Cập nhật phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối mới 

1. Yếu tố nguy cơ thoái hóa khớp gối. 

Thoái hóa khớp gối có đặc trưng về bệnh học của tổn thương tất các thành phần của khớp như: thoái hóa sụn khớp, tái cấu trúc xương dưới sụn, tạo gai xương, viêm bao hoạt dịch, ảnh hưởng các cơ quanh khớp, thoái hóa dây chằng, phì đại bao khớp. Các tổn thương này dẫn tới sưng, đau, cứng khớp và mất chức năng bình thường của khớp. 

Thoái hóa khớp gối có thể ảnh hưởng đến 33.6% người cao tuổi trên 65 tuổi. Khoảng 80% bệnh nhân thoái hóa khớp gối sẽ có một số giới hạn vận động và 25% bệnh nhân không thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt thường ngày. Khoảng 11% bệnh nhân thoái hóa khớp gối cần sự hỗ trợ trong chăm sóc cá nhân hằng ngày. Thoái hóa khớp gối liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ người thầy thuốc cần khai thác như: 

• Giới nữ. 

• Các bệnh lý khớp viêm (nhiễm trùng, gout, viêm khớp dạng thấp).
• Không có tiền sử loãng xương. 
• Béo phì (yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được). 
• Nghề nghiệp cần chịu lực khớp gối nhiều thường xuyên. 
• Tuổi cao. 
• Các tổn thương khớp gối trước đó (các tổn thương khớp cơ học).

2. Vấn đề chẩn đoán trong các phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối. 

Triệu chứng người bệnh thoái hóa khớp gối thường than phiền là đau khớp. Đau khớp kiểu cơ học với tính chất tăng khi cử động và giảm khi nghỉ. Người bệnh có thể than phiền về tình trạng cứng khớp, thường cải thiện sau 30 phút hoạt động (phá gỉ khớp). Ngoài ra người bệnh cũng có thể có biểu hiện lục khục khớp khi cử động, sưng khớp, đi khập khiễng do đau khớp. Bệnh nhân cao tuổi có thể có triệu chứng mất vững khớp như chân vòng kiềng, chụm gối. Trong đó biến dạng kiểu chụm gối thường gặp hơn do phần giữa khớp dễ bị ảnh hưởng hơn.

Người bệnh thoái hóa khớp gối cũng cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có đau khớp mạn khác. Một số bệnh lý của mô mềm khớp như viêm túi thanh dịch, hội chứng dải chậu chày, mất vững dây chằng giữa và bên, bệnh lý sụn chêm. Một số bệnh lý viêm khớp khác cũng có thể giống với thoái hóa khớp như: viêm khớp gout và giả gout, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn. Mặt khác, đau khớp có thể không do tổn thương tại khớp mà do đau quy chiếu như trong bệnh lý thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh. Ngoài ra thoái hóa khớp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như hoại tử chỏm xương đùi vô mạch, hội chứng đau bánh chè – đùi, khối u. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp dựa trên sự hiện diện của đau khớp kèm ít nhất 3/6 đặc điểm lâm sàng. Bao gồm: tuổi trên 50, sưng khớp, đau khớp khi sờ chạm, lục khục khi cử động, sờ không ấm, cứng khớp dưới 30 phút (tiêu chuẩn của AAFP). Người bệnh cũng có thể làm thêm các xét nghiệm hoặc hình ảnh học để hỗ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, xét nghiệm không cần thiết cho tất cả bệnh nhân. Đa số trường hợp người bệnh chỉ cần được hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và chụp X quang để chẩn đoán xác định.

Tương tự ACR, AAFP đưa ra một số tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm cận lâm sàng như: 

• Tốc độ máu lắng < 40mm/h. 

• Yếu tố dạng thấp <1/40.
• Dịch khớp: trong, thanh tơ, bạch cầu dưới 2000/microL. 
• X quang: hiện diện gai xương. 

Đau khớp + 5 tiêu chuẩn lâm sàng/cận lâm sàng cho độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 75%. Đau khớp + 5 tiêu chuẩn lâm sàng/cận lâm sàng cho độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 86%. 

3. Khuyến cáo về sử dụng một số thuốc điều trị thoái hóa khớp gối. 

Theo bản cập nhật của khuyến cáo ACR 2019. Người bệnh thoái hóa khớp gối có thể được chỉ định các thuốc sau: acetaminophen, NSAID đường uống, NSAID thoa ngoài da, Steroid tiêm nội khớp, Tramadol, Duloxetine, capsaicin thoa. Trong đó, có 3 thuốc được ACR khuyến cáo mạnh gồm NSAID uống, NSAID thoa và steroid tiêm nội khớp. Các thuốc còn lại được khuyến cáo có điều kiện tùy thuộc mức độ viêm, thoái hóa và đáp ứng lâm sàng của bệnh. Trong đó NSAID vẫn là thuốc điều trị đầu tay cho thoái hóa khớp. 

Hướng dẫn của AAOS 2022 về thoái hóa khớp gối cũng đề cập đến sử dụng các nhóm thuốc chính tương tự như trên trên. NSAID bôi để cải thiện đau và chức năng. Tương tự, acetaminophen cũng có tác dụng cải thiện đau và chức năng. Các thuốc giảm đau gây nghiện như tramadol có thể được sử dụng thời gian ngắn, mặc dù nó có nhiều tác dụng không mong muốn. Hyaluronic acid tiêm nội khớp: không khuyến cáo sử dụng thường quy. Steroid nội khớp có tác dụng giảm đau ngắn. Huyết tương giàu tiểu cầu cũng có hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng ở bệnh nhân thoái hóa có triệu chứng.  

4. Các thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối của NICE. 

4.1. Các thuốc uống và thoa ngoài da. 

Điều trị thuốc giảm đau trong thoái hóa khớp gối giúp cải thiện triệu chứng, là nền tảng trong quản lý bệnh. Khi sử dụng thuốc cần phối hợp đồng thời với các biện pháp không dùng thuốc. Cần sử dụng thuốc trong thời gian ngắn nhất với liều thấp nhất có hiệu quả. Trong thoái hóa khớp gối có thể sử dụng NSAID dạng thoa để bôi ngoài da. Khi thuốc bôi không hiệu quả cần sử dụng đến thuốc đường uống. Khi chỉ định cần đánh giá độc tính trên tiêu hóa, gan, thận và tim mạch của NSAID. Cũng như các yếu tố nguy cơ có trên người bệnh như tuổi cao, có thai, các thuốc đang dùng hiện tại và tiền sử bệnh nền. Có thể sử dụng kèm thuốc bảo vệ dạ dày (ức chế bơm proton) khi dùng NSAID. 

Các opioid yếu không nên sử dụng thường quy. Chỉ dùng khi để giảm đau trong thời gian ngắn khi các thuốc khác chống chỉ định, không dụng nạp hoặc không hiệu quả. NICE không khuyến cáo sử dụng opioid mạnh trong thoái hóa khớp. Các thuốc khác như paracetamol và glucosamine cũng không được khuyến cáo. 

4.2. Các thuốc tiêm nội khớp. 

NICE cũng như ACR 2019 không khuyến cáo sử dụng hyaluronan tiêm nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối. Cân nhắc sử dụng corticosteroid tiêm nội khớp khi các điều trị khác không hiệu quả hoặc không thích hợp. Có thể sử dụng depomedrol, diprospan tiêm mỗi mũi cách nhau 6 – 8 tuần không quá 3 đợt/năm. 

Tài liệu tham khảo: 

2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

Treatment of Knee Osteoarthritis, Am Fam Physician. 2011;83(11):1287-1292

Osteoarthritis, Medscape. 

NICE Guideline on Osteoarthritis: assessment and management 

0