Đại cương về gãy xương chậu

Tên Tác Giả: PGS. TS. Đào Xuân Thành, BSCKII. Vũ Trường Thịnh

1. Đại Cương về gãy xương chậu 

1.1. Dịch tễ

Với độ tuổi dưới 35, tỷ lệ nam gặp nhiểu hơn nữ. Nhưng với độ tuổi trên 35, tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam. 

1.2. Giải phẫu ứng dụng

1.2.1. Đặc điểm về hình thể của khung xương chậu 

Hình 1.1. Giải phẫu khung chậu 

(Atlas giải phẫu người, Frank H.Netter, 2013 edition)

Các xương cấu tạo khung chậu là những xương xốp lớn, gây chảy nhiều máu nên khi gãy là một trong những  nguyên nhân chính dẫn đến sốc chấn thương. Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, lượng máu mất khi gãy xương chậu trung bình 1-3 lít. Để cầm máu tạm thời, hạn chế lượng máu mất cần phải ép các mặt gãy xương với nhau sớm.

Tuy nhiên, là xương xốp nên thời gian liền xương nhanh hơn, cũng vì thế nếu muốn nắn chỉnh được các di lệch thì phải nắn chỉnh càng sớm càng tốt. Theo Mear (1986), Nguyễn Vĩnh Thống (2001, 2009) và Qureshi (2005), thời điểm nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương. Sau một tuần, tại ổ gãy đã bắt đầu hình thành can xương nên nắn chỉnh bắt đầu khó hơn, sau từ 3 đến 6 tuần thì nắn chỉnh là cực kỳ khó.

1.2.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu 

Theo một số tác giả như Busick (2004), Mear (1988) và Tile (1984, 2003), hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc biệt quan trọng, liên kết các xương với nhau, tạo nên độ vững cho khung chậu. Hệ thống này bao gồm các dây chằng phía sau và phía trước.

Hình 1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu 

(Atlas giải phẫu người, Frank H.netter, 2013 Edition)

Hệ thống dây chằng phía sau bao gồm:

• Các dây chằng khớp cùng chậu gổm 3 dắỵ chằng lớn và chắc chắn nhất cơ thể: dây chằng liên xương cùng chậu, dây chằng cùng chậu sau và dây chằng cùng chậu trước.
• Các dây chằng ngoài khớp gồm 3 dâỵ mỗi bên khung chậu: dây chằng cùng ụ ngồi, dây chằng cùng gai hông và dây chằng thắt lưng – chậu. 
• Hệ thống dây chằng phía trước: dây chằng liên mu là các sợi nối hai xương mu với nhau. 

Vai trò của hệ thống dây chằng chính là:

• Dây chằng là thành phẩn chủ yếu giữ các xương của khung chậu gắn kết lại với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu.
• Khi khung chậu bị gãỵ, do các dây chằng bị tổn thương một phẩn hoặc hoàn toàn chính là nguyên nhân làm cho các mảnh gãỵ bị di lệch khung chậu trở nên mất vững. Hình ảnh khung chậu gãy có di lệch đồng thời cho thấy hệ thống dây chằng đã bị tổn thương.

1.2.3. Chức năng khung chậu

Khung chậu có các chức năng quan trọng như: 

• Chuyển tiếp trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi dưới khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi.
• Khung chậu là điểm bám cho các cơ vận động chi dưới.
• Tạo thành chậu hông, chứa các ơ quan trong ổ bụng là đoạn cuối ống tiêu hóa và các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục…

Hệ tiết niệu sinh dục 

Đường tiêu hóa dưới

Nicodemo A và Tile M lưu ý, đoạn cuối ống tiêu hoá gổm trực tràng và hậu môn nằm trong chậu hông, phía trước xương cùng và xương cụt, đây là cơ quan dễ bị tổn thương khi khung chậu gãy có di lệch. Giống như âm đạo của nữ giới, trực tràng rất dễ bị tổn thương, do ô nhiễm phân nên nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Chính vì thế, khi khám gãy khung chậu không được bỏ qua thủ thuật thăm khám trực tràng.

Mạch máu vùng chậu hông

• Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng.
• Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.
• Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông. Theo Papadopoulos I, các nhánh của động mạch chậu trong (đặc biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu hông nằm ngay sát xương, dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch.

Thần kinh vùng chậu hông

1.3. Cơ chế tổn thương khung chậu

Chấn thương gãỵ khung chậu ở người trẻ hẩu hết do các cơ chế chấn thương năng lượng cao. Với người già thường do các cơ chế chấn thương như tai nạn sinh hoạt (ngã đập mông xuống nển cứng).

Ngoài ra còn chia ra cơ chế chấn thương trực tiếp và gián tiếp:

• Trực tiếp: Ngã ngồi gây gãy ụ ngồi, gãy cánh chậu (như gãy Duverney), gãy xương chậu khi bị ép lại: Xe đè qua hoặc bị ép giữa hai ô tô.
• Gián tiếp: Ngã ở độ cao lớn, do sập hẩm, vùi lấp, tai nạn giao thông. Do cơ co kéo quá mức, hay gặp ở người chơi thể thao (gãy gai chậu trước trên do cơ tứ đẩu đùi và cơ may kéo, gãy gai chậu trước dưới do cơ thẳng đùi kéo, gãy cánh chậu do cơ mỏng nhỡ kéo).

Theo Pennal, phân loại theo lực tác động gây gãy khung chậu, gổm có 3 loại chính:

• Lực ép trước-sau: (APC: Antero-Posterior Compression) Lực chấn thương tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc vào gai chậu trước trên hay cánh chậu, làm xoay ngoài một bên nửa khung chậu hoặc cả hai bên. Các lực này làm khớp mu toác rộng hoặc khung chậu trước bị gãy ở một bên hoặc cả hai bên và làm cho nửa khung chậu xoay ngoài (kiểu mở quyển sách)…
• Lực ép bên: (LC: Lateral Compression) Lực tác động trực tiếp vào mào chậu và xương cánh chậu theo kiểu đóng quyển sách. Thường gặp là gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp của xương cùng hoặc trật khớp cùng chậu. Ngoài ra, do lực chấn thương tác động qua mấu chuyển lớn xương đùi nên có thể vỡ ổ cối…
• Lực xé dọc: (VS: Vertical Shear) Lực tác động theo chiểu dọc vào một bên hoặc cả hai bên khớp cùng chậu. Cơ chế thường do bệnh nhân ngã cao chỉ chạm đất bằng một chân, hoặc cả hai chân. Lực chấn thương truyền từ chi dưới dọc lên khớp cùng chậu, gây ra đứt toàn bộ dây chằng, bao khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu hay gãy cánh xương cùng, nửa khung chậu di lệch lên trên và khung chậu mất vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiểu dọc.

Hình 1.3. Các cơ chế chấn thương gãy khung chậu 

A: Lực ép bên (LC), B: Lực ép trước-sau (APC), C: Lực xé dọc (VS)

(Fractures of the pelvic and acetabulum, 2015)

Trong nhiều trường hợp gãy khung chậu có sự kết hợp của lực tác động từ nhiều hướng gây ra di lệch theo các hướng khác nhau nhưng thường gặp là sự kết hợp giữa di lệch ra sau của khung chậu với di lệch xoay. Các yếu tố khác như: cường độ lực chấn thương, mức độ loãng xương cũng ảnh hưởng không nhỏ đến mức độ nặng của bệnh nhân gãy khung chậu.

1.4. Giải phẫu gãy khung chậu 

Gãy khung chậu có thể chỉ đơn thuần gãy xương hoặc phối hợp với các tổn thương khác vùng chậu như hệ tiết niệu, hệ tiêu hoá, thần kinh và mạch máu, và kể cả các tổn thương da rộng. Các gãy khung chậu có tổn thương phối hợp vùng chậu thường là các loại gãy xương mất vững.

Các gãy khung chậu có tổn thương phối hợp thường có biến chứng huyết động, gây tụt huyết áp có tỷ lệ tử vong cao do sốc mất máu, hoặc biến chứng của truyền máu khối lượng lớn. 

1.4.1. Tổn thương xương chậu 

Gãy xương chậu bao gồm gãy xương cánh chậu và gãy khung chậu:

• Gãy xương cánh chậu: thường gặp các dạng như gãy gai chậu trước trên và trước dưới, gãy cánh chậu (gãy dọc và gãy ngang), gãy ngang xương cùng, gãy ụ ngồi, gãy ngành chậu mu, gãy ngành ngổi mu, gãy ổ cối, gãy rìa ổ cối 
• Gãy khung chậu hay còn gọi là gãy vòng đai chậu: Bao gồm các thể gãy một cung trước (gãy cả ngành ngồi mu và chậu mu), ở một bên hoặc cả 2 bên, trật khớp mu. Ở khung sau thường là gãy cánh xương cùng dọc theo lỗ Nên hợp hoặc là trật khớp cùng chậu. Có nhiểu trường hợp tổn thương ở cả cung trước và cung sau.
• Gãy xương chậu kiểu Malgaigne: Gãy ngành chậu mu và ngồi mu của cung trước và gãy dọc cánh chậu ở cung sau cùng bên.
• Gãy Voilermier là gãy ngành ngổi mu, chậu mu ở cung trước và trật khớp cùng chậu hoặc gãy cánh xương cùng ở cung sau làm cho nửa khung chậu bên tổn thương bị kéo lên trên.

1.4.2. Tổn thương các cơ quan trong cơ chậu 

Tổn thương cơ quan tiết niệu, sinh dục: chiếm tỷ lệ cao nhất của tổn thương các cơ quan trong chậu hông khi gãy xương chậu. Theo nghiên cứu của Paveỉka (2010): trong tổng số 302 bệnh nhân gãy khung chậu, chấn thương tiết niệu – sinh dục chiếm 16% bao gổm niệu đạo 7,5%, bàng quang 6%, âm đạo 1% và các tổn thương khác là 1,5%.

Tổn thương trực tràng: nằm trong chậu hông có thể bị tổn thương khi gãy khung chậu, nhất là trường hợp gãy có di lệch lớn. Gãy hở khung chậu vào trực tràng gây nhiễm khuẩn nặng và là nguyên nhân tử vong thứ hai trong gãy khung chậu, sau sốc chấn thương. Demetriades nghiên cứu với 1545 bệnh nhân gãy khung chậu thấy sổ bệnh nhân có chấn thương bụng là 255 (16,5%), trong đó chấn thương gan 6,1%, tiết niệu 5,8% và chấn thương tá tràng là 0,1%.

Tổn thương thẩn kinh: ít gặp, chủ yếu là tổn thương ở rễ của đám rối thẩn kinh cùng, đám rối trước xương cụt và nặng nhất là thần kinh hông to.

1.4.3. Tổn thương kết hợp ở các cơ quan khác

Bệnh nhân gãy khung chậu thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương, ngoài tổn thương khung chậu, tổn thương cơ quan trong chậu hông còn gặp rất nhiều tổn thương các cơ quan quan trọng khác của cơ thể như sọ não, bụng, lồng ngực, các xương lớn khác… trong bệnh cảnh đa chấn thương, làm cho tình trạng bệnh nhân nặng hơn và việc cấp cứu điểu trị cũng phức tạp hơn. Tỷ lệ tổn thương kết hợp theo Balogh (2007) là 45%, theo Tosoudinis (2010), hơn 80% có tổn thương kết hợp.

1.4.4.  Chảy máu trong gãy xương chậu 

Xương chậu là xương xốp nên khi gãy sẽ chảy máu nhiều, nhất là khi gãy xương ở nhiều vị trí, ổ gãy có di lệch lớn và các trường hợp có tổn thương mạch máu trong chậu hông. Theo Tile (1996), nguồn gốc chảy máu trong gãy khung chậu từ ba vị trí:

• Từ ổ gãy xương.
• Tổn thương đám rối tĩnh mạch nhỏ xung quanh ổ gãỵ, xương và sau phúc mạc bị tổn thương.
• Từ mạch máu lớn bị tổn thương: Chủ yếu là các nhánh của động mạch chậu trong. Khoảng 80% lượng máu mất trong gãy khung chậu là do chảy máu từ bề mặt ổ gãy xương và các đám rối tĩnh mạch nhỏ, chỉ 20% lượng máu này là từ các động mạch lớn.

1.4.5. Ảnh hưởng đến độ vững của khung chậu 

Trong gãy khung chậu, cùng với đánh giá về tổn thương giải phẫu, tổn thương kết hợp thì phải chú ý tới độ vững của khung chậu. Điều này giúp thầy thuốc tiên lượng mức độ nặng của thương tổn và đưa ra chiến thuật điều trị thích hợp. Gãy khung chậu được chia thành hai nhóm: Gãy khung chậu vững và không vững. Gãy không vững phải có tổn thương mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất 2 hai vị trí ở cung trước và cung sau,…

1.4.6. Các loại gãy hở khung chậu 

• Gãy hở độ 1: Khung chậu còn vững, tỷ lệ tử vong thấp.
• Gãy hở độ 2: Khung chậu mất vững nhưng không thông với trực tràng, tỷ lệ tử vong khoảng 33%.
• Gãy hở độ 3: Khung chậu mất vững, ổ gãy thông với trực tràng, tỷ lệ tử vong 50%. Khi có thông với trực tràng cẩn thiết phải tiến hành làm hậu môn nhân tạo sớm để góp phần giảm tỷ lệ tử vong

2. Kết luận

Tài liệu tham khảo 

1. Frank H.Netter (2013), Atlas giải phẫu người, 5th Edition, Nhà xuất bản ỵ học, Hà Nội.
2. Mavil Tile et al (2015), Fractures of the Pelvit and Acetabulum, 4th Edition, AO Publishing, Davos.
3. Thomas P. Rüedi, Richard E. Buckley (2007), AO Principles of Fracture Management, Thieme, Stuttgart.
4. Susan Standring (2008), Gray’s Anatomy, 40th Edition, Churchill Livingstone, ELSEVIER, London.
5. Charles Court-Brown MD et al (2014), Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
6. S. Terry Canale MD , James H. Beaty MD (2007), Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Édition, Mosby, ELSEVIER, Philadelphia.
7. Thomas p. Ruedi. (2000). Pelvic ring injuries: assesstment and concepts of surgical management. AO principles of Fractures Management. Thiem, New York, p 395 – 415.
8. Nguyễn Ngọc Toàn (2005), Đánh giá kết quả điểu trị gãỵ khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, tr 12 – 24.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản

0