MỚI

Hạ Natri máu: cơ chế theo nguyên nhân

Ngày xuất bản: 14/05/2023

Hạ natri máu (Hyponatremia) gây ra do suy yếu sự bài tiết  nước tại thận trong khi nước vẫn tiếp tục được đưa vào. Nếu hạ natri máu xuất hiện  nhanh, có thể có các triệu chứng nặng gây ra do bởi phù não, như ngủ lịm, hôn mê,  và co giật. Nếu mức độ tương tự của hạ natri xuất hiện từ từ trong vài ngày, sẽ không  có triệu chứng gì. Một bệnh nhân với các triệu chứng nặng của hạ natri máu cần phải  có liệu pháp khẩn cấp, trong khi những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không  triệu chứng thì nên được điều trị dần dần.  

1. Các nguyên nhân hạ Na máu  

 Trong đa số các nguyên nhân của hạ natri máu, máu giảm thẩm thấu ngoại  trừ hai tình huống trong đó dịch ngoại bào không giảm thẩm thấu cũng không nhược  trương được thảo luận đầu tiên:

  • Giả hạ natri máu
  • Hạ natri máu kèm ưu trương

1.1 Giả hạ natri máu 

Giả hạ Na máu là một tình huống rất hiếm mà trong đó nồng độ Na huyết thanh  thấp nhưng nồng độ thẩm thấu dịch ngoại bào thấp và trương lực bình thường. Nồng  độ thấp của Na là giả do sự tích tụ của các yếu tố cấu thành khác của huyết tương  (các triglyceride hoặc protein) trong huyết tương. Giả hạ Na máu xảy ra trong 3  tình huống:

  • Tăng triglyceride máu nặng (nồng độ triglyceride tới hàng ngàn mg/dl)  • Tăng protein máu nặng, có thể xảy ra trong đa u tủy (nồng độ protein huyết  tương > 10 mg/dl)
  • Kiểm tra bảng (tình huống hay gặp nhất, và là nguyên nhân chính được thảo  luận)

Nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo được bình thường, nhưng nồng độ thẩm thấu  tính toán thấp vì natri huyết thanh thấp giả. Vì thế, khoảng trống osmol tăng. Bệnh  nhân không có triệu chứng hạ natri máu vì trương lực bình thường. Không cần điều  trị cho nồng độ thấp natri huyết thanh. Giả hạ Na Máu không xảy ra khi điện cực natri được dùng để đo nồng độ Na trong một mẫu nghiệm không hòa loãng. Kĩ  thuật điện cực Na hiện nay được dùng rộng rãi trên lâm sàng, cho nên hiện nay giả  hạ natri đặc biệt hiếm.

1.2 Giả hạ natri máu (vô cùng hiếm)  

 Tăng triglyceride máu đáng kể

Tăng protein máu

1.3 Hạ natri máu kèm ưu trương  

 Hạ natri máu kèm ưu trương là một tình huống đặc biệt khác của hạ natri máu, hay  gặp nhất là do tăng đường máu nặng ở những bệnh nhân đái đường không kiểm  soát. Natri thấp vì sự chuyển dịch qua tế bào của nước, nhưng cả trương lực và nồng  độ thẩm thấu huyết thanh đo được đều rất cao. Do glucose là một chất thẩm thấu  hữu hiệu, nồng độ glucose cao gây dịch chuyển nước từ khoang nội bào ra khoang  ngoại bào, qua đó làm giảm nồng độ natri ngoại bào. Hệ quả là nồng độ natri giảm,  ngay cả khi trương lực của ECFV tăng. Nồng độ natri giảm khoảng 1.6 mEq/L cho mỗi  100 mg/dl glucose. Để chẩn đoán hạ natri máu kèm với ưu trương, nồng độ thẩm  thấu đo được phải tăng rõ ràng bởi tăng đường huyết.

Sử dụng mannitol ưu trương có thể gây hạ Na máu với tăng trương lực. Nó không  phổ biến bằng tăng đường máu, nhưng cơ chế thì giống nhau: Mannitol gây dịch  chuyển nước từ khoang tế bào sau đó gây giảm nồng độ natri. Nồng độ thẩm thấu đo  được và trương lực tăng mặc dù nồng độ natri huyết thanh đo được và nồng độ  thẩm thấu tính toán là thấp.

1.4 Hạ natri máu kèm nhược trương (hạ natri máu “thật sự”)  

 Hạ natri máu kèm nhược trương là nguyên nhân phổ biến nhất của hạ natri máu và  gây ra do suy giảm sự bài tiết nước của thận trong khi nước vẫn tiếp tục được đưa  vào. Hạ natri máu kèm nhược trương đòi hỏi hai điều:

  • suy giảm sự bài tiết nước của thận
  • nước vẫn tiếp tục được đưa vào

Bình thường, thận bài tiết nước thừa bằng cách sản xuất một thể tích lớn nước tiểu  hòa loãng. Tìm nguyên nhân tại sao thận không thể bài tiết nước thừa một cách hợp  lý là chìa khóa cho chẩn đoán nguyên nhân hạ Na máu. Suy giảm sự bài tiết nước  của thận có thể do:

  • Suy giảm GFR (suy thận)
  • Thiếu hụt ECFV (thường do nôn và vẫn tiếp tục dùng nước)
  • Các tình trạng phù: suy tim xung huyết, xơ gan, và hội chứng thận hư  • Các lợi tiểu thiazide
  • Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH) do các nguyên nhân khác nhau  (hình 3-2)

Một trong hai bất thường nội tiết: giảm hoạt giáp hoặc thiểu năng thượng  thận

  • Giảm đáng kể dịch đưa vào kết hợp với sử dụng nhiều nước (“chế độ ăn trà và  bánh mì” và uống nhiều beer)

Bất kì tình huống nào trong này làm suy yếu bài tiết nước có thể gây hạ natri máu ở  bệnh nhân có nồng độ natri huyết thanh bình thường nếu như nước tự do được  cung cấp đầy đủ. Vì thế, một bệnh nhân có một trong những tình trạng kể trên có  nguy cơ hạ natri máu nếu cung cấp dịch tĩnh mạch nhược trương hoặc một tải lượng  nước đột ngột.

Suy giảm mức lọc cầu thận (suy thận)  

 Để thận bài tiết nước thừa bằng cách tạo ra lượng lớn nước tiểu pha loãng, cần phải  có mức lọc cầu thận đầy đủ. Dễ thấy là nếu một người không thể lọc nước, thì nó  không thể được bài tiết! Nói chung, cần giảm đáng kể sự lọc cầu thận khoảng 20%  bình thường mới gây ra vấn đề nghiêm trọng với kiểm soát nước. Nếu đưa vào một  lượng lớn nước, thì sự suy yếu thận ít hơn đủ để gây hạ natri máu.

Thiếu hụt ECFV  

 Mặc dù thiếu hụt ECFV có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân, nguyên nhân phổ  biến nhất là mất qua dạ dày do nôn với sử dụng nước đi kèm (nước có thể được hấp  thu rất nhanh ngay cả khi nôn). Thiếu hụt nặng ECFV cũng gây tiết ADH, góp thêm  vào sự xuất hiện của hạ natri máu. Trong thiếu hụt ECFV, ống lượn gần giữ cả natri và  nước một cách hợp lý. Nồng độ natri nước tiểu thường thấp (<10 mEq/L) trong thiếu  hụt ECFV, do sự giữ natri hợp lý tại thận. Thể tích nước tiểu có thể cũng thấp  (<500ml/24 giờ).

Tình trạng phù  

 Hạ Na máu có thể xảy ra trong suy tim xung huyết mất bù, xơ gan, và hội chứng  thận hư. Như tất cả các nguyên nhân khác của hạ natri máu kèm nhược trương, suy  yếu chức năng bài tiết nước của thận xảy ra cùng với việc tiếp tục dùng nước là  nguyên nhân của hạ natri máu. Phù gây ra do khiếm khuyết bài tiết natri. Những  bệnh nhân hạ natri máu với phù có sự giữ bất thường tại thận của của natri (gây quá  tải ECFV và phù) và nước (gây hạ natri máu). Nồng độ natri nước tiểu thường thấp  (<10 mEq/L) trong tình trạng phù vì thận giữ natri bất thường.  

Lợi tiểu thiazide  

Các lợi tiểu thiazide làm suy yếu khả năng bài tiết nước của thận do ức chế khả năng  sản xuất nước tiểu pha loãng của thận (chương 1). Lợi tiểu thiazide là nguyên nhân  quan trọng của hạ natri máu, đặc biệt ở những phụ nữ lớn tuổi. Hạ natri máu như  thế có thể nặng nếu như chất hòa tan đưa vào thấp hoặc nước đưa vào nhiều. Lợi  tiểu thiazide bị chống chỉ định với tất cả những bệnh nhân hạ natri máu, bao gồm  những người có xuất hiện thêm tình trạng phù. 

SIADH  

 Điều gì sẽ xảy ra nếu sự tiết ADH vẫn tiếp diễn mặc dù giảm nồng độ natri huyết  thanh và tiếp tục sử dụng nước? Nước sẽ tiếp tục được giữ lại, và nồng độ natri  huyết thanh sẽ tiếp tục giảm. Đây là cơ sở của hội chứng tiết ADH không phù hợp  (SIADH), bắt nguồn theo nhiều cách khác nhau (hình 3-2):

  • Tăng bất thường sự tiết ADH của tuyến yên
  • U tiết ADH lạc chỗ
  • Hiệu quả giống ADH ở ống góp gây ra do các chất ngoại sinh như thuốc  • Tăng hiệu quả lên ống thận của ADH bởi thuốc

Bất kì cơ chế nào trong này có thể gây ra vấn đề giống nhau: hạ Na máu. Bất kỳ vấn  đề nghiêm trọng nào của hệ thần kinh TW (khối u, nhiễm khuẩn, và chấn thương) và  nhiều vấn đề của phổi (đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ và lao phổi) có thể gây  ra SIADH. Tình trạng hậu phẫu thường kết hợp với tăng tiết ADH. Một số những  thuốc thường sử dụng hiện nay có thể gây ra hội chứng này, bởi tăng tiết ADH, tăng  hiệu lực ADH ở thận, hoặc là tăng hiệu quả của ADH nội sinh.

Hình 3-2: Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH)

2. Các bệnh lý hệ thần kinh TW, cơ quan khác gây hạ Na máu  

2.1 Thần kinh

 Áp-xe não

U não

Viêm màng não

Xuất huyết dưới màng nhện

Tụ máu dưới màng cứng

Đột quỵ

Chấn thương

2.2 Các bệnh lý phổi  

 Viêm phổi vi khuẩn

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Lao phổi

2.3 Sự tạo u  

 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi

Ung thư biểu mô tụy

Ung thư biểu mô tá tràng

Nôn  

Hậu phẫu  

Thuốc  

Amitriptyline

Carbamazepine

Chlorpropamide

Clofibrate

Cyclophosphamide

Haloperidol

Narcotics

Nicotine

Các thuốc kháng viêm không steroid

Các chất ức chế Serotonin

Thiothixene

Thioridazine

Vincristine

2.4 Giảm hoạt giáp và thiểu năng thượng thận  

 Cả hai tình trạng này đều quan trọng để xem xét trong những trường hợp hạ Na máu không được chẩn đoán, bởi vì chúng là những nguyên nhân có thể hồi phục của  hạ Na máu. Cơ chế hạ Na máu trong những trường hợp này khá phức tạp.

Tài liệu tham khảo:  “ACID-BASE, FLUIDS, AND ELECTROLYTES MADE RIDICULOUSLY SIMPLE” ,   Richard A. Preston, M.D. M.B.A.  

facebook
41

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia