MỚI

Hẹp van hai lá: lâm sàng và hình ảnh học

Ngày xuất bản: 21/04/2023

Hẹp van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng 40,3% các  bệnh tim mắc phải. Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm 2 lá van: lá van lớn (hay lá van trước) và lá van nhỏ (hay lá van sau). Vào kỳ tâm trương diện tích mở van (DTMV) trung bình từ 4 – 6cm2. Được coi là hẹp van 2 lá khi diện tích mở van dưới hay bằng 2cm2 (1,18cm2/ m2 diện tích cơ thể (DTCT) ). Hẹp khít nặng khi DTMV < 1cm2 (0,6 cm2/m DTCT).

1. Lâm sàng hẹp van hai lá

1.1. Toàn thân: Nếu mắc bệnh trước tuổi dậy thì, bệnh nhân kém phát triển thể chất  gọi là ”lùn hai lá” (nanisme mitral). Nếu xảy ra sau tuổi dậy thì trẻ phát triển gần như bình thường.

1.2. Cơ năng  

– Có khi phát hiện tình cờ bởi khám sức khỏe hàng loạt mà bệnh nhân không  có triệu chứng cơ năng nào ngay cả khi gắng sức.

– Có khi bệnh nhân đi khám vì khó thở, ho và khạc ra máu, hồi hộp đánh trống  ngực, nuốt nghẹn do tâm nhĩ chèn ép vào thực quản nhất là khi gắng sức.

1.3. Dấu chứng thực thể: Nghe tim là chủ yếu, có thể nghe khi nằm ngửa, nằm  nghiêng trái hoặc có khi phải để bệnh nhân làm động tác gắng sức. Hẹp van hai lá  điển hình thường nghe được các dấu chứng sau theo tần suất hay gặp.

– Tiếng T1 đanh ở mỏm (do van xơ dày đập vào nhau).

– Rung tâm trương (RTTr) ở mỏm do van hẹp luồng máu bị tống mạnh xuống thất  trái va vào các cột cơ và cầu cơ ở thất trái bị viêm dày xơ cứng, vôi hóa hoặc RTTr  mất khi van hẹp khít, van và tổ chức dưới van dày, vôi hóa, dính với nhau.

– T2 mạnh ở đáy tim do sự tăng áp lực động mạch phổi do hai van ĐMC và ĐMP  đóng không cùng lúc tạo nên T2 tách đôi (van ĐMP đóng muộn hơn van ĐMC).

– Tiếng thổi tiền tâm thu ở giữa tim hay ở mỏm do luồng máu đi qua chỗ hẹp nếu còn  ứ lại ở nhĩ trái, nhĩ trái phải bóp thêm một lần nữa để đẩy nốt số máu xuống thất trái;  nhưng khi bị rung nhĩ hay nhĩ trái giãn rồi thì không còn nghe tiếng thổi tiền tâm thu  nữa.

– Tiếng clắc mở van hai lá ở mỏm hoặc trong mỏm. Tiếng này chỉ có khi van còn  mềm.

– Khi áp lực động mạch phổi tăng cao thất phải giãn nhiều làm giãn vòng van ĐMP  gây ra tiếng thổi tâm trương ở van ĐMP gọi là tiếng thổi Graham – Steel.   Cũng có những trường hợp hẹp van hai lá khi khám bệnh không nghe được  gì mà nhờ biến chứng và nhờ cận lâm sàng nhất là siêu âm gọi là hẹp van hai lá ”  câm”.

– Các triệu chứng do cục máu đông thuyên tắc đến não, thận, ĐMV, ĐMP. Trước thời kỳ dùng kháng đông và phẫu thuật tim, khoảng 25% bệnh nhân hẹp 2 lá tử vong do biến chứng thuyên tắc động mạch, cục máu đông có thể nằm sát vách nhĩ hoặc là khối lớn tròn trôi nổi tự do trong tâm nhĩ hoặc có cuống gắn vào vách nhĩ. Sự hiện diện của cục máu đông có thể làm nặng triệu chứng cơ năng, làm ngất hay đột tử.


2. Cận lâm sàng  

2.1. Điện quang: Có 2 tư thế để thăm dò trong hẹp van 2 lá:

– Tư thế thẳng:

+ Bên phải: Tâm nhĩ trái to lấn sang phía phải thường có 3 giai đoạn.  Giai đoạn 1: Nhĩ trái to tạo thành 2 cung song song với bờ trong là nhĩ trái, bờ ngoài  là nhĩ phải.

Giai đoạn 2: Nhĩ trái to lấn ra cắt cung nhĩ phải, tạo thành hai cung cắt nhau.  Giai đoạn 3: Nhĩ trái to lấn ra ngoài tạo thành 2 cung song song mà cung ngoài là nhĩ trái và cung trong là nhĩ phải (ngược với giai đoạn 1).

+ Bên trái: có 4 cung: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung dưới trái với  mỏm tim chếch lên (thất phải lớn).

Rốn phổi: Đậm, tạo nên ở 2 bên bóng tim hai khoảng mở rộng và ranh giới không rõ.  Hai phế trường mờ do ứ huyết, có thể thấy được hình Kerley B. Nếu khi có tình trạng  tăng áp lực ĐMP chủ động thì thấy vùng rốn phổi đậm và vùng rìa phổi rất sáng.

– Trên phim nghiêng có uống baryt: thực quản bị chèn ép ở 1/3 giữa. Mất khoảng  sáng trước tim hoặc sau xương ức (thất phải lớn).

2.2. Điện tâm đồ 

– Giai đoạn đầu chưa hẹp khít hoặc chưa ảnh hưởng nhiều trên các khoang tim: điện  tim còn bình thường.

– Giai đoạn sau: dày nhĩ trái với P (0,12s hoặc P hai pha, pha âm lớn hơn pha  (+) ở V1. Trục điện tim lệch phải và dày thất phải.

Ngoài ra còn có thể thấy tình trạng rối loạn nhịp như ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh  nhĩ, rung nhĩ là hay gặp hơn cả. Có thể có blốc nhánh phải không hoàn toàn.

2.3. Siêu âm tim  

Là phương tiện chẩn đoán xác định chính xác hẹp van hai lá nhất là khi hẹp  van hai lá trên lâm sàng không phát hiện được. Siêu âm còn cho phép ta đánh giá  van và tổ chức dưới van có dày không để ta có quyết định thay van hay tách van.  Trong hẹp đơn thuần

– Kiểu một bình diện: Van lá van trước và sau dính vào nhau nên di động song  song cùng chiều, các lá van dày lên. Van có dạng hình cao nguyên hay giày trượt  tuyết. Độ dốc tâm trương EF bị giảm. Nếu hẹp khít độ dốc tâm trương có thể giảm  <15 mm/s. Đường kính nhĩ trái tăng. Đường kính thất phải tăng, vách thất phải dày.  Có thể thấy được dấu tăng áp ĐMP gián tiếp.

– Siêu âm 2 chiều: Xác định được sự di động của van, do kích thước buồng  tim đồng thời đo được diện tích lỗ van.

– Siêu âm Doppler có thể phát hiện được hẹp van hai lá có kết hợp với các tổn  thương khác để có thái độ xử trí thích đáng. Đồng thời đo áp lực động mạch phổi,  theo dõi áp lực động mạch phổi trước và sau điều trị.

2.4. Tâm thanh cơ động đồ 

Kết hợp với điện tâm đồ để đánh giá mức độ hẹp của van dựa vào khoảng Q –  T1 và khoảng T2 – CM. Nếu Q – T1 càng dài và T2 – CM càng ngắn thì hẹp van hai lá  khít, hiện nay thăm dò này ít sử dụng do đã có siêu âm tim

2.5. Thông tim  

Thấy được sự chênh lệch áp tâm trương giữa nhĩ trái và thất trái, dấu hiệu  đặc trưng của hẹp hai lá. Hiện nay, siêu âm có tính chất quyết định nên ít sử dụng  phương tiện này. Người ta chỉ sử dụng khi có nghi ngờ có hở hai lá hoặc các bệnh  van động mạch chủ phối hợp (hiếm).

Tài liệu tham khảo: Bài giảng nội khoa – Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

facebook
43

Bài viết liên quan

Thuốc liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia