trán, má.
• Tím nhẹ lòng bàn tay/chân trong 24 – 48 giờ đầu là bình thường.
• Da đỏ bầm hay gặp ở đẻ non và trẻ bị đa hồng cầu
• Da tái hay gặp ở trẻ có bệnh lý tim mạch, mất máu hay nhiễm khuẩn
• Tím tái hay xanh tím ở da, môi hay gặp khi nhiễm khuẩn, hạ thân nhiệt, hạ đường máu, SHH, bệnh lý tim mạch
• Vàng da hay gặp trong những ngày đầu do tăng bilirubin máu
• Da nhuốm màu phân su: nghi suy thai/bài phân su sớm trong tử cung

2. Đánh giá sự đối xứng, vị trí các bộ phận cơ quan ngoài

3. Cân nặng, vòng đầu, vòng ngực, chiều dài (có thể sớm ngay lọt lòng nếu toàn trạng cho phép)

• Cân nặng : cân nhanh phòng trẻ bị mất nhiệt
  • Trẻ 40 tuần thai (thai kì bình thường) : >2.5 – <4 kg là phù hợp tuổi thai
  • Trẻ có thể sụt cân sinh lý 10 % so với ban đầu trong 7-10 ngay đầu, nhưng nếu trẻ đã bắt đầu sụt cân >7% đã cần được lưu ý, tìm nguyên nhân

• Chiều dài: đo từ đỉnh đầu đến gót chân. Chiều dài trung bình đủ tháng là 45-55 cm

4. Đầu, cổ, vai: mục đích nhằm đánh giá trạng thái thần kinh trung ương, phát hiện các bất thường

   4.1 Đầu:

Hình đầu dài, có góc không cân đối do bi xô lệch (khi sinh thường hay do kéo giác hút hay fooxep), sẽ trở lại bình thường sau 24 giờ

• Phù nề da đầu, tụ máu (cephalohematoma)

• Vòng đầu: Đo tại các điểm rộng nhất của đầu (trán, chẩm, điểm trên vành tai)
  • VĐ 33-35 cm (trẻ đủ tháng)
  • VĐ 32 cm (đủ tháng) => đầu nhỏ
  • VĐ lớn >4 cm so với vòng ngực => đầu to

   4.2.Thóp trước và thóp sau:

• Dùng ngón tay trỏ để sờ và đánh giá góc của thóp trước, đo độ dài và rộng của thóp
• Thóp trước có hình dáng viên kim cương hình trám 5 cm, có thể bị thay đổi nếu đầu bị kéo dài. Nếu da đầu phù nề nhiều sẽ khó xác định kích thước thóp
  • Thóp lõm khi trẻ bị mất nước
  • Thóp phồng nếu trẻ bị XHNMN, nhiệm trùng nội sọ
  • Thóp quá rộng => não úng thủy, suy giáp hay SDD thai

  4.3.Cổ và vai

• Đánh giá tư thế, khả năng di động của cổ: hạn chế quay cổ, cứng cổ hay gặp khi bị trẹo cổ hay tăng cơ lực. Không kiểm soát cơ lực cơ hay gặp ở đẻ non hay hội chứng Down
• Dùng ngón tay sờ dọc theo hai bên của xương quai xanh, cảm nhận sự liên tục, không phát tiếng động lạ khi thăm khám.
• Tay sẽ không dang rộng, hay tự co lên ở tư thế tự nhiên được nếu xương quai xanh bị gãy, chấn thương đám rối thần kinh cánh tay (hay gặp ở trẻ sinh khó, xa vai)

5. Mặt :

   5.1. Mắt :

Phần lớn các bất thường chỉ là nhất thời , liên quan đến cuộc đẻ hay sự chưa trưởng thành của hệ thần kinh

• Tắc lệ đạo hay gặp trong 1-3 tháng đầu
• Xuất huyết trong giác mạc hay do sang chấn khi sinh, sẽ mất đi trong tuần
• đầu
• Tật lác mắt có thể hết lúc 3-4 tháng khi cơ mắt hoàn thiện phát triển
• Mi mắt có thể đỏ vần sưng sau sinh hoặc do tra thuốc
• Có thể có chấm xuất huyết trên mi mắt hay trên trán, gáy

   5.2. Tai:

Đánh giá vị trí tai bằng nối một đường với góc trong và phía ngoài khóe mắt đến chố dính của vành tai, không phải chiều cao của vành tai

• Tai bám thấp có thể kết hợp với các bất thường nội tạng khác (đặc biệt là thận, rối loạn NST hay chậm phát triển tinh thần)
• Đánh giá kích thước và độ cứng của vành tai: vành tai trẻ đủ tháng bật lại và trở lại hình dáng ban đầu ngay khi không bị gấp , với trẻ đẻ non vì sụn mềm nên vành tai ít đàn hồi hơn.
• Test đánh gia thính lưc trước khi xuất viện

   5.3. Mũi:

Nở cánh mũi có thể là dấu hiệu của SHH, trẻ mới sinh có thể gặp dầu hiệu này. Nếu nở cánh mũi có kèm theo thở nhanh, co kéo cơ hô hấp => cần thăm khám kĩ hơn

• Bất thường mũi hay chảy mũi hay gặp ở trẻ teo tịt lỗ mũi sau hay giang mai bẩm sinh (thăm dò bằng đặt sonde qua đường mũi)

   5.4. Miệng:

Khám bên ngoài và bên trong miệng, mầu sắc môi, niếu, lưỡi phải có màu hồng đỏ, sự cân đối của mặt/miệng

• Quan sát môi : sứt môi, tái /tím, mất cân đối môi khi di động
• Mang găng và sờ vòm trên miệng ở khẩu cứng và mềm. Sứt môi, hở vòm đều ảnh hưởng khả năng bú
• Đánh giá khả năng mút (phản xạ)
• Kiểm tra u nhú ở niếu/vòm miệng (bệnh di truyền Epstein Pearls)
• Kiểm tra răng (nếu có)
• Kiểm tra lưỡi : kích thước, phanh lưỡi (ngắn hãm lưỡi có thể han chế khả năng bắt núm vú)

6. Ngực:

• Quan sát di động lồng ngực, sự đồng thì của di động ngực -bụng khi hít vào (dấu hiệu tốt), co kéo cơ liên sườn, hõm ức (có thể là triệu chứng của SHH => đánh giá mức độ theo Silverrman, (tham khảo phụ lục, bảng 2)
• Quan sát vị trí cân đối, kích thước núm vú, quầng vú khoảng 6 mm ở trẻ đủ tháng 
• Bắt mạch cánh tay mỗi mặt bên cánh tay
• Nghe tiếng tim và đếm nhịp tim trong 1 phút khi trẻ ở trạng thái yên tĩnh. Nhịp tim sơ sinh dao động 120-160 lần/ph, đều rõ (khi trẻ ngủ nhịp tim có thể giảm đến 100 lần/ph; khi trẻ quấy khóc có thể tăng tới 180 lần/ph
• Đánh giá tiếng T1 và T2. Sau đó nghe khoảng tâm thu, tâm chương có tiếng thổi không. TTT thường không gặp ở trẻ sơ sinh (hay do có shunt qua PDA).Tiếng thổi tâm trương là không bình thường. Nếu trẻ tím tái, thở nhanh, ăn kém thì cần đo huyết áp cả 4 chi để loại trừ hẹp eo động mạch chủ
• Nghe tiếng thở phía trước, bên, và sau lưng của lồng ngực. Bình thường thông khí 2 phế trường phải đều rõ. Trẻ sinh mổ có thể nghe thấy rales. Nếu có kết hợp dấu hiệu co kéo cơ hô hấp , nở cánh mũ, rên …=> cần chuyển NICU theo dõi
• Đo vòng ngực: Đo tại đường nối 1 núm vú
  • VN trung bình : 30-33 cm (nhỏ hơn vòng đầu là 2-3 cm)

Dấu hiệu co kéo hõm ức, khoang liên sườn

7. Bụng:

• Quan sát sự cân đối hình dạng và di động của bụng, có thể chướng nhẹ sau ăn
• Nghe tiếng nhu động ruột : thường nghe rõ sau sinh 1-2 giờ và khi nghe được tiếng ruột thì không có chướng bụng
• Sờ bụng đánh giá độ mềm bụng, sờ bờ gan (1-2 cm dưới sườn phải), lách, thận
• Bắt mạch bẹn, so sánh hai bên ( đồng thời). Mạch yếu có thể nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ(COA)
• Cuống rốn: Bình thường cuống rốn có màu trắng xám, trong như thạch, không có mùi, có thể nhìn thấy rõ 2 động mạch và 1 tĩnh mạch. Có thể bắt mạch cuống rốn. Sau 24 giờ cuống rốn sẽ khô, héo, quắt dần, chuyển màu thâm đen
  • Cuống rốn héo úa vàng ngay sau sinh hay gặp ở trẻ già tháng hay có phân su trong ối
  • Sau kẹp và cắt rốn nếu cuống rốn có màu thâm đỏ, chảy dịch, héo vàng… có thể nghi gờ nhiếm trùng ối màng ối

8. Cơ quan sinh dục/bài tiết (đánh giá phân và nước tiểu)

   8.1 Sinh dục nữ:

     Âm vật thường sưng nề, môi lớn bao trùm môi nhỏ

• Trẻ sinh non môi nhỏ có xu thế lớn hơn
• Trẻ gái có thể tiết dịch nhày máu hồng (ảnh hưởng nội tiết của mẹ)
• Phân su được bài trong 24-48 giờ sau sinh, phân đen xanh dính (có lỗ hậu môn)

   8.2 Sinh dục nam:

     Quan sát dương vật, bìu

• Lỗ tiểu nằm trên đầu dương vật
• Bìu có nhiều nếp nhăn, tinh hoàn nằm trong bìu. Nếu trẻ sinh non thì bìu ít nếp nhăn hơn và tinh hoàn có thể chưa xuống bìu (3-4 % so với đủ tháng). Màu da của bìu có thể hồng thẫm hay thâm
• Bìu mọng ít nếp nhăn có thể do ứ nước, lỗ đái nằm thân dương vật có thể tật lỗ đái thấp, khi tiếp xúc lạnh da bìu co nhăn nhiều

   8.3 Phân và tiểu :

     Kiểm tra lỗ hậu môn (vị trí), bài lần đầu tiên trong 24 giờ, khi có phân nghĩa là có lỗ hậu môn

• Phân su là bãi phân đầu tiên có mầu xanh đen, keo dính, khó lau chùi
• Đến ngày thứ 4 sau sinh phân bắt đầu có màu trộn giữa vàng xanh, sau có nước cái lổn nhổn, có mùi chua với trẻ bú sữa mẹ. Trẻ ăn sữa công thức phân có màu vàng nhạt hơn và nặng mùi hơn
• Tinh thể urate màu hồng hay thấy có trong nước tiêu trong tuần đầu
• Trong 24 giờ đầu trẻ có ít nhất 1 lần bài tiểu và 1 lần bài phân. Trong 24 tiếp theo trẻ có ít nhất 2 lần tiểu và 2 lân bài phân. Từ sau 5 ngày trẻ có ít nhất 6 lần bài tiểu và 2-3 lần bài phân

    Tinh thể urate trong nước tiểu

9. Chi và các phản xạ sơ sinh

   9.1 Chi:

     Kiểm tra các chi bằng nhìn và sờ dọc các chi, đánh giá về màu săc da, sự cân đối, giới hạn của sự vận động chi tại ổ khớp, sự co chân và tay (tư thế co sinh lý) 

• Đếm các ngón chân và ngón tay, chú ý thiếu ngón, thừa ngón
• Lưu ý acrocyanosis (bớt xanh) bàn chân tay
• Lòng bàn chân trẻ đủ tháng có nhiều nếp nhăn (chiểm >2/3 bàn chân)
• Lưu ý nếp rãnh bàn tay, trẻ thường có 2 rãnh đi ngang qua bàn tay, nếu chỉ có 1 rãnh, cần ghi chép vào hô sơ
• Kiểm tra sự co của hai chân tay. Chi nhẽo, không thể co sát vào thân là bị giảm cơ lực, cần thăm khám kĩ hơn.
• Kiểm tra trật khớp háng, khớp gối, khớp vai

   9.2. Phản xạ sơ sinh (px):

     Đánh giá các phản xạ sơ sinh là đánh giá sự trưởng thành hệ thần kinh. Các phản xạ tự nhiên sẽ không còn thể hiện nữa khi trẻ được 4-6 tháng

• Trẻ đủ tháng có thể giữ được cổ trong thời gian ngắn (Px giữ cổ)
• Các phản xạ khác bao gồm: px nắm chặt bàn tay, px mút, px nuốt, px tìm kiếm (nguyên thủy) px bước đi, px bắt chéo chân, px babinski, px nắm bàn chân/tay

• • Khi khám tay, đưa ngón tay của mình cho bé nắm chặt (phản xạ cầm nắm)
  • Trẻ đủ tháng sẽ có px mút, nuốt tốt, nhưng đẻ non px này kém hơn (không kể bú mẹ hay bú bình)
  • Đánh giá px nguyên thủy bằng chạm nhẹ vào má, khỏe miệng bé sẽ quay đầu về phía chạm, nếu trẻ được chạm mặt gần núm vú bé sẽ tự tìm núm vú và bắt đầu mút (px tìm kiếm)
  • Giữ trẻ ở tư thế nửa nằm – ngồi 1 góc 30 độ với đầu-thân ngửa ra sau. Tay sẽ dang duỗi ra cân đối.
  • Đặt trẻ nằm trên mặt phẳng, vỗ nhẹ 2 bên, bé giật mình choàng giơ 2 tay cao cân đối (px moro)

10. Lưng, cột sống và hậu môn

• Đặt trẻ nằm úp sấp, trẻ có thể tự nhấc đầu trong vài giây, kiểm tra cột sống, đám sắc tố (picmented) có lông, có vết lõm ở cuối cột sống không nối liền với tủy sống. Dấu hiệu này thường liên quan tới tật nứt đốt sống
• Kiểm tra bớt xanh trên da lưng, mông
• Kiểm tra nếp nhăn/lỗ hậu môn, bài phân su sớm trong tử cung hay trong 24 giờ đầu chứng tỏ thông lỗ hậu môn

Tài liệu tham khảo

1. Trica Lacy Gomella with M. Douglas Cunnigham, Fabien G. Eyal, and Karrin E. Zenk. Neonatalogy. Mangagement, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs. Seventh edition copyright 2013 Lange Medical Book / McGraww-Hill.
2. Newborn Assesment–Arizona State Univercity. https//www.asu.edu> courses>nur528>Jsenecal,nbassessment
3. Heather Jeffrey. Tracey Lutz. Neonatal Early Assement Program (NEAP) Guideline No: RPAH_GL2013_019 Royal Prince Alfred Hospital Health Sydney Local Heath Districs . September 2016

Chữ viết tắt

SHH: Suy hô hấp
VN: Vòng ngực
TW: Thần kinh trung ương
COA: Hẹp eo động mạch chủ
XHNMN: Xuất huyết não màng não
PDA: Còn ống động mạch
NST: Nhiễm sắc thể
TTT: tiếng thổi tâm thu
VĐ: Vòng đầu
Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của VinmecDr. Việc sao chép, sử dụng phải được VinmecDr chấp thuận trước bằng văn bản.
Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. VinmecDr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. VinmecDr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.
Đường link liên kết VinmecDr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc VinmecDr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0